不同鎮(zhèn)痛藥物預(yù)防患者全麻術(shù)后蘇醒期躁動和寒顫的臨床研究

韓　斌　徐銘軍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，北京100006

不同鎮(zhèn)痛藥物預(yù)防患者全麻術(shù)后蘇醒期躁動和寒顫的臨床研究

韓斌徐銘軍
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，北京100006

目的比較不同鎮(zhèn)痛藥物預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)全麻蘇醒期躁動和寒顫的效果。方法選取2015年12月～2016年3月在北京婦產(chǎn)醫(yī)院全麻下行擇期腹腔鏡全子宮切除手術(shù)的患者136例，ASAⅠ～Ⅱ級。術(shù)前應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，將入選病例隨機(jī)分為舒芬太尼組（SF組，45例），帕瑞昔布組（P組，46例），曲馬多組（T組，45例）。所有患者均采用全憑靜脈麻醉，手術(shù)結(jié)束前10 min，SF組靜脈推注舒芬太尼0.2 μg/kg，P組靜脈推注帕瑞昔布40 mg，T組靜脈推注曲馬多100 mg。記錄患者術(shù)畢（T1）、拔除氣管導(dǎo)管時（T2）、拔管后30 min（T3），拔管后1 h（T4）、拔管后2 h（T5）的生命體征；記錄T3、T4、T5視覺模擬評分（VAS）疼痛評分；記錄術(shù)畢至拔管時間、拔除氣管導(dǎo)管后1 h評估蘇醒期的鎮(zhèn)靜評分、寒顫分級和躁動分級；記錄患者惡心、嘔吐等不良反應(yīng)情況。結(jié)果P組、T組拔管時間與SF組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；P組、T組T1時間點平均動脈壓與SF組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；P組、T組T3時間點VAS評分與SF組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；SF組、P組嘔吐例數(shù)與T組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論帕瑞昔布是預(yù)防蘇醒期躁動安全有效的藥物，對預(yù)防寒顫也有一定的作用。

舒芬太尼；帕瑞昔布；曲馬多；躁動；寒顫

［Abstract］Objective To compare the effect of different analgesics on postoperative agitation and shivering of patients after general anesthesia.Methods The study included 136 female patients with ASAⅠ-Ⅱreceived laparoscopic hysterectomy from December 2015 to March 2016 in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，and they were randomly divided into Sufentanil group（SF group，45 cases），Parecoxib group（P group，46 cases），tramadol group（T group，45 cases）according to the Random number table，.All patients were treated with total intravenous anesthesia，anesthesia induction and maintenance by conventional methods，10 minutes before the end of surgery，SF group was given Sufentanil 0.2 μg/kg，P group was given Parecoxib 40 mg，T group was given tramadol 100 mg.The vital signs at the end of surgery（T1），extubation time（T2），30 minutes after extubation（T3），one hour after extubation（T4），2 hours after extubation（T5），VAS scores at T3，T4，T5were recorded；the time from the end of surgery to extubation were recorded；the occurrence of agitation and shivering was observed during waking up period in PACU.Ramsay sedation scores，Riker-SAS agitation scores，Wrench shivering scores were recorded after extubation 60 minutes；Nausea，vomiting and other adverse reactions were recorded.Results The extubation time of P group and T group had statistically significant difference with SF group（P＜0.01）；the MAP of the P group and T group at T1had statistically significant difference with SF group（P＜0.05）；VAS of P group and T group at T3had statistically significant difference with SF group（P＜0.05）；vomiting case of the P group and SF group had statistically significant difference with SF group（P＜0.05）.Conclusion Parecoxib is a safe and effective drugs for postoperative agitation and shivering.

［Kew words］Sufentanil；Parecoxib；Tramadol；Agitation；Shivering

瑞芬太尼是超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，常與丙泊酚復(fù)合應(yīng)用于全憑靜脈麻醉。由于瑞芬太尼的半衰期短，患者術(shù)后疼痛迅速恢復(fù)，可出現(xiàn)各種全麻蘇醒期并發(fā)癥。因此針對不同原因選擇合適的藥物進(jìn)行治療，是抑制蘇醒期躁動和寒顫的有效方法。本研究擬比較不同鎮(zhèn)痛藥物（舒芬太尼、帕瑞昔布和曲馬多）對腹腔鏡婦科手術(shù)全麻蘇醒期躁動和寒顫的防治作用。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年12月～2016年3月在北京婦產(chǎn)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）全麻下行擇期腹腔鏡全子宮切除手術(shù)的患者136例，年齡50～70歲，體重45～70 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。排除精神疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎疾病史、慢性疼痛史和有語言溝通障礙的的患者，無長期使用鎮(zhèn)痛藥物及非甾體抗炎藥物史。該研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者均已簽署知情同意書。術(shù)前應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表方法，將入選病例隨機(jī)分為舒芬太尼組45例（SF組）、帕瑞昔布組46例（P組）、曲馬多組45例（T組）。

1.2方法

入室后連接SPACELAB監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓、心率、心電圖和血氧飽和度，BIS VISTA腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測BIS值。所有患者均采用全憑靜脈麻醉，全麻誘導(dǎo)：東莨菪堿0.3 mg，咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，采用血漿靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼（丙泊酚血漿濃度設(shè)為4 μg/mL，瑞芬太尼血漿濃度設(shè)為5 ng/mL），意識消失后予羅庫溴銨0.6 mg/kg，氣管插管后，連接麻醉機(jī)行機(jī)械控制通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)（潮氣量：8～10 mL/kg，呼吸頻率：12次/min，吸呼比1∶2），呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，使BIS維持在40～60，術(shù)中視情況追加羅庫溴銨。手術(shù)結(jié)束前10 min，SF組靜脈推注舒芬太尼0.2 μg/kg，P組靜脈推注帕瑞昔布40 mg，T組靜脈推注曲馬多100 mg，術(shù)畢帶管轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者術(shù)畢（T1）、拔除氣管導(dǎo)管時（T2）、拔管后30 min（T3），拔管后1 h（T4）、拔管后2 h（T5）的生命體征，記錄T3、T4、T5疼痛評分；記錄術(shù)畢至拔管時間、拔管后1 h評估蘇醒期的鎮(zhèn)靜評分、寒顫分級和躁動分級；記錄患者嘔吐的發(fā)生情況。拔除氣管導(dǎo)管指征：呼喚睜眼，咳嗽反射恢復(fù)，潮氣量＞400 mL，呼吸頻率＞10次。寒顫程度評估采用Wrench分級，0級：無寒戰(zhàn)；1級：面部或頸部的輕微肌束顫搐，無上肢隨意運動時的心電圖干擾；2級：1個以上肌群明顯顫搐；3級：全身大群肌肉抖動。蘇醒期躁動分級采用RSS分級：0級：安靜合作，無躁動；1級：煩躁或輕度煩躁，試圖坐起，但能遵口頭命令安靜躺下；2級：為不能安靜，不服從口頭命令或限制，需物理方法制動；3級：試圖自行拔除各種插管，試圖翻身下床，在床上翻滾，抵抗醫(yī)護(hù)人員。疼痛采用視覺模擬評分（VAS）評分：0分，完全無痛；10分，無法忍受的劇痛。鎮(zhèn)靜程度采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分，1分：不安靜、煩躁；2分：安靜、合作；3分：嗜睡、能聽從指令；4分：睡眠狀態(tài)、可喚醒；5分：呼喚反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)、呼喚不醒。其中T1、T2時，患者未蘇醒，無法進(jìn)行VAS評分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者一般資料及手術(shù)情況比較

三組患者年齡、體重、手術(shù)時間、失血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；P組、T組拔管時間與SF組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1　三組患者一般資料及手術(shù)情況比較（x±s）

2.2三組患者拔管前后血壓、心率及疼痛程度比較

P組、T組T1時間點MAP與SF組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T2、T3、T4、T5時間點三組患者M(jìn)AP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者所有時間點HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；P組、T組T3時間點VAS評分與SF組比較，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；在T4、T5時間點三組患者VAS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3術(shù)后蘇醒期躁動、寒顫及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

三組患者躁動分級、Wrech分級、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；SF組、P組嘔吐例數(shù)與T組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3　討論

腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛［1］，但是CO2氣腹、Trendelenburg體位對患者呼吸和循環(huán)都有明顯影響［2］。有學(xué)者研究顯示，CO2氣腹引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增加血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素釋放；腹壓升高使腎血管受壓，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，亦導(dǎo)致患者血壓升高，這些都增加了手術(shù)風(fēng)險和麻醉管理的難度。全麻蘇醒期患者的腦功能并未完全恢復(fù)［3］，此時躁動的原因主要為麻醉藥物殘留、應(yīng)激反應(yīng)、低氧血癥、高碳酸血癥、CO2氣腹殘留、氣管導(dǎo)管刺激及傷口疼痛［4-5］。瑞芬太尼是短效的μ受體激動藥［6］，其代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶水解［7］。手術(shù)創(chuàng)傷后炎性反應(yīng)導(dǎo)致前列腺素E2釋放增加，激活前列腺素受體，增加外周感受器的敏感性與興奮性。同時脊髓背角神經(jīng)元反應(yīng)增強(qiáng)、感受范圍增大，造成外周和中樞痛覺超敏化。因此全麻期間應(yīng)用瑞芬太尼容易使患者蘇醒期疼痛感增強(qiáng)，即痛覺過敏［8-9］。術(shù)后躁動是全麻蘇醒期的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為興奮、躁動和定向力障礙［10-11］。術(shù)后躁動大多發(fā)生于拔除氣管導(dǎo)管后10 min，其機(jī)制可能與患者意識已經(jīng)恢復(fù)，但高級中樞的功能尚未全部恢復(fù)有關(guān)。術(shù)后躁動引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，加重心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，對于合并心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病的患者，圍術(shù)期可能導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生。寒顫亦是全麻蘇醒期的主要并發(fā)癥之一，室溫過低、炎癥介質(zhì)釋放、使用吸入麻醉藥物、輸液和腹腔沖洗液溫度過低均可導(dǎo)致寒顫的發(fā)生。寒顫可引起兒茶酚胺釋放增加，使心血管負(fù)擔(dān)加重，增加氧耗。因此術(shù)前消除患者緊張焦慮的情緒，避免術(shù)中缺氧、CO2潴留和室溫過低，應(yīng)用BIS監(jiān)測維持合適的麻醉深度，手術(shù)結(jié)束給予止吐藥，蘇醒期不使用催醒藥物，可在一定程度上減少術(shù)后寒顫的發(fā)生。

表2　三組患者拔管前后血壓、心率及疼痛程度比較（x±s）

表3　術(shù)后蘇醒期躁動、寒顫、鎮(zhèn)靜及嘔吐情況比較

舒芬太尼是強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用時間長［12］，對心血管系統(tǒng)的影響很輕［13-14］，不存在免疫抑制、溶血等不良反應(yīng)，幾乎沒有組胺釋放作用［15］。較強(qiáng)的呼吸抑制和鎮(zhèn)靜作用是舒芬太尼的另一個特點，在術(shù)后的應(yīng)用中應(yīng)予以重視。本研究的結(jié)果顯示，SF組的拔管時間較P組和T組延長，說明舒芬太尼具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，可導(dǎo)致蘇醒延遲。在T3時間點，SF組VAS評分低于P組和T組，T4、T5時間點三組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)。根據(jù)Wrech分級的結(jié)果，SF組患者未出現(xiàn)明顯的寒顫。可見，舒芬太尼對全麻術(shù)后躁動和寒顫有很好的預(yù)防或減輕作用。

帕瑞昔布為選擇性環(huán)氧合酶-2（COX-2）抑制劑，對COX-2的選擇性較COX-1強(qiáng)，與傳統(tǒng)的非甾體鎮(zhèn)痛藥比較，帕瑞昔布的胃腸道反應(yīng)發(fā)生率更低，對血小板聚集和凝血時間影響較小。當(dāng)單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等接觸炎癥因子后，可產(chǎn)生大量的COX-2，進(jìn)而促進(jìn)組織產(chǎn)生炎性反應(yīng)，引起疼痛。帕瑞昔布不僅可抑制外周產(chǎn)生COX-2，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、抗炎作用，還可以抑制中樞產(chǎn)生COX-2，抑制疼痛超敏［16-17］。有研究顯示，帕瑞昔布還具備了一定的抗寒顫作用，COX-2和前列腺素E2是下丘腦的發(fā)熱介質(zhì)，COX-2和前列腺素E2的釋放減少，使體溫調(diào)定點下調(diào)，從而有效降低寒顫閾值，減少術(shù)后寒顫的發(fā)生［18-19］。本研究結(jié)果也顯示，在T4和T5時間點，三組患者術(shù)后VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而且SF組拔管時間較P組和T組延長。三組患者Wrech分級結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P組患者未出現(xiàn)明顯的寒顫。由此可見帕瑞昔布具有鎮(zhèn)痛和抗寒顫的雙重作用，對拔管時間影響較小，不良反應(yīng)少，應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)是安全有效的。

曲馬多不僅作用于阿片受體，還可以抑制突觸對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，影響痛覺在神經(jīng)通路中的傳遞，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［20-22］。曲馬多亦可作用于大腦α2受體［23-24］，產(chǎn)生減少術(shù)后寒顫的作用。本研究結(jié)果顯示，T組患者Wrech分級均為0級，另外兩組各有3例患者為1級，由此可見，對于預(yù)防寒顫的效果，曲馬多優(yōu)于帕瑞昔布和舒芬太尼。但T組患者嘔吐發(fā)生明顯高于其他兩組，在臨床應(yīng)用中，應(yīng)予以重視。

綜上所述，帕瑞昔布是預(yù)防蘇醒期躁動安全有效的藥物，對預(yù)防寒顫也有一定的作用；舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果好，但可能會導(dǎo)致患者呼吸抑制，蘇醒期延長；曲馬多對蘇醒期寒顫治療效果較好，并且具有一定的預(yù)防蘇醒期躁動作用，但容易引起術(shù)后惡心嘔吐。

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Effect of different analgesics on postoperative agitation and shivering in patients after general anesthesia

HAN BinXU Mingjun
Department of Anesthesiology，Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University，Beijing100006，China

R614

A

1673-7210（2016）09（a）-0104-04

2016-06-04本文編輯：任念）

（本欄目主編：王庚）

韓斌（1981.1-），男，碩士；研究方向：婦產(chǎn)科麻醉、分娩鎮(zhèn)痛。

徐銘軍（1965.2-），男，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師；研究方向：婦產(chǎn)科麻醉、分娩鎮(zhèn)痛。