普通電切鏡經(jīng)尿道行前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生的療效

管德輝，劉學(xué)寧，曾憲輝，蔣東鵬，陳　陽，韓建軍，張　磊，張紅英

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普通電切鏡經(jīng)尿道行前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生的療效

管德輝1，劉學(xué)寧1，曾憲輝1，蔣東鵬1，陳陽1，韓建軍1，張磊1，張紅英2

目的探討以普通電切鏡經(jīng)尿道行前列腺剜除術(shù)(transurethral enucleative resection of prostate,TUERP)治療良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)的效果。方法回顧性分析86例采用TUERP治療BPH患者的臨床資料，分別比較術(shù)前、術(shù)后國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量指數(shù)(QOL)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR)情況。結(jié)果手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時間(62.7±19.3)min，切除腺體平均重量(37.2±8.5)g。術(shù)后IPSS由術(shù)前(23.9±5.2)分降至(5.4±3.7)分，QOL由術(shù)前(4.6±1.1)分降至(1.2±0.9)分，Qmax由術(shù)前(6.3±2.0)ml/s上升至(21.0±3.6)ml/s，PVR由術(shù)前(149.0±35.8)ml降至(21.2±9.9)ml。術(shù)后3例出現(xiàn)暫時性尿失禁，1例出現(xiàn)尿道外口狹窄，經(jīng)治療后痊愈。結(jié)論TUERP術(shù)具有手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、癥狀解除明顯等優(yōu)點(diǎn)，是治療BPH的安全、有效的治療方法。

前列腺良性增生；經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性常見疾病，隨著年齡的增長，其發(fā)病率明顯上升。BPH是一種臨床進(jìn)展性疾病，由其引起的下尿路癥狀常影響生存質(zhì)量而導(dǎo)致各種嚴(yán)重后果[1]。當(dāng)非手術(shù)治療無法控制病情的發(fā)展時，手術(shù)是最常用、最有效的治療方法。我院于2014-03至2015-06采用TUERP術(shù)治療BPH患者86例，取得良好療效。

1　對象與方法

1.1對象86例均有尿頻、夜尿增多、進(jìn)行性排尿困難等癥狀，年齡52～87歲，平均(70.5±7.6)歲；病程1～20年，平均(3.7±2.9)年；前列腺大小根據(jù)超聲測定重量為38～196 g，平均(37.2±30.2)g；IPSS平均為(23.9±5.2)分；QOL平均為(4.6±1.1)分；Qmax平均為(6.3±2.0) ml/s；PVR平均為(149.0±35.8) ml。其中有急、慢性尿潴留19例，合并膀胱結(jié)石12例，膀胱腫瘤3例。伴有腎積水、腎功能不全3例, 高血壓29例, 糖尿病13例, 心肌梗死8例。術(shù)前急、慢性尿潴留伴腎功能不全者給予留置導(dǎo)尿，待腎功能恢復(fù)后手術(shù)；心肌梗死患者治療后病情穩(wěn)定6個月后手術(shù)；高血壓、糖尿病患者經(jīng)內(nèi)科治療血壓、血糖控制正常后手術(shù)。全部患者符合BPH手術(shù)適應(yīng)證[2]，除外神經(jīng)原性排尿障礙、前列腺癌、尿道狹窄等疾病。

1.2儀器德國Storz電切系統(tǒng)，Storz腎鏡及氣壓彈道碎石系統(tǒng)，杭州好克YSB-Ⅲ型刨削器，電切灌洗液為5%甘露醇。

1.3治療方法合并膀胱結(jié)石者用腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)將結(jié)石擊碎后清除，合并膀胱腫瘤者，先行經(jīng)尿道電切術(shù)將腫瘤切除，然后再行TUERP。采用連續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，直視下經(jīng)尿道置入電切鏡，觀察尿道、精阜、前列腺及膀胱內(nèi)情況。膀胱充盈后行恥骨上膀胱穿刺造瘺，保證術(shù)中連續(xù)低壓沖洗，膀胱內(nèi)保持沖洗液100～150 ml。電切功率120 W，電凝功率60 W，先將精阜近端前列腺尖部表面尿道黏膜以電切環(huán)切開，再用鏡鞘前端逆行撬剝，使增生的前列腺腺體與外科包膜分開，找到兩者之間的間隙，沿此間隙向膀胱頸方向用向上撬剝和左右擺動鏡鞘的方法剝離前列腺兩側(cè)葉和中葉，邊剝離邊止血，使增生腺體除5～7時部分與膀胱頸相連，其余腺體均被完全與外科包膜剝離。將剝離的腺體自上而下快速切割，腺體完全切除后，用沖洗器將切除前列腺組織碎塊吸出。若使用組織粉碎器，則將前列腺完全剜除，推入膀胱內(nèi)粉碎后吸出。從膀胱頸部至前列腺窩內(nèi)尋找出血點(diǎn)并電凝止血，徹底止血后留置F20三腔Foley氣囊尿管，連續(xù)膀胱沖洗。術(shù)后第1～2天停止膀胱沖洗，可下床活動，留置導(dǎo)尿管3～5 d。

1.4觀察指標(biāo)觀察手術(shù)時間，術(shù)中出血情況，術(shù)中有無穿孔、經(jīng)尿道電切綜合征等并發(fā)癥，術(shù)后膀胱沖洗時間、留置尿管時間，是否有繼發(fā)性出血、尿失禁、尿道狹窄等并發(fā)癥。術(shù)后3～6個月隨訪復(fù)查IPSS、QOL、Qmax、PVR等指標(biāo)。

2　結(jié)　　果

所有患者均一次手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)患者。術(shù)中無穿孔，術(shù)中、術(shù)后無輸血、無發(fā)生TURS者。手術(shù)時間35～115 min，平均(62.7±19.3)min；手術(shù)切除前列腺組織重量32～126 g，平均(37.2±8.5)g。術(shù)后8例出現(xiàn)膀胱痙攣癥狀，給予吲哚美辛栓塞肛后癥狀均緩解。術(shù)后第1～2天停止膀胱沖洗，可下床活動，留置尿管時間3～5 d，拔除尿管后均能自行排尿，排尿梗阻癥狀明顯改善。3例拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)暫時性尿失禁，指導(dǎo)患者做盆底肌收縮功能訓(xùn)練，術(shù)后2個月痊愈，無真性尿失禁。尿道外口狹窄2例，給予尿道擴(kuò)張后治愈。切除組織病理檢查報告2例為前列腺偶發(fā)癌，3例為前列腺上皮內(nèi)瘤，10例為前列腺增生伴前列腺炎，其余為前列腺增生。術(shù)后3～6個月后隨訪，患者的IPSS、QOL、Qmax、PVR等指標(biāo)較手術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

時間IPSS(分)QOL(分)Qmax(ml/s)PVR(ml)術(shù)前23.9±5.24.6±1.16.3±2.0149.0±35.8術(shù)后5.4±3.7①1.2±0.9①21.0±3.6①21.2±9.9①

注：與術(shù)前比較，①P<0.05

3　討　　論

隨著社會經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生水平的逐步提高，我國已進(jìn)入老齡化社會，BPH發(fā)病率和絕對數(shù)量逐年上升。當(dāng)前列腺增生導(dǎo)致排尿功能障礙，影響生活質(zhì)量時，需及時治療，否則可能導(dǎo)致急慢性尿潴留、泌尿系感染、膀胱結(jié)石、上尿路積水、腎衰竭等并發(fā)癥[3]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)日新月異的進(jìn)步，BPH的治療手段也不斷與時俱進(jìn)。自20世紀(jì)30年代發(fā)展成熟起來的TURP經(jīng)過幾十年的不斷發(fā)展與改進(jìn)，已逐漸取代開放手術(shù)成為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

BPH手術(shù)理想的效果是在不損傷前列腺外科包膜及尿道外括約肌的前提下，盡可能完整地切除增生的前列腺腺體。但TURP易損傷外括約肌，為避免其損傷發(fā)生真性尿失禁，往往殘余大部分超出外括約肌的增生腺體，能夠切除的腺體只占增生腺體的46.2%～52%[4，5]。由于TURP效率相對較低，使用的電切液是非電解質(zhì)，術(shù)中創(chuàng)面靜脈竇開放，手術(shù)時間越長，出血、TURS等并發(fā)癥發(fā)生率越高，所以普通電切鏡行TURP的時間受到限制，對于體積大、術(shù)中出血較多的前列腺不能得到充分處理。而隨著BPH患者的年齡逐漸增大，體積較大的前列腺也隨之增多，許多患者同時伴有糖尿病、高血壓、心肺疾病等內(nèi)科疾病，要求術(shù)者在盡可能短的時間內(nèi)盡可能多地切除增生腺體。傳統(tǒng)的TURP作為治療BPH“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位受到多種新的手術(shù)方式的挑戰(zhàn)[6]，經(jīng)尿道前列腺氣化切除術(shù)( TUVP)、經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)(TUPKRP)及經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(HoLEP)相繼出現(xiàn)，提高了BPH手術(shù)治療的效率和安全性，但以上方法需要購買昂貴的設(shè)備，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線長，患者住院費(fèi)高，難以在廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開展。

有學(xué)者在應(yīng)用TUPKRP的基礎(chǔ)上，結(jié)合經(jīng)尿道手術(shù)和開放性手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，率先開展了經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(TUPKEP)[7，8]，該術(shù)式手術(shù)時間短，出血少，能夠?qū)⒃錾南袤w完全切除，可以達(dá)到與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相同的效果，是一種安全、高效治療BPH的的手段。很多沒有雙極等離子設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用普通電切鏡開展TUERP，同樣取得了良好的治療效果[9]。我院自2014-03起開展TUERP術(shù)，86例經(jīng)治療后IPSS、QOL、Qmax、PVR比術(shù)前有明顯的改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與之前的TURP術(shù)相比，手術(shù)平均時間、出血量和住院時間都有明顯的減少，切除腺體組織占增生的前列腺的比率明顯提高，沒有發(fā)生術(shù)中術(shù)后TURS、繼發(fā)性出血等并發(fā)癥，說明只要具備熟練的TURP技術(shù)，利用普通電切鏡完全可以代替激光、等離子行經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，同樣可以在保證安全的前提下取得滿意的療效。

筆者認(rèn)為，對比TURP，TUERP具有以下優(yōu)勢: (1)由于剜除是沿著前列腺外科包膜平面游離腺體，邊游離邊阻斷增生腺體的供血血管，術(shù)中解剖層次明確，出血少，術(shù)野清晰，手術(shù)時間明顯縮短，前列腺包膜損傷小，穿孔發(fā)生率明顯降低，術(shù)中、術(shù)后出血量少；(2)因手術(shù)時間短，止血徹底，術(shù)中出血少及靜脈竇開放時間短，減少了因灌洗液大量吸收導(dǎo)致對內(nèi)環(huán)境、其他臟器功能的影響，TURS發(fā)生率低，降低了手術(shù)風(fēng)險；(3)由于在精阜處逆推鈍性剝離，前列腺尖部被完整剜除，界線清晰，無需修整，減少了尿道外括約肌的電效應(yīng)和熱效應(yīng)損傷，降低了真性尿失禁發(fā)生率；(4)前列腺外科包膜完整、光滑、收縮性好，術(shù)中止血徹底，膀胱沖洗時間短，感染機(jī)會少、減少了膀胱頸攣縮所致的再次梗阻的發(fā)生；(5)擴(kuò)大了BPH手術(shù)適應(yīng)證，前列腺體積的增加并不明顯增加手術(shù)風(fēng)險及手術(shù)時間，增生腺體切除率高[10]，臨床癥狀緩解明顯，復(fù)發(fā)率低。

總結(jié)86例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，筆者有以下體會：(1)增生腺體較小、合并反復(fù)發(fā)作的前列腺炎，以及前列腺部位做過注射或射頻等治療的BPH患者，腺體與外科包膜界線不清晰，間隙不成熟，或腺體與外科包膜粘連緊密，剝離困難，不適合行TUERP，可以行TURP；(2)剜除手術(shù)一旦開始，不能像TURP可以隨時終止手術(shù)，所以對于身體狀況差，合并癥多，前列腺體積大而需要在短時間內(nèi)結(jié)束手術(shù)的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，必要時行TURP切除部分增生的前列腺組織，改善排尿狀況；(3)于精阜處切開前列腺表面黏膜，撬剝找到增生腺體與外科包膜間隙后，向內(nèi)推開部分中葉腺體后先轉(zhuǎn)向側(cè)葉剝離，因側(cè)葉增生較成熟，相對容易剝離，先將一側(cè)葉剝離至與膀胱相通，建立沖洗道，視野清晰，便于后續(xù)操作，再剝離另一側(cè)葉和中葉；(4)找到正確的間隙后很容易剝離，若剝離困難，切忌暴力強(qiáng)剝，應(yīng)回到已剝離的正確間隙內(nèi)沿其向周圍剝離，某些部位可能存在腫瘤或較重前列腺炎[11，12]，從而使腺體難于從外科包膜剝離，強(qiáng)行分離容易導(dǎo)致前列腺包膜發(fā)生穿孔，可將周圍腺體剝離完成后直視下以電切環(huán)切開；(5)使用組織粉碎器可明顯縮短清除已剜除腺體的時間，對于腺體較大或要在短時間內(nèi)結(jié)束手術(shù)患者可應(yīng)用，將增生的腺體分塊切開推入膀胱可以更好地發(fā)揮粉碎器的作用，提高清除效率。

筆者認(rèn)為，應(yīng)用普通電切鏡開展經(jīng)尿道前列腺剜除手術(shù)，在現(xiàn)有電切設(shè)備的基礎(chǔ)上，不需購置額外的設(shè)備，如果術(shù)者具有豐富的TURP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并熟練掌握剜除技巧，不需要長時間的技術(shù)培訓(xùn)和練習(xí)。TUERP擴(kuò)大了BPH經(jīng)尿道手術(shù)的適應(yīng)證范圍，提高了手術(shù)效率和安全性，可以在擁有普通電切設(shè)備的基層醫(yī)院開展。

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(2015-10-22收稿2016-01-05修回)

(責(zé)任編輯尤偉杰)

Efficacy of transurethral enucleative resection of prostate using conventional resectoscope

GUAN Dehui1,LIU Xuening1,ZENG Xianhui1,JIANG Dongpeng1,CHEN Yang1,HAN Jianjun1， ZHANG Lei1, and ZHANG Hongying2.

1.Department of Urological Surgery，Heilongjiang Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Forces, Harbin 150076,China;2.Department of Quality Management, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039, China

ObjectiveTo investigate the efficacy of transurethral enucleative resection of prostate(TUERP) with conventional resectoscope in the treatment of benign prostatic hyperplasia(BPH).MethodsThe clinical data of 86 BPH patients treated with TUERP were analyzed retrospectively．International Prostate Symptom Score (IPSS), the index of life quality (QOL), maximum urinary flow rate(Qmax) and residual urine volume (PVR)before and after the treatment were compared respectively.ResultsThe operation was completed successfully in all the 86 patients, and the average operation time was(62.7±19.3)min;the average removed glands were (37.2± 8.5) g in weight.The IPSS decreased from(23.9±5.2)points to(5.4±3.7) points; QOL decreased from(4.6±1.1)points to(1.2± 0.9)points;Qmax increased from(6.3±2.0)ml/s to (21.0±3.6) ml/s; PVR decreased from(149.0±35.8)ml to (21.2±9.9)ml. Three patients had postoperative transient urinary incontimence, and 1 patient had urethral stricture,but recovered after treatment.ConclusionsCompared with transurethral resection of prostate (TURP), TUERP has the advantages of short operation time, less complications, quick recovery and obvious symptom relief. It is a safe and effective therapy for BPH.

benign prostatic hyperplasia; transurethral enucleative resection of prostate; transurethral resection of the prostate

管德輝，碩士，副主任醫(yī)師。

1.150076哈爾濱，武警黑龍江總隊(duì)醫(yī)院泌尿外科；

2.100039北京，武警總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部質(zhì)量管理科

張紅英，E-mail:wknh930@sina.com

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