醫(yī)療干預(yù)對損傷程度鑒定與傷殘等級評定的影響

蘇艷芬

【摘要】 目的：綜述近年來在醫(yī)療干預(yù)對損傷程度鑒定與傷殘等級評定方面所取得的研究進(jìn)展以及研究成果。方法：查詢與分析近年來有關(guān)醫(yī)療干預(yù)對損傷程度鑒定與傷殘等級評定方面對應(yīng)的學(xué)術(shù)研究成果以及期刊文獻(xiàn)資料。對有關(guān)問題進(jìn)行全面歸納與總結(jié)。結(jié)果：醫(yī)療干預(yù)對損傷程度鑒定的影響有消極、積極兩個(gè)方面。同時(shí)，醫(yī)療干預(yù)在傷殘賠償案件以及傷殘后果方面同樣有顯著影響。結(jié)論：在對損傷程度進(jìn)行鑒定的過程當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握損傷程度鑒定范疇下“原發(fā)性損傷”的概念，以及因原發(fā)性損傷所致其他類型并發(fā)癥導(dǎo)致的損傷后果，不宜預(yù)設(shè)結(jié)論，也必須排除因醫(yī)療干預(yù)可能產(chǎn)生的影響因素。同時(shí)，從傷殘等級評定的角度上來說，在特殊情況下臨床意見與法醫(yī)學(xué)意見基本一致，則應(yīng)當(dāng)在傷殘等級的評定中加以重視。并且，若因醫(yī)療干預(yù)行為導(dǎo)致患者傷肢殘端被切除或肢體功能喪失，則醫(yī)療干預(yù)行為所導(dǎo)致的損傷應(yīng)當(dāng)一并納入司法學(xué)鑒定中損傷程度的鑒定依據(jù)當(dāng)中。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療干預(yù)； 損傷程度； 傷殘等級； 影響

中圖分類號 R197 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）6-0156-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.086

醫(yī)療干預(yù)概念是指在人體因各種原因而出現(xiàn)機(jī)體損傷后所采取的不同的臨床診療以及因診療方案所產(chǎn)生的后果。醫(yī)療干預(yù)對損傷后果的影響有積極方面，同時(shí)也有消極方面。其中，積極的影響是指：減少并發(fā)癥發(fā)生率，消除臨床癥狀，降低后遺癥嚴(yán)重程度等[1]；消極的影響則是指：對治療方案敏感性以及耐受性的個(gè)體差異，診療過程中的疏漏等。為分析探討醫(yī)療干預(yù)對損傷程度鑒定以及傷殘等級評定的影響，本文將近年來在此方面的研究資料與成果總結(jié)并綜述如下。

1 法醫(yī)臨床學(xué)醫(yī)療干預(yù)概述

《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（試行版）于1986年頒布，當(dāng)中首次明確規(guī)定“原損傷程度不受醫(yī)療因素介入的影響”，但在1990年正式頒布的版本中則刪除了該規(guī)定。然而，在實(shí)踐工作中法醫(yī)臨床學(xué)鑒定仍然遵循這一原則，即醫(yī)療效果的好壞不納入有關(guān)患者損傷情況的評定工作當(dāng)中，即醫(yī)療行為中所存在的失誤與患者人身損傷的程度之間不建立直接相關(guān)性關(guān)系[2]。

我國《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》自2014年開始實(shí)施，在鑒定標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中沒有在人體損傷程度鑒定與影響因素中排除醫(yī)療行為干預(yù)的內(nèi)容，但同時(shí)也針對醫(yī)療干預(yù)行為與傷病關(guān)系的處理的要求加以了落實(shí)與明確，實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)如何把握這一要點(diǎn)，還需要進(jìn)一步的研究探索。

總的來說，醫(yī)療干預(yù)涉及到了多個(gè)方面的問題，并且牽扯關(guān)系復(fù)雜。隨著醫(yī)療學(xué)科領(lǐng)域?qū)I(yè)知識與技術(shù)水平持續(xù)發(fā)展，醫(yī)療干預(yù)行為呈現(xiàn)出了多元化、多類型發(fā)展的特點(diǎn)，這使得在人體損傷中醫(yī)療干預(yù)行為的影響與關(guān)聯(lián)性更加突出，甚至在一定情況下，醫(yī)療干預(yù)行為所致的損傷嚴(yán)重程度已經(jīng)高于了原發(fā)性損傷的嚴(yán)重程度。這也就是說，在法醫(yī)司法鑒定工作中，怎樣剔除醫(yī)療干預(yù)的影響，得出可靠的鑒定意見，此問題勢必會引起本領(lǐng)域工作人員的高度重視與研究。

2 醫(yī)療干預(yù)對損傷程度鑒定的影響

近來有研究中指出，在對損傷程度進(jìn)行鑒定的過程中需要遵循“避重就輕”的基本原則。換言之，就是要在損傷程度鑒定中提出損傷以外因素（主要指醫(yī)療干預(yù)行為）對鑒定結(jié)果的影響。這種影響分為積極與消極兩個(gè)方面[3]。分別綜述如下。

2.1 醫(yī)療干預(yù)對損傷程度鑒定的消極影響

本質(zhì)上來說，臨床醫(yī)學(xué)的相關(guān)行為均可能會對患者產(chǎn)生一定的創(chuàng)傷，醫(yī)療行為在治愈疾病的同時(shí)也對患者身體功能有侵襲影響，但其出發(fā)點(diǎn)是挽救患者的生命，這也正是違法阻卻的理由所在。有關(guān)研究中認(rèn)為，既然醫(yī)療干預(yù)會造成機(jī)體創(chuàng)傷，那么就意味著會對患者機(jī)體造成不同程度上的負(fù)面影響，進(jìn)而造成鑒定意見的誤差。

有研究中根據(jù)病例資料分析了醫(yī)療干預(yù)行為對損傷程度鑒定的不良影響?，F(xiàn)將該案例報(bào)告如下：案例一，某傷者病情為皮膚軟組織損傷，致傷原因?yàn)殇J器砍傷。病例中記錄該名傷者單條創(chuàng)口長度為8.0 cm，伴隨存在肌腱斷裂表現(xiàn)。臨床在擴(kuò)創(chuàng)基礎(chǔ)之上行肌腱吻合術(shù)治療。手術(shù)后半年進(jìn)行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)中顯示該名患者肢體遺留單條皮膚瘢痕長度為12.0 cm，未伴隨肢體功能障礙。類似以上案件，在法醫(yī)臨床領(lǐng)域中損傷程度的鑒定主要有三種不同觀點(diǎn)：（1）從“不能夠因醫(yī)療干預(yù)行為介入對原損傷傷情進(jìn)行改變”的原則入手，按照入院時(shí)的檢驗(yàn)情況“單條創(chuàng)口長度為8.0 cm”鑒定為輕微傷；（2）從醫(yī)療干預(yù)行為上入手，該名患者接受治療期間行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)干預(yù)，術(shù)中對已有創(chuàng)口進(jìn)行延長擴(kuò)張，其目的是方便探查患者肌腱、血管的吻合情況。換言之，此項(xiàng)醫(yī)療干預(yù)行為與患者原始損傷之間關(guān)系密切，故在損傷程度的鑒定中需要將其視作原始損傷的一部分，按照術(shù)后半年的法學(xué)檢驗(yàn)記錄“肢體遺留單條皮膚瘢痕長度為12.0 cm”鑒定為輕傷；（3）第三種觀點(diǎn)是對前兩種觀點(diǎn)的綜合，走“中間”道路，認(rèn)為對于此類案例，有分析擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)過程中延長創(chuàng)口的必要性。若分析為有必要，則按照觀點(diǎn)（2）鑒定為輕傷，若分析為無必要，則按照觀點(diǎn)（1）鑒定為輕微傷。

2.2 醫(yī)療干預(yù)對損傷程度鑒定的積極影響

已有資料中認(rèn)為，不同水平的診治醫(yī)師對同類損傷的初步診斷、預(yù)后判斷以及診治處理均有一定的差異[4-5]。這將直接導(dǎo)致?lián)p傷程度鑒定意見的偏差。

有研究中根據(jù)病例資料分析了醫(yī)療干預(yù)行為對損傷程度的積極影響。現(xiàn)將該案例報(bào)告如下：案例二，某傷者病情為腹部損傷，致傷原因?yàn)榈洞虃?，由于該名患者受傷地點(diǎn)距離醫(yī)院非常近，故在15 min內(nèi)即進(jìn)行急診治療。該名患者急診查體數(shù)結(jié)果顯示，患者意識清醒，腹部平軟，無明顯壓痛感以及反跳痛，創(chuàng)口內(nèi)可見嵌大網(wǎng)膜樣組織。根據(jù)以上初步查體結(jié)果，診斷為腹壁穿透創(chuàng)傷。初步診斷后對患者實(shí)施剖腹探查以及腹壁創(chuàng)口清創(chuàng)手術(shù)。腹部探查中顯示該名患者左上腹部刺傷性創(chuàng)傷完全穿透腹壁層，腹腔內(nèi)有少量積血，未見活動性出血。同時(shí)胃前壁無血管區(qū)域內(nèi)可見長度為1.0 cm裂傷，深度可到平滑肌層，尚未造成黏膜層受累，故進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)處理。

根據(jù)以上案例資料，以現(xiàn)行《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行版）》中具體要求，可直接將該名患者損傷程度鑒定為輕傷。但也有資料中分析認(rèn)為，若本案例中患者無法及時(shí)就醫(yī)，或急診診斷出現(xiàn)失誤，延誤治療時(shí)機(jī)，則患者胃壁創(chuàng)口非常有可能在胃腸道蠕動因素的作用之下導(dǎo)致胃壁全層受累，出現(xiàn)破裂/撕裂現(xiàn)象，而此時(shí)按照鑒定標(biāo)準(zhǔn)，該名患者的損傷程度則鑒定為重傷。

3 醫(yī)療干預(yù)對傷殘等級評定的影響

有關(guān)資料中認(rèn)為，導(dǎo)致疾病發(fā)生的因素非常多，包括生物性因素、理化性因素、遺傳性因素以及社會性因素等[6]。某種疾病的發(fā)生、發(fā)展與多種因素相關(guān)，并且同一種原因也可能誘發(fā)多種疾病。換言之，臨床多數(shù)疾病由于病機(jī)、病因復(fù)雜，故而難以在第一時(shí)間得到準(zhǔn)確的診斷。故而，醫(yī)療干預(yù)會對患者產(chǎn)生何種類型的影響，這一問題是難以得出準(zhǔn)確答案的[7-8]。從傷殘等級評定的角度上來說，醫(yī)療干預(yù)行為對評定結(jié)果所產(chǎn)生的影響可綜述如下。

3.1 在傷殘賠償案件中考慮醫(yī)療干預(yù)因素的意義

在民事案件中，賠償責(zé)任的確認(rèn)與歸屬多需要遵循“歸責(zé)原則”的基本要求。因此，若導(dǎo)致患者致傷的加害人為2名或2名以上，則要求分別確定多名受害人各自應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任以及對患者機(jī)體所造成的損傷后果[9-11]。對于醫(yī)療單位確有過錯(cuò)且該過錯(cuò)與損害后果之間存在一定關(guān)系的，必要時(shí)應(yīng)分清醫(yī)療過錯(cuò)在損害結(jié)果中所占的大致比例，由侵權(quán)人承擔(dān)各自的責(zé)任[12]。

3.2 醫(yī)療干預(yù)對傷殘后果的影響

近年來，醫(yī)療糾紛案件也有增多趨勢，究其原因，確有部分案件在一定程度上是由不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)對患者產(chǎn)生了不利影響[13-15]。有研究中根據(jù)病例資料分析了醫(yī)療干預(yù)行為對傷殘后果評定的影響?，F(xiàn)將該案例報(bào)告如下：案例三，某患者病情為左側(cè)腿部外傷，致傷原因?yàn)檐嚨湏p傷，患者致傷后進(jìn)入急診治療，主訴左側(cè)大腿部分劇烈疼痛，疼痛影響范圍大，根據(jù)臨床檢查結(jié)果以及患者主訴疼痛癥狀，初步診斷結(jié)論為“左側(cè)腿部外傷伴隨神經(jīng)損傷”。該例患者后又行X線片檢查，影像學(xué)結(jié)果仍未見骨折征象，故采取了石膏外托固定的處理方法。就診后30 d患者返院去除石膏，仍主訴存在左側(cè)膝蓋劇烈疼痛癥狀，同時(shí)伴隨出現(xiàn)左側(cè)膝蓋以下部位麻木、無力感覺，經(jīng)過短暫休息后相關(guān)癥狀未緩解反明顯。傷后3個(gè)月入院，查體顯示左腓骨小頭處可及一包塊，質(zhì)韌、無壓痛，局部叩擊呈放射痛，左足下垂，左足背及左足內(nèi)側(cè)緣皮膚感覺減退，綜合診斷為腓總神經(jīng)損傷。

結(jié)合該案例鑒定分析認(rèn)為：導(dǎo)致該患者出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷癥狀的主要原因是車禍損傷。由于初期急診治療中未完善檢查手段，故加大了誘發(fā)腓總神經(jīng)損害后遺癥產(chǎn)生的可能性。在受理鑒定任務(wù)時(shí)，雙方必須進(jìn)行科學(xué)協(xié)商，找準(zhǔn)案件癥結(jié)所在，從而協(xié)助法庭做出事實(shí)判斷。

在對損傷程度進(jìn)行鑒定的過程當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握損傷程度鑒定范疇下“原發(fā)性損傷”的概念，以及因原發(fā)性損傷所致其他類型并發(fā)癥導(dǎo)致的損傷后果，不宜預(yù)設(shè)結(jié)論，也必須排除因醫(yī)療干預(yù)可能產(chǎn)生的影響因素。以上述案例，綜合已有資料成果來看，案例一患者的損傷程度鑒定應(yīng)當(dāng)以鑒定時(shí)實(shí)際可見的創(chuàng)口長度為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷情鑒定，案例二患者的損傷程度鑒定則應(yīng)當(dāng)以實(shí)際發(fā)生的損害為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷情鑒定。同時(shí)，從傷殘等級評定的角度上來說，在特殊情況下臨床意見與法醫(yī)學(xué)意見基本一致，則應(yīng)當(dāng)在傷殘等級的評定中加以重視。并且，若因醫(yī)療干預(yù)行為導(dǎo)致患者傷肢殘端被切除或肢體功能喪失，則醫(yī)療干預(yù)行為所導(dǎo)致的損傷應(yīng)當(dāng)一并納入司法學(xué)鑒定中損傷程度的鑒定依據(jù)當(dāng)中。

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（收稿日期：2015-10-15）