Zuckerkandl結(jié)節(jié)在甲狀腺手術(shù)中的解剖意義

張　迪，陸宏偉，吉　鴻，尚　皓，張亞飛，王　煒，孫學(xué)軍，張　立

(西安交通大學(xué)：1. 第二附屬醫(yī)院普通外科，陜西西安　710004；2. 第一附屬醫(yī)院普通外科，陜西西安　710061)

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◇經(jīng)驗(yàn)交流◇

Zuckerkandl結(jié)節(jié)在甲狀腺手術(shù)中的解剖意義

張迪1，陸宏偉1，吉鴻1，尚皓1，張亞飛1，王煒2，孫學(xué)軍2，張立1

(西安交通大學(xué)：1. 第二附屬醫(yī)院普通外科，陜西西安710004；2. 第一附屬醫(yī)院普通外科，陜西西安710061)

目的探討Zuckerkandl結(jié)節(jié)(Zuckerkandl’stubercle,ZT)的解剖意義。方法對102例甲狀腺腺葉手術(shù)切除患者(共145側(cè)甲狀腺)進(jìn)行回顧性分析，觀察ZT的有無、大小及其與喉返神經(jīng)、上甲狀旁腺的關(guān)系，所有患者均按照PELIZZO分度標(biāo)準(zhǔn)對ZT進(jìn)行分級，按YUN等報(bào)道的方法對RLN與ZT的位置關(guān)系進(jìn)行分類。結(jié)果ZT發(fā)生率為85.5%(與既往研究報(bào)道一致)，0級以上數(shù)量與0級對比有明顯差異；ZT的出現(xiàn)與術(shù)后聲音嘶啞、SP是否顯露具有相關(guān)性；ZT級別越高，A型數(shù)量越多；ZT級別越低，D型數(shù)量越多。結(jié)論ZT可以作為喉返神經(jīng)和上甲狀旁腺的定位與解剖標(biāo)志，以避免術(shù)中損傷喉返神經(jīng)和上甲狀旁腺。

Zuckerkandl結(jié)節(jié)；喉返神經(jīng)；上甲狀旁腺；解剖標(biāo)志

1902年，ZUCKERKANDL將甲狀腺后側(cè)緣最突出的部分命名為Zuckerkandl’s結(jié)節(jié)(Zuckerkandl’stubercle,ZT)[1]。一般認(rèn)為在環(huán)狀軟骨水平甲狀腺側(cè)緣后方組織增厚形成的結(jié)節(jié)即為ZT。相關(guān)文獻(xiàn)指出，外科醫(yī)生將ZT作為一個(gè)解剖標(biāo)志的興趣均不是很大，在甲狀腺手術(shù)中傳統(tǒng)認(rèn)為將喉返神經(jīng)(recurrentlaryngealnerve,RLN)顯露并保護(hù)是一個(gè)先決條件。雖然已有報(bào)道ZT和RLN及上甲狀旁腺(superiorparathyroid,SP)之間的關(guān)聯(lián)，但都沒有指出詳細(xì)的解剖關(guān)系。

RLN及SP損傷是甲狀腺手術(shù)術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如何避免其損傷成為甲狀腺手術(shù)過程中的一項(xiàng)重要技能。臨床上存在幾處識別顯露RLN的特殊解剖標(biāo)志，如甲狀腺下動脈、甲狀軟骨下角、環(huán)甲關(guān)節(jié)、氣管食管溝或者甲狀腺懸韌帶等。本研究將借助ZT在甲狀腺手術(shù)中定位RLN及SP的方法匯報(bào)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組資料取自2014年1月至2014年12月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，由同一術(shù)者帶領(lǐng)其治療團(tuán)隊(duì)完成的甲狀腺手術(shù)(圖1)。共實(shí)施114例，共145側(cè)甲狀腺腺葉切除手術(shù)(甲狀腺乳頭狀癌42例，甲狀腺髓樣癌1例，甲狀腺腺瘤21例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫47例)，其中女102例，男43例，年齡21～75歲。惡性患者均行雙側(cè)腺葉全切，排除ZT相應(yīng)位置的腫瘤或者腫瘤較大占據(jù)整個(gè)腺葉的患者。本試驗(yàn)經(jīng)西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，嚴(yán)格遵照《赫爾辛斯基宣言》醫(yī)學(xué)倫理道德準(zhǔn)則實(shí)施，與所有患者或家屬進(jìn)行充分溝通并簽署試驗(yàn)知情同意書。

圖1ZT在甲狀腺腺葉中位置及標(biāo)本測量

Fig.1LocationofZTinthethyroidglandandthemeasurementofthesample

A：ZT位于甲狀軟骨下角；B：離體標(biāo)本的ZT測量；C：術(shù)中展示ZT與RLN的關(guān)系。

1.2方法對所有患者進(jìn)行仔細(xì)解剖，顯露ZT，記錄ZT的有無、位置及大小，并描述記錄RLN與ZT位置關(guān)系，所有患者均按照PELIZZO[2]分度標(biāo)準(zhǔn)對ZT進(jìn)行分級：0級為ZT不可見，Ⅰ級為ZT直徑≤0.5cm；Ⅱ級為ZT直徑0.6～1.0cm；Ⅲ級為ZT直徑>1.0cm。依據(jù)YUN等[1]報(bào)道的RLN與ZT的位置關(guān)系判定類型：A型為RLN位于ZT后方；B型為RLN位于ZT前方；C型為RLN穿過ZT實(shí)質(zhì)；D型為RLN位于ZT側(cè)方(圖2)。

圖2ZT的測量方法及其與喉返神經(jīng)的關(guān)系

Fig.2ThemeasurementmethodofZTanditsrelationshipwithRLN

A型：RLN位于ZT內(nèi)后方；B型：RLN位于ZT前方；C型：RLN穿過ZT實(shí)質(zhì)；D型：RLN位于ZT外側(cè)方。

1.3隨訪所有患者術(shù)后進(jìn)行1年定期隨訪，接受手術(shù)的時(shí)間為開始時(shí)間，隨訪截止日期為2015年12月31日。采用門診隨訪及電話隨訪，平均每3月1次，終止時(shí)間為最后1次隨訪時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1ZT分級情況ZT的大小分級情況為：0級14.5%(21/145)；Ⅰ級16.5%(24/145)；Ⅱ級49.0%(71/145)；Ⅲ級20.0%(29/145)。0級以上ZT占總數(shù)85.5%，與PELIZZO[2]、YALCIN[3]、HISHAM[4]、YUN[1]的研究結(jié)果相似(表1)，即大多數(shù)病例可以在術(shù)中找到ZT。

2.2ZT級別與患者臨床病理因素的關(guān)系在甲狀腺術(shù)中大多數(shù)均可找到ZT，其出現(xiàn)與否與患者性別、年齡、左右側(cè)、良惡性等因素?zé)o關(guān)(P>0.05)；與術(shù)后聲嘶癥狀負(fù)相關(guān)，與是否顯露SP呈正相關(guān)(P<0.05，表2)。

2.3ZT級別與RLN的關(guān)系除過0級ZT情況，RLN與ZT分型的分析結(jié)果顯示，當(dāng)ZT為I級時(shí)，A型62.5%，B型0，C型4.2%，D型33.3%；當(dāng)ZT為Ⅱ級者，A型87.3%，B型1.4%，C型2.8%，D型8.5%；當(dāng)ZT為Ⅲ級者，A型93.1%，B型0，C型0，D型6.9%；通過Fisher精確概率法計(jì)算，ZT級別越高，A型數(shù)量越大；ZT級別越低，D型數(shù)量越大(P<0.05，表3)。

表1甲狀腺腺葉中ZT結(jié)節(jié)的發(fā)生率

Tab.1　Incidence of ZT in the thyroid gland[%(發(fā)生側(cè)數(shù)量/發(fā)生總側(cè)數(shù))]

表2ZT級別與患者臨床病理因素之間的相關(guān)性

Tab.2ThecorrelationbetweenZTlevelinthethyroidglandandclinicopathologicfactors

臨床病理因素?cái)?shù)量ZT分級0級Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級P值性別 男性431033 女性10211910.051年齡(歲) <4570862 ≥457513620.313左、右側(cè) 左側(cè)631251 右側(cè)829730.171良、惡性 良性831370 惡性628540.640術(shù)后聲嘶癥狀 有135 8 無132161160.010顯露SP 有13016124 無155100.018

表3ZT級別與RLN的關(guān)系

Tab.3TherelationshipbetweenZTlevelandRLN

ZT分級RLN與ZT分型ABCDⅠ15018Ⅱ62126Ⅲ27002

3　討　　論

RLN損傷致聲音嘶啞是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[5]，尤其是雙側(cè)RLN損傷可引起呼吸困難，甚至窒息。據(jù)報(bào)道RLN損傷率約為2%～17%[6]，而損傷造成的后果嚴(yán)重，并且治療效果不明確。因此，術(shù)中對RLN的保護(hù)非常重要。目前，對于有手術(shù)指征的甲狀腺疾病，不論病變大小均主張行腺葉切除或者全甲狀腺切除術(shù)，以避免二次手術(shù)相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生幾率增大。腺葉切除術(shù)成為甲狀腺手術(shù)最基礎(chǔ)的手術(shù)方式，而避免RLN損傷一直是甲狀腺手術(shù)需解決和重視的問題。有研究者提出在甲狀腺手術(shù)中解剖暴露RLN，通過全程暴露以保護(hù)神經(jīng)[7-8]，KAPLAN等[9]認(rèn)為，術(shù)中識別并顯露RLN是減少RLN損傷的好辦法。目前，越來越多的學(xué)者認(rèn)為手術(shù)過程中主動顯露和保護(hù)RLN可減少其損傷的發(fā)生機(jī)會。因此，RLN的定位與解剖成為術(shù)中的重要步驟[10]。

術(shù)中RLN的識別有幾個(gè)重要解剖標(biāo)記，如甲狀軟骨下角、環(huán)甲關(guān)節(jié)、氣管食管溝、Berry韌帶、甲狀腺下動脈等[11]，各有其優(yōu)勢。在組織胚胎學(xué)中，甲狀腺起源于正中和側(cè)方原基，正中原基形成甲狀腺大部，側(cè)方原基與中部融合成一體，形成甲狀腺側(cè)緣，該側(cè)緣即ZT。近年來將ZT作為識別與解剖RLN的標(biāo)志[12-13]已經(jīng)受到甲狀腺外科醫(yī)師的重視。由于二者的相對位置固定，并且容易辨認(rèn)，GAUGER等[14]通過研究發(fā)現(xiàn)RLN多位于ZT的后方或內(nèi)側(cè)，并且ZT的解剖結(jié)構(gòu)相對固定，通過它可以定位和解剖RLN。本研究顯示83.9%RLN位于ZT的后方或內(nèi)側(cè)，與GAUGER研究結(jié)果相似，且ZT級別越高，A型數(shù)量越多。

KOCAK等[15]在研究中發(fā)現(xiàn)在161側(cè)甲狀腺側(cè)葉中有41側(cè)(25%)發(fā)現(xiàn)有增大的ZT，其中73側(cè)(97%)的RLN位于ZT與甲狀腺腺體或氣管表面形成的溝隙內(nèi)，而本研究ZT的發(fā)生率為85.5%，其中Ⅲ級ZT占總數(shù)的20%，而RLN主要位于ZT后方，占全部的96.7%。

但是，目前對常規(guī)解剖RLN仍有爭論[16-17]。有人認(rèn)為常規(guī)顯露RLN會增加神經(jīng)損傷的概率，依靠囊內(nèi)剝除可以很好保護(hù)RLN，而另有研究者認(rèn)為常規(guī)顯露RLN對神經(jīng)保護(hù)更直觀、可靠[18-19]，這需要術(shù)者對RLN周邊局部解剖了如指掌，特別是RLN穿行在ZT時(shí)，容易導(dǎo)致RLN損傷，尤其存在可引起甲狀腺外形改變的因素，此時(shí)熟悉ZT的解剖，利用ZT便能避免RLN損傷。

胚胎學(xué)指出甲狀旁腺由第四對鰓囊發(fā)育，甲狀腺側(cè)方原基形成后腮體發(fā)育成甲狀腺側(cè)緣，而第四對鰓囊與甲狀腺側(cè)方原基后鰓體毗鄰，故ZT與SP有著固定的解剖關(guān)系[4]。本研究中，患者SP顯露率為89.7%，且與ZT結(jié)節(jié)的出現(xiàn)有相關(guān)性，說明ZT結(jié)節(jié)對于SP顯露有重要意義，可作為其顯露的標(biāo)記。

總之，在甲狀腺手術(shù)時(shí)，要精細(xì)輕柔操作，要做到解剖式分離，避免組織大塊結(jié)扎，利用各種解剖標(biāo)志，即能順利找出RLN及SP，有效減少損傷。ZT曾被外科醫(yī)師和解剖學(xué)者遺忘近半個(gè)世紀(jì)，近來在甲狀腺手術(shù)中，ZT作為尋找RLN及SP的標(biāo)志再度引起關(guān)注。對于存在ZT的病例中，其與RLN及SP的位置關(guān)系固定，是術(shù)中對RLN定位與解剖標(biāo)志的補(bǔ)充，熟練掌握及應(yīng)用，可以避免RLN可能的損傷。

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(編輯國榮)

TheanatomicalsignificanceofZuckerkandl’stubercleinthyroidoperation

ZHANGDi1,LUHong-wei1,JIHong1,SHANGHao1,ZHANGYa-fei1,WANGWei2,SUNXue-jun2,ZHANGLi1

(1.DepartmentofGeneralSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710004; 2.DepartmentofGeneralSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China)

ObjectiveToinvestigatetheanatomicalsignificanceofZuckerkandl’stubercle(ZT).MethodsWeretrospectivelyanalyzedthyroidglandresectionin102casesof145sides.WeobservedthepresenceandsizeofZT,aswellasitsrelationshipwithrecurrentlaryngealnerve(RLN)andsuperiorparathyroid(SP).AllthepatientsweregradedaccordingtoPELIZZOandclassifiedaccordingtoYUNetal’sclassificationofRLN-ZTrelationship.ResultsIncidenceratewas85.5%inZT,whichwasconsistentwithpreviousstudies,thedifferencebetweenthenumberofgreaterthan0leveland0levelwasobvious.TheappearanceofZTwasassociatedwithpostoperativehoarsenessandSPexposure.ThehighertheZTlevel,themoretypesofA;thelowertheZTlevel,themoretypesofD.ConclusionZTcanbeusedasRLNandSPlocalizationandanatomicallandmarktoavoiddamagetoRLNandSPduringtheoperation.

Zuckerkandl’stubercle;recurrentlaryngealnerve;superiorparathyroid;anatomiclandmark

2016-01-14

2016-05-13

張立.E-mail: 6403222@qq.com

R653

A

10.7652/jdyxb201605030

優(yōu)先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20160805.1029.018.html(2016-08-05)