多層螺旋CT灌注成像與胃鏡在門脈高壓性胃腸病診斷中的價(jià)值比較

霍丙勝　姬國(guó)敏　單玲玲　沈蕾　王勇

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·論著·

多層螺旋CT灌注成像與胃鏡在門脈高壓性胃腸病診斷中的價(jià)值比較

霍丙勝姬國(guó)敏單玲玲沈蕾王勇

目的比較螺旋CT灌注成像與胃鏡在門脈高壓性胃腸病(portal hypertensive gastroenteropathy，PHGE)的診斷效能，探討CT灌注成像在PHGE的診斷價(jià)值。方法對(duì)143例臨床疑似門脈高壓性胃腸病患者進(jìn)行胃鏡檢查作為對(duì)照組，隨機(jī)選擇其中116例疑似患者進(jìn)行螺旋CT胃腸道灌注成像作為診斷組。依據(jù)門脈高壓性胃腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2組診斷的準(zhǔn)確率、敏感性及特異性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果診斷組診斷準(zhǔn)確率為91.4%，敏感性及特異性分別為95.9%、68.4%。對(duì)照組診斷準(zhǔn)確率為80.4%，敏感性及特異性分別為82.8%、70.4%。診斷準(zhǔn)確率及敏感性2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，特異性2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論多層螺旋CT在門脈高壓性胃腸病的診斷中，無(wú)論準(zhǔn)確率、敏感性均優(yōu)于胃鏡，在特異性上差異不明顯，在該病的診斷中能夠?yàn)榕R床提供有價(jià)值的參考信息。

灌注成像;胃鏡;門脈高壓性胃腸病;X線;計(jì)算機(jī)斷層成像

門脈高壓性胃腸病(PHGE)是一種臨床常見(jiàn)疾病，屬于肝硬化門靜脈高壓后引起的胃腸道病理改變，是引起消化道出血的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，甚至危及患者生命；目前對(duì)該病的診斷主要是胃鏡，胃鏡無(wú)法觀察空回腸情況，因此無(wú)法對(duì)小腸進(jìn)行診斷，且胃鏡具有創(chuàng)傷性，容易誘發(fā)大出血，患者具有一定痛苦，并且不能對(duì)腸壁以外情況作出診斷，對(duì)其使用具有一定限制，因此急需一種新的檢查手段來(lái)彌補(bǔ)。多層螺旋CT灌注成像技術(shù)通過(guò)測(cè)量腸系膜上靜脈內(nèi)徑判斷患者是否具有門脈高壓，測(cè)量分析胃腸壁血流量、對(duì)比劑平均通過(guò)時(shí)間、血管滲透性等陽(yáng)性參數(shù)的變化，能夠?qū)膊∽龀鰷?zhǔn)確診斷，并對(duì)疾病的嚴(yán)重程度做出量化判斷，為臨床診療提供重要的幫助。

1　資料與方法

1.1一般資料對(duì)我院臨床疑似PHGE患者143例進(jìn)行胃鏡檢查，作為對(duì)照組，其中男114例，女29例；年齡41～79歲，平均年齡(55.2±9.8)歲。隨機(jī)選擇其中116例疑似PHGE患者(診斷組)進(jìn)行CT胃腸道灌注掃描，2組患者均為隨機(jī)選擇，不同病情程度患者比例相仿。診斷組和對(duì)照組均采用雙盲法進(jìn)行分析，所有患者均做組織學(xué)檢查，作為PHGE診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2成像設(shè)備及參數(shù)螺旋CT使用西門子公司SIEMENS SOMATOM Definition AS 64；檢查前要求患者至少禁食水12 h，腸管無(wú)充盈；首先進(jìn)行腹部平掃，層厚5 mm，螺距1.0，找到十二指腸降部作為灌注掃描層面；于患者肘正中靜脈利用高壓注射器注射50 ml非離子型碘對(duì)比劑，碘含量350 mg/100 ml，速率4.0 ml/s，延遲14 s后掃描，管電壓120 kV，自動(dòng)毫安秒，準(zhǔn)直器寬度0.625 mm×64，機(jī)架轉(zhuǎn)速 (0.33 s/360)，螺距：0.8，檢查完成后1.0 mm重建，圖像傳至SIEMENS MMWP工作站進(jìn)行后處理。胃鏡使用奧林巴斯公司OLYMPUS CV-260，檢查前12 h禁食水。見(jiàn)圖1、2。

圖1 正常人群興趣區(qū)選擇在十二指腸降段腸壁圖2 PHGE患者興趣區(qū)選擇在十二指腸降段腸壁

1.3后處理方案螺旋CT利用工作站測(cè)量記錄腸系膜上靜脈內(nèi)徑，再利用VPCT Body灌注軟件，首先消除運(yùn)動(dòng)偽影，然后選取十二指腸降段腸壁為興趣區(qū)，定義閾值為-50 Hu～300 Hu，選取同層主動(dòng)脈為參考動(dòng)脈，然后自動(dòng)計(jì)算出興趣區(qū)內(nèi)各灌注參數(shù)，利用腸系膜上靜脈內(nèi)徑、對(duì)比劑平均通過(guò)時(shí)間(mean transit time，MTT)、血流量(blood flow, BF)、血管滲透性(permeability，PMB)作為陽(yáng)性參數(shù)綜合分析，對(duì)早期門脈高壓性胃腸病做出診斷并對(duì)門脈高壓性胃腸病的程度做出量化診斷。見(jiàn)圖3、4。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1門脈高壓性胃腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有明確肝硬化

圖3 正常人群灌注參數(shù)圖4 PHGE患者灌注參數(shù)

門脈高壓病史；組織學(xué)上具有胃黏膜下小靜脈擴(kuò)張，小血管壁增厚，粘膜無(wú)或僅有輕微炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的特征性表現(xiàn)。診斷組標(biāo)準(zhǔn):以腸系膜上靜脈內(nèi)徑>1.2 cm時(shí)判斷患者具有門靜脈高壓；

1.4.2灌注參數(shù)：①對(duì)比劑平均通過(guò)時(shí)間(MTT)大于13 s。②血流量(BF)小于100 ml/100 g tissue/min。③血管滲透性(PMB)小于25 ml/100 g tissue/min。

1.4.3腸系膜上靜脈內(nèi)徑>1.2 cm時(shí)，灌注參數(shù)滿足一條即可診斷為門脈高壓性胃腸病，其中對(duì)比劑平均通過(guò)時(shí)間對(duì)門脈高壓性胃腸病最敏感，量化診斷最準(zhǔn)確；腸系膜上靜脈內(nèi)徑<1.2 cm，至少兩項(xiàng)灌注參數(shù)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.4對(duì)照組標(biāo)準(zhǔn)：采用Mc Cormack標(biāo)準(zhǔn)，輕度：黏膜上可見(jiàn)細(xì)小粉紅色斑點(diǎn)或“猩紅熱樣疹”；在條紋外觀的粘膜皺褶表面出現(xiàn)表淺紅斑；紅粉色水腫粘膜上出現(xiàn)黃白色網(wǎng)狀間隔，類似蛇皮樣或馬賽克樣改變。重度：粘膜出現(xiàn)櫻桃紅斑點(diǎn)和(或)彌漫出血性胃炎。靜脈曲張程度分三度，輕度：靜脈曲張成直線型或略有迂曲，無(wú)紅色征，中度：靜脈曲張成直線型或略有迂曲，有紅色征或靜脈呈蛇形迂曲隆起，無(wú)紅色征；重度：靜脈呈蛇形迂曲隆起，有紅色征，或靜脈呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀，無(wú)紅色征。

1.4.52組診斷結(jié)果與門脈高壓性胃腸病診斷結(jié)果符合為診斷正確，不符合為誤診。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.50統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組診斷結(jié)果比較診斷組對(duì)116例疑似患者檢查，對(duì)106例做出正確診斷,93例門脈高壓性胃腸病患者，13例無(wú)門脈高壓性胃腸病患者，診斷準(zhǔn)確率為91.4%，對(duì)照組內(nèi)鏡診斷疑似病例143例，準(zhǔn)確診斷115例,96例門脈高壓性胃腸病患者，19例無(wú)門脈高壓性胃腸病患者，診斷準(zhǔn)確率為80.4%，PHGE組與對(duì)照組間在準(zhǔn)確性上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.14，P<0.05及t=9.09，P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1　PHGE及對(duì)照組診斷結(jié)果比較

注：誤診PHGE為假陰性人群，誤診正常為假陽(yáng)性人群

2.22組統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較診斷組診斷準(zhǔn)確率為91.4%，敏感性及特異性分別為95.9%、68.4%。對(duì)照組診斷準(zhǔn)確率為80.4%，敏感性及特異性分別為82.8%、70.4%。診斷準(zhǔn)確率及敏感性2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，特異性組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　PHGE及對(duì)照組統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較　%

3　討論

PHGE是門靜脈高壓的常見(jiàn)并發(fā)癥，多由肝硬化引起，Tam等[1]報(bào)道的一組肝硬化門靜脈高壓患者中，并發(fā)PHGE占84%。該病于1985年由Mc Cormack等[5]報(bào)道，因門靜脈高壓患者的胃黏膜和黏膜下血管擴(kuò)張且無(wú)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，將其稱為“門脈高壓性胃病”[2]，總稱為門脈高壓性胃腸病。

PHGE現(xiàn)在被認(rèn)為是肝硬化門靜脈高壓患者甚至在不存在食管或胃腸道靜脈曲張時(shí)胃腸道大出血的一個(gè)危險(xiǎn)因素，可能引起致命大出血或貧血[3,4]。其發(fā)病機(jī)制目前還不十分清楚，目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為是由門靜脈高壓、胃黏膜防御破壞及血流動(dòng)力學(xué)改變、血管活性物質(zhì)水平改變等多種因素共同引起，其中門靜脈高壓被認(rèn)為是必要條件[5]。Primignani等[6]經(jīng)過(guò)大樣本資料研究表明門靜脈壓力升高是PHGE發(fā)病的前提，PHGE的發(fā)生與門靜脈高壓的程度平行。

Mc Cormack等[2]對(duì)PHGE胃粘膜組織學(xué)進(jìn)行研究，認(rèn)為PHGE黏膜和黏膜下毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張，血管壁不規(guī)則，內(nèi)膜局灶性增厚，胃黏膜可伴有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，然而血管的變化要顯著于炎癥的程度。Viggiano等[7]更進(jìn)一步提出PHGE胃黏膜和黏膜下的血管不僅擴(kuò)張，更重要的是胃小凹固有層黏膜血管壁結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致血管壁的增厚和血管腔的擴(kuò)張癥。目前這一觀點(diǎn)得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可和支持。Iwao等[8]用激光多普勒血流儀對(duì)PHGE患者及對(duì)照者的胃黏膜血流量進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)PHGE患者門脈阻力增高，門靜脈血流量增加，進(jìn)而引起胃黏膜及黏膜下血管瘀血，胃壁血流量總體增加，可達(dá)78%～100%。機(jī)體為了適應(yīng)這種高流量低灌注血流狀態(tài)，對(duì)胃壁血流進(jìn)行重新分布，即流向黏膜層的血流減少，而流向黏膜下層、肌層及漿膜層的血流增多。這種血流的改變導(dǎo)致胃粘膜及粘膜下層毛細(xì)血管擴(kuò)張、瘀血、動(dòng)靜脈短路。胃黏膜層血流減少、血流淤積和流速的減慢導(dǎo)致氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送到胃粘膜層的時(shí)間延長(zhǎng)，代謝產(chǎn)物不能及時(shí)帶走，導(dǎo)致供氧不足及氧合作用下降，胃腸粘膜出現(xiàn)缺血性改變，進(jìn)而影響?zhàn)つさ钠琳瞎δ?，?dǎo)致胃腸黏膜對(duì)損傷的敏感性增加，出現(xiàn)充血、水腫、糜爛、潰瘍等，構(gòu)成了容易出血的病理基礎(chǔ)。

PHGE患者體內(nèi)擴(kuò)血管物質(zhì)如血管活性肽、前列腺素及胰高血糖素等生成增多、滅活減少以及門靜脈體循環(huán)分流等因素能夠?qū)е赂邉?dòng)力循環(huán)，血管擴(kuò)張，循環(huán)阻力下降；血管對(duì)5羥色胺的敏感性下降也能加劇血管擴(kuò)張。徐秀英等[9]的研究結(jié)果表明，肝硬化患者血漿內(nèi)的胰高血糖素水平明顯高壓正常人群。Ohta等[10]用胰高糖素抗體靜脈注射消除胰高血糖素，發(fā)現(xiàn)可以逆轉(zhuǎn)門靜脈高壓大鼠模型的內(nèi)臟充血。EL-Newihi等[11]研究證實(shí)門靜脈高壓時(shí)一氧化氮局部釋放量增加，能夠加重胃腸血管的微循環(huán)紊亂。

血管內(nèi)皮素(ET)是目前已知的最強(qiáng)內(nèi)源性血管活性肽；在肝硬化前期，因?yàn)檠軆?nèi)皮細(xì)胞受損，合成ET的能力下降，ET濃度降低，導(dǎo)致高動(dòng)力循環(huán)形成。肝硬化晚期，隨著機(jī)體代償性提高ET的濃度，減緩了門脈高動(dòng)力循環(huán)的進(jìn)展。但此時(shí)，肝硬化多已發(fā)展到失代償期，在一氧化氮(NO)的介導(dǎo)下，內(nèi)臟血管對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性有所下降，雖然ET濃度增高但無(wú)法完全代償血管的舒張作用，無(wú)法阻止高動(dòng)力循環(huán)的進(jìn)一步發(fā)展，胃腸壁微循環(huán)障礙進(jìn)一步加重[12]。周宇等[13]研究表明，PHGE患者血和尿中ET的濃度明顯高于正常人群，并且與PHGE的嚴(yán)重程度有關(guān)。

內(nèi)鏡能夠?qū)ξ改c壁靜脈曲張的PHGE做出診斷，特異性較高，但是對(duì)于側(cè)支循環(huán)沒(méi)有完全建立尤其早期的患者胃鏡無(wú)法診斷，所以敏感性及準(zhǔn)確性較低。

多層螺旋CT胃腸灌注能夠?qū)ξ改c壁的微循環(huán)改變進(jìn)行觀察，其中MTT、BF、PMB等參數(shù)組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)陽(yáng)性意義[14]，能夠準(zhǔn)確、靈敏的反應(yīng)PHGE患者胃腸壁的血流動(dòng)力學(xué)改變；因PHGE患者均具有門靜脈高壓，腸系膜上靜脈內(nèi)徑不同程度擴(kuò)張，經(jīng)統(tǒng)計(jì)組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可作為門靜脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]；利用這些陽(yáng)性參數(shù)的變化綜合分析，能夠早期發(fā)現(xiàn)胃腸壁血管內(nèi)壓力及血流動(dòng)力學(xué)的變化，對(duì)PHGE患者做出早期診斷，并對(duì)患者病變程度做出量化診斷。

總之，胃腸道灌注能夠?qū)HGE尤其早期患者，做出準(zhǔn)確的診斷，并能夠做出量化評(píng)估，為臨床診療提供重要的參考信息，其價(jià)值無(wú)論在準(zhǔn)確性及敏感性均優(yōu)于胃鏡，可作為PHGE診斷的首先方法。

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2016-04-07)