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    基層醫(yī)院對(duì)心?;颊叨唐趦?nèi)二次溶栓治療的1例報(bào)告

    2016-10-21 16:00:40鄒輝陳新福張?jiān)?/span>
    中外女性健康研究 2016年5期
    關(guān)鍵詞:心梗報(bào)告

    鄒輝 陳新福 張?jiān)?/p>

    【摘要】心肌梗死是由血栓形成引起冠脈官腔完全阻塞引起,急救措施為再灌注治療,而溶栓是實(shí)施早期再灌注治療的主要措施。本研究對(duì)基層醫(yī)院1例心梗患者短期內(nèi)二次溶栓治療過(guò)程進(jìn)行了分析報(bào)告,以期為心梗患者短期內(nèi)二次溶栓治療提供參考。

    【關(guān)鍵詞】心梗;二次溶栓;報(bào)告

    2015年1月我院對(duì)1例心?;颊叨唐趦?nèi)實(shí)施了二次溶栓治療,現(xiàn)將患者的一次溶栓和二次溶栓治療的全過(guò)程報(bào)告如下,以期為基層地區(qū)心梗患者短期內(nèi)二次溶栓治療提供參考。

    1 第一次入院

    1.1 病例簡(jiǎn)介

    患者女性,68歲,維吾爾族,30分鐘前無(wú)明顯誘因突發(fā)心前區(qū)疼痛,呈持續(xù)性絞痛,伴胸悶、心悸,立即到我院就診(2015年1月11 日13:11時(shí)),心電圖檢查提示:竇性心律、正常心電圖。囑患者平臥病床,患者床上解大便時(shí)突然意識(shí)不清,四肢抽搐,口唇發(fā)干,血壓測(cè)不到,心電監(jiān)護(hù)顯示:心率22次/分,立即心肺復(fù)蘇,腎上腺素注射液1mg靜注,阿托品注射液1mg肌注。13:45時(shí)心電監(jiān)護(hù)心率140次/分,室速,立即行電復(fù)律150J,復(fù)查心電圖:急性心肌梗死(廣泛前壁心肌梗死、下壁心肌梗死),考慮溶栓。13:52時(shí)患者再次抽搐、意識(shí)不清,再次電復(fù)律,150J,復(fù)律后患者恢復(fù)意識(shí),感心前區(qū)疼痛不適,復(fù)查心電圖:1)竇性心動(dòng)過(guò)速;2)廣泛前壁+下壁+正后壁心肌梗死,心電監(jiān)護(hù)示心率182次/分,給予0.9%氯化鈉注射液20ml+鹽酸胺碘酮150mg靜注10分鐘。13:57心電監(jiān)護(hù)示:心率108次/分。向患者家屬詳細(xì)交代病情,說(shuō)明病情的嚴(yán)重性及溶栓治療的必要性,家屬同意溶栓治療并簽字。14:15時(shí)立即給予5%GS100ml+尿激酶150萬(wàn)u靜滴,20分鐘內(nèi)滴完,同時(shí)口服阿司匹林300mg、波立維300mg、辛伐他汀20mg,低分子肝素鈣4100u皮下注射。14:17分再次做心電圖示:各導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)基線50%,16:28做心電圖ST段恢復(fù)基線,心梗三項(xiàng)示:CKMB8.6ng/ml、cTnI0.5ng/ml、Myo50ng/ml。2015.1.12復(fù)查心梗三項(xiàng)示:CKMB12ng/ml、cTnI21ng/ml、Myo50ng/ml,血常規(guī)示:WBC13.31×109/L、HCG:126g/L、PLT:166×10/L、NEUT:83.2%。心電圖示:1)竇性心律;2)前壁Q波;3)STT改變。

    1.2 既往史及個(gè)人史

    既往體健,否認(rèn)高血壓、糖尿病病史,否認(rèn)冠心病史,否認(rèn)手術(shù)外傷史,否認(rèn)吸煙飲酒史,否認(rèn)傳染病病史。平素身體狀況良好,體重?zé)o明顯改變。

    1.3 體格檢查

    體溫:36.6攝氏度,脈搏:80次/分,呼吸:20次/分,血壓:120/80mmHg。神志清,精神尚可,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射存在。鼻通氣暢,口唇無(wú)發(fā)紺,頸軟無(wú)抵抗,雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕性啰音,心律齊,未聞及雜音,腹部未見(jiàn)明顯異常。四肢肌力正常,雙下肢無(wú)浮腫。

    1.4 入院診斷

    1)冠心病——急性心肌梗塞(廣泛前壁+下壁心肌梗死);2)竇性心動(dòng)過(guò)速。

    1.5 診治經(jīng)過(guò)

    入院輔助檢查:心梗三項(xiàng)示:CKMB:12ng/ml,cTnI:21ng/ml,肌紅蛋白:正常。生化全項(xiàng)示:TG:2.47mmol/L,CK:478.00U/L,TBIL:38.43umol/L,DBIL:5.73umol/L,IBIL:32.70umol/L,ALT:101.90U/L,AST:98.00U/L。心電圖示:急性心肌梗塞(廣泛前壁+下壁心肌梗死)。血常規(guī)示:WBC:13.31×109/L。(20150112)。雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超示:未見(jiàn)明顯異常。心臟彩超示:前壁、前間隔及心尖部運(yùn)動(dòng)幅度減低,室壁變薄。階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常,二尖瓣反流(輕度),主動(dòng)脈瓣反流(輕度),三尖瓣反流(輕度),肺動(dòng)脈高壓(輕度),左室舒張功能減低。EF值:59%。

    治療:入院后給予重癥監(jiān)護(hù)、持續(xù)吸氧、心電監(jiān)測(cè)、予以雙重抗血小板、辛伐他汀、β受體阻滯劑及ACEI類藥物控制血壓和心室率、絕對(duì)臥床休息。

    1.6 出院診斷

    1)冠心病——急性心肌梗塞(廣泛前壁+下壁心肌梗死);2) 心肺復(fù)蘇術(shù)后。患者住院治療11天病情好轉(zhuǎn),癥狀消失,各項(xiàng)檢查正常報(bào)出院,出院囑其繼續(xù)規(guī)律口服藥物,每月來(lái)院復(fù)查心電圖及血常規(guī)、凝血時(shí)間項(xiàng)目。

    2 第二次入院

    2.1 病例簡(jiǎn)介

    患者出院3天后再次發(fā)生心前區(qū)疼痛不適,并以“心前區(qū)疼痛不適約4小時(shí)”再次入院。詳細(xì)詢問(wèn)病史:自訴約4小時(shí)前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)心前區(qū)疼痛不適,呈壓榨樣疼痛,伴窒息感,無(wú)呼吸困難,急查血生化示:CKMB:4.7ng/ml,GLU:12.10mmol/L。凝血及血常規(guī)示:未見(jiàn)明顯異常。心電圖示:廣泛前壁心梗圖形,ST改變。立即給予阿司匹林300mg,嚼服,氯比格雷300mg嚼服,辛伐他汀40mg嚼服,并以“冠心病廣泛前壁心肌梗塞”收住。第二天給予復(fù)查:心電圖示:1)竇性心律;2)廣泛前壁心梗圖形,下壁Q波。心梗三項(xiàng)示:CKMB:76ng/ml,cTnI:40ng/ml,Myo:110ng/ml。心肌酶示:CK:820.00U/L,HBDH:268.00U/L,LDH:355.00U/L。結(jié)合患者目前癥狀(仍感心前區(qū)疼痛不適)及輔助檢查,考慮患者再次心梗,向患者及其家屬交代病情,在取得患者家屬的同意后給予二次溶栓治療(0.9%氯化鈉100ml+尿激酶150萬(wàn)u靜點(diǎn),20min)。

    2.2 體格檢查

    體溫:36.8攝氏度,脈搏:88次/分,呼吸:19次/分,血壓:140/100mmHg。神志清,精神差,急性病容,表情痛苦。雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射存在,口唇無(wú)發(fā)紺,頸軟無(wú)抵抗,雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕性啰音,心律齊,未聞及雜音,腹部未見(jiàn)明顯異常。四肢肌力正常,雙下肢無(wú)浮腫。

    2.3 入院診斷

    冠心病——廣泛前壁心肌梗塞。

    2.4 診治經(jīng)過(guò)

    輔助檢查:心電圖:1)竇性心律;2)廣泛前壁心梗圖形(急性期)。心梗三項(xiàng)示:CKMB:4.7mmol/L。心肌酶:正常。(20150125 13:13)。心梗三項(xiàng)示:CKMB:18ng/ml,cTnI:1.2ng/ml,Myo:220ng/ml。(20150125 19:25。心肌酶示:CK:820.00U/L,HBDH:268.00U/L,LDH:355.00U/L。血常規(guī)示:WBC:12.89×109/L。(20150126 11:50)

    心臟彩超示:左室壁階段性運(yùn)動(dòng)異常:前間室隔及左室前壁中間部、心尖部運(yùn)動(dòng)減低。左室前壁中間部、心尖部回聲減低,考慮心梗,二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流,左室收縮功能機(jī)舒張功能減低。EF:48%。

    治療:入院后給予重癥監(jiān)護(hù),持續(xù)吸氧、心電監(jiān)測(cè)、給予雙重抗血小板、擴(kuò)血管、他汀類藥物,B受體阻滯劑及ACEI類藥物控制血壓和心室率,絕對(duì)臥床休息。

    2.5 出院診斷

    冠心病——廣泛前壁心肌梗塞。患者住院治療17天病情好轉(zhuǎn),癥狀消失出院,出院囑其規(guī)律口服藥物。每月來(lái)院復(fù)查心電圖及血常規(guī)、凝血時(shí)間項(xiàng)目。目前該患者隨訪4個(gè)月一般情況良好。

    3 討論

    該病例是同一患者兩次溶栓,患者兩次入院主訴均是以胸痛來(lái)院。兩次溶栓:第一次是心肺復(fù)蘇術(shù)后:嚴(yán)格來(lái)說(shuō)心肺復(fù)蘇術(shù)后應(yīng)禁止溶栓,但綜合患者具體病情情況患者心電圖示:急性心肌梗塞,心梗三項(xiàng)支持溶栓,綜合考慮患者具體病情情況,結(jié)合患者實(shí)際情況給予合理的治療方案。另要做好患者家屬的知情同意,努力做到面面俱到。第二次為已溶栓后再溶栓:患者溶栓治療半月又新發(fā)心肌梗塞,心梗三項(xiàng)持續(xù)升高,心電圖ST段抬高,有溶栓的指證,故結(jié)合患者具體病情情況給予二次溶栓。

    我國(guó)是長(zhǎng)期處于發(fā)展中的大國(guó),農(nóng)村人口占到總?cè)丝诘囊话?,因此再灌注治療中?yīng)突出靜脈溶栓這樣的適宜技術(shù)的重要地位??h級(jí)醫(yī)院更應(yīng)高度重視改善院內(nèi)靜脈溶栓的治療率、及時(shí)率和正確率,而不應(yīng)盲從冠脈介入而延誤治療,醫(yī)療資源配置較好的醫(yī)院不能因?qū)嵤┘痹\冠脈介入而忽視靜脈溶栓的重要性[1]?;鶎俞t(yī)院應(yīng)廣泛推廣心梗靜脈溶栓治療的方法。

    對(duì)于具體患者要綜合考慮患者實(shí)際情況是否需要溶栓,要做好應(yīng)急預(yù)案以應(yīng)對(duì)突發(fā)情況:如惡性心率失常、急性心衰、休克等[23],隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備以最大限度的保證患者的生命安全。另外要注意與患者家屬的溝通,知情、同意缺一不可。

    參考文獻(xiàn)

    [1]張惠,張朝輝.基層醫(yī)院急性心肌梗死的診斷與治療[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè),2013,15(10):2929.

    [2]鐘雪蓮,邢鳳梅,王希柱,等.急性心肌梗死溶栓過(guò)程中再灌注心律失常的特點(diǎn)分析[J].華西醫(yī)學(xué),2013(01):9091.

    [3]溶栓.溶栓治療在急性心肌梗死急救中的應(yīng)用體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015(06):4748.

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