從正虛濁伏論治腎纖維化

趙華

（武漢市漢口醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北武漢 430012）

腎纖維化是炎癥、損傷等因素刺激致腎臟膠原蛋白合成增多、降解下降，出現(xiàn)細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）大量積聚，導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化、腎小球硬化、腎小管壞死的病理過程[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腎纖維化研究已深入至分子水平。目前腎纖維化的治療主要采用基因治療、細(xì)胞因子、靶向藥物治療及非特異性腎纖維化藥物治療如百令、黃葵、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）[2]。從中醫(yī)角度來看，筆者認(rèn)為腎纖維化是一個(gè)正虛濁伏的過程，正氣虧虛是腎纖維化發(fā)病的根本，濁邪停留是腎纖維化病理變化的重要過程，正虛濁伏為腎纖維化的基本病機(jī)，截?cái)酀嵝皝碓醇爸錆嵝芭懦鰹槟I纖維化的中醫(yī)治療原則。

1 中醫(yī)對濁邪的認(rèn)識

中醫(yī)古籍對濁早有論述。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“清陽為天，濁陰為地……故清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五藏；清陽實(shí)四支，濁陰歸六府”。此處濁屬于陰性物質(zhì)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”；《素問·五臟別論》：“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱……此受五臟濁氣，名曰傳化之府?！笨梢娚碇疂釋儆谝环N精微物質(zhì)，病理之濁才稱為濁邪。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹?！睗嵝吧戏簳?huì)導(dǎo)致腹脹?！稄埵厢t(yī)通》曰：“其飲有四，……始先不覺，日積月累水之精華，轉(zhuǎn)為混濁?！睗嵊伤疂袢站米兓?。濁邪為性質(zhì)屬陰且較為黏稠污穢重濁的邪氣或病理產(chǎn)物。由《脈因證治·癰疽》所論“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”可知，濁邪為氣血津液代謝異常而形成的病理產(chǎn)物[3]。

濁邪致病具有隱匿、暗耗、纏綿難愈、蘊(yùn)結(jié)、雜合、彌散、易阻、多變等特性。正氣虧虛導(dǎo)致濁邪產(chǎn)生，而濁邪的存在又耗傷了正氣，如此形成惡性循環(huán)。腎纖維化屬于一種正虛濁伏的動(dòng)態(tài)的病理改變。在感受外邪、環(huán)境因素、飲食不節(jié)、情志失常，稟賦不足及久病傷正等因素刺激下，臟腑氣血陰陽出現(xiàn)失調(diào)，濁邪因此而內(nèi)生。正如《格致余論》所論：“或因憂郁，或因厚味，或因無汗，或因補(bǔ)劑，氣騰血沸，清化為濁”。

2 腎纖維化與濁伏腎絡(luò)的關(guān)系

腎纖維化是導(dǎo)致各類慢性腎臟病病情持續(xù)惡化進(jìn)展的一種病理損傷過程。對于腎纖維化的病機(jī)認(rèn)識，各醫(yī)家大同小異。劉成海等[4]認(rèn)為腎纖維化的病機(jī)為正虛血瘀。楊洪濤教授認(rèn)為腎絡(luò)瘀阻貫穿腎纖維化及慢性腎衰竭的始終[5]。沈金峰等[6]認(rèn)為腎纖維化微型癥積病機(jī)為虛、濕、瘀、毒。李順民教授認(rèn)為腎纖維化及慢性腎衰的病機(jī)為腎絡(luò)瘀阻，瘀血阻滯[7]。盧躍卿教授認(rèn)為腎纖維化及慢性腎衰竭病機(jī)為“虛、瘀、濁、毒”[8]。楊霓芝教授認(rèn)為腎纖維化及慢性腎臟病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，脾虛、腎虛為本，水濕、血瘀為標(biāo)[9]。

筆者認(rèn)為，腎纖維化的病機(jī)為正虛濁伏?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“精氣奪則虛”，“邪氣盛則實(shí)”。當(dāng)“濁”停留、沉積在某個(gè)臟腑時(shí)，對該臟腑的結(jié)構(gòu)和功能就會(huì)產(chǎn)生損害[10]。炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、免疫細(xì)胞凋亡等多個(gè)環(huán)節(jié)可引起腎臟病理損傷，進(jìn)而導(dǎo)致腎臟局部血液微循環(huán)發(fā)生障礙，引起腎組織缺血、缺氧，內(nèi)皮細(xì)胞因之壞死及凋亡。細(xì)胞的壞死和凋亡可歸屬正虛的微觀表現(xiàn)。而炎癥因子的浸潤、間質(zhì)細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì)的沉積則可歸屬邪氣盛的微觀表現(xiàn)。炎癥因子的浸潤屬于一種正常細(xì)胞外液由清變濁的病理改變，類似于病理之濁的產(chǎn)生。細(xì)胞外基質(zhì)的堆積導(dǎo)致腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化。細(xì)胞外基質(zhì)沉積類似于濁邪內(nèi)伏，濁留腎絡(luò)，日久則導(dǎo)致腎絡(luò)微型癥積形成，蓄濁致毒，最終發(fā)展為尿毒癥。

在腎纖維化正虛濁伏的病機(jī)中，正虛以脾腎虧虛為主，濁伏表現(xiàn)為水、濕、痰、瘀潛留腎絡(luò)。目前濁邪分為水濁、濕濁、痰濁、濁毒、血濁、脂濁、膏濁等[11-12]?！度A佗·中藏經(jīng)》曰：“腎氣壯則水還于海，腎氣虛則水散于皮。又三焦壅塞，榮衛(wèi)閉格，血?dú)獠粡?，虛?shí)交變，水隨氣流，故為水病”。腎為水臟，若腎臟虧虛，蒸騰氣化無力，導(dǎo)致小便不利，使肌酐、尿素氮等停留，釀為濕濁。脾主運(yùn)化。若脾失運(yùn)化，水液不運(yùn)，易發(fā)生水液內(nèi)停；脾失升清，濁陰不降，加重水濁、濕濁化生?！稄埵厢t(yī)通》曰：“濁氣凝滯?！逼⑽笧闅鈾C(jī)升降之樞，脾胃虛損，氣血津液運(yùn)行不利，易致濁邪化生。水濕同源，水濕久停則化成水濁、濕濁，水濁、濕濁煉津?yàn)樘禎?，痰濁易礙氣機(jī)運(yùn)行，氣血運(yùn)行不暢則瘀濁化生?！夺t(yī)碥》曰：“氣本清，滯而痰凝，血瘀則濁矣。”津血同源，瘀濁內(nèi)阻，血脈滯澀，加重氣滯阻滯，氣不行則水不運(yùn)，引起水液蓄積。水濁又加重血瘀。水濁、濕濁、痰濁、瘀濁，皆津液化變，易相互影響，蘊(yùn)結(jié)為病。水濁、濕濁、痰濁、瘀濁蘊(yùn)結(jié)不解，郁而化熱，久而釀為濁毒。腎纖維化的病理過程往往經(jīng)歷了水濁→濕濁→痰濁→瘀濁→熱郁→濁毒的病變過程。腎纖維化的正虛濁伏互為因果。正氣虧虛使得濁邪內(nèi)伏于體內(nèi)，濁邪內(nèi)蘊(yùn)不解，耗傷正氣，最終導(dǎo)致陰陽衰敗，發(fā)展為尿毒癥。

3 扶正祛濁治療腎纖維化

腎纖維化病理機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，病情纏綿難愈，病變累積臟腑氣血陰陽，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。其虛以脾腎虧虛為關(guān)鍵，標(biāo)實(shí)以水濁、濕濁、痰濁、瘀濁、濁毒潛藏腎絡(luò)，引起腎絡(luò)微型癥積形成，最終導(dǎo)致陰陽衰敗。正虛濁邪伏絡(luò)互為因果，正虛無力祛濁，濁伏暗耗正氣，形成惡性循環(huán)，加快了腎纖維化的進(jìn)展。正虛濁伏貫穿腎纖維化發(fā)病始終，故其治療當(dāng)調(diào)其陰陽，助臟腑氣化，杜絕濁邪化生之源，同時(shí)需因勢利導(dǎo)，助其濁邪排除。腎纖維化的治療應(yīng)遵循《素問·陰陽應(yīng)象大論》“故因其輕而揚(yáng)之，因其重而減之，因其衰而彰之……其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)”的治療原則。

3.1 截?cái)酀嵝吧?正氣虧虛是腎纖維化發(fā)生的始因，其虛以脾腎虧虛為主?！夺t(yī)宗必讀》曰：“夫人之虛，不屬于氣，即屬于血，五臟六腑，莫能外焉。而獨(dú)舉脾腎者，水為萬物之源，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生”。脾主運(yùn)化水濕，脾健則濕濁化生無源，脾氣運(yùn)則清陽得以升，濁陰得以降，脾胃和則氣機(jī)升降自如，氣血津液運(yùn)行無礙。腎氣、腎陽足則溫煦五臟；腎陰滋則陰陽平和，疾病自除。故治療腎纖維化應(yīng)當(dāng)健脾益腎以化濁邪。以盡腎之分清泌濁、脾之健運(yùn)水谷職守，使氣血津液運(yùn)行、輸布正常，濁邪無從化生。

腎纖維化不同時(shí)期存在不同程度的虧損，或脾氣虛弱為主，或腎氣虛弱為主，或脾腎兩虛。黃芪具有大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾益肺的作用，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)黃芪甲苷可以通過調(diào)節(jié)Toll/MyD88信號通路、抑制炎癥因子的釋放來減輕單側(cè)輸尿管結(jié)扎（UUO）所致的小鼠腎纖維化[13]。若脾腎氣虛常用參芪地黃湯加減治療?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示，參芪地黃湯化裁方能通過下調(diào)UUO模型大鼠腎組織中血管緊張素ⅡATl型受體和細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶的表達(dá)，從而延緩腎間質(zhì)纖維化的發(fā)展[14]。若脾腎陽虛常選金匱腎氣丸加減。實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，金匱腎氣丸可以下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑活性及轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β1、α平滑肌肌動(dòng)蛋白（α-SMA）的表達(dá)，提高基質(zhì)金屬蛋白酶活性及E-cadherin蛋白表達(dá)，從而延緩腎間質(zhì)纖維化的進(jìn)展[15]。

3.2 助其濁邪排除 腎纖維化濁邪包括水濁、濕濁、痰濁、瘀濁、濁毒。濁邪既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，故濁邪不散，正難復(fù)原。祛除濁邪應(yīng)采用因勢利導(dǎo)之法，助其濁邪排除。腎纖維化的濁邪主要停留在下焦，應(yīng)給濁邪以出路。祛除濁邪以利濕祛濁、通腑泄?jié)釣橹?。祛除濁邪常選用五苓散、實(shí)脾飲。通腑泄?jié)岢＿x用含大黃之方，如溫脾湯、大黃牡丹湯等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載大黃具有“主下瘀血、血閉、寒熱、破癥瘕積聚、留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”的作用。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)大黃素能降低系膜細(xì)胞增殖、延緩腎間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮、緩解脂質(zhì)代謝異常[16]。濁為陰邪，非陽難化，故對濁邪內(nèi)停者常加溫陽之品，如附子或理中湯等?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，加味附子理中湯能改善慢性腎臟?。–KD）患者血清透明質(zhì)酸（HA）、層黏連蛋白（LN）、Ⅳ型膠原（C-Ⅳ）、Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）及TGF-β1含量，具有抗腎纖維化的作用[17]。濁易阻滯氣機(jī)，化濁當(dāng)佐以健脾行氣之品，以助濁邪消散。若水濁、濕濁較甚，常用茯苓、薏苡仁；若痰濁較甚，常加半夏、白術(shù)；若瘀濁較甚，常用丹參、澤蘭、川芎、桃仁、紅花等。祛濁之法當(dāng)貫穿腎纖維化治療的始終，即使?jié)嵝鞍Y狀不明顯，也應(yīng)酌情投用化濁之品，以避免濁邪內(nèi)蘊(yùn)，日久形成微型癥積。在治療腎纖維化過程中，不可一味攻邪，一味地攻伐則加重正氣的損耗；也不可單純扶正，一味地扶正則恐濁閉門流寇。治療腎纖維化需正邪兼治，標(biāo)本兼顧。

綜上所述，各醫(yī)家對腎纖維化認(rèn)識不盡相同。筆者認(rèn)為CKD常因感受外邪、飲食不節(jié)、情志失常、稟賦不足及久病傷正等因素，導(dǎo)致正氣虧乏，濁邪內(nèi)生，濁伏腎絡(luò)；腎纖維化的根本病機(jī)為正虛濁伏。虛是腎纖維化發(fā)病的基本因素，以脾腎虧虛為關(guān)鍵；濁邪（水濁、濕濁、痰濁、瘀濁、濁毒）既是病理產(chǎn)物又是致病因素。抓住濁邪的發(fā)病要素，從扶正祛濁進(jìn)一步探討腎纖維化治療。以正虛濁伏作為腎纖維化的根本病機(jī)，一方面為中醫(yī)藥治療CKD提供了思路和方法，另一方面也拓寬了中醫(yī)腎臟病學(xué)理論，可為其臨床和實(shí)驗(yàn)研究提供參考。腎纖維化的治療應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際病情，在整體觀念、辨證論治原則的指導(dǎo)下，結(jié)合中醫(yī)藥現(xiàn)代研究成果進(jìn)行選方用藥，以提高臨床療效。