非藥物綜合干預(yù)對缺血性腦卒中患者負性情緒的研究

孫素娟　趙秀娟　趙景茹　程曉葉

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·護理研究·

非藥物綜合干預(yù)對缺血性腦卒中患者負性情緒的研究

孫素娟趙秀娟趙景茹程曉葉

目的探討非藥物干預(yù)對缺血性腦卒中患者焦慮、抑郁等負性情緒和睡眠質(zhì)量的影響。方法選擇缺血性腦卒中患者100例，隨機分為干預(yù)組與對照組，每組50例。2組患者均給予常規(guī)治療和護理，干預(yù)組加用綜合心理干預(yù)及中醫(yī)物理干預(yù)。干預(yù)前后應(yīng)用焦慮量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評定。結(jié)果干預(yù)后的3個月，干預(yù)組的SAS及SDS評分較干預(yù)前及對照組明顯減低(P<0.05)，而干預(yù)組的PSQI總分及分項中的入睡時間、睡眠質(zhì)量、睡眠時間及睡眠障礙評分均較干預(yù)前及對照組顯著減低(P<0.05)。干預(yù)組的NIHSS評分、ADL評分較治療前明顯改善(P<0.05)，且與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論非藥物綜合干預(yù)能夠，有效改善缺血性腦卒中患者的負性情緒，顯著促進神經(jīng)功能恢復(fù)，改善臨床療效。

非藥物干預(yù);急性缺血性腦卒中;負性情緒;睡眠障礙

腦卒中具有致殘率高、復(fù)發(fā)率高、病死率高等特點，腦卒中后患者容易產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等心理壓力，易遺留有極度的悲觀、消極、自卑、抑郁等負性情緒，有些患者甚至受負性情緒控制,出現(xiàn)絕望情緒和自殺現(xiàn)象等。情緒障礙在腦卒中后十分常見，有報道稱約50% 的腦卒中患者存在著抑郁癥狀，明顯降低了腦卒中患者的生活質(zhì)量，且各種負性情緒嚴重影響著軀體疾病的臨床康復(fù)和預(yù)后[1]。因此，本研究旨在探討非藥物干預(yù)措施，即將綜合心理干預(yù)方法與中醫(yī)物理療法相結(jié)合，觀察其對腦卒中后負性情緒的影響，以期為腦卒中患者的負性情緒的治療提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年4月至2015年4月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的100例急性缺血性腦卒中患者，其診斷符合2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南[2]的診斷標準。入選標準：(1)首次發(fā)病，既往無明確腦血管病病史；(2)在發(fā)病的24 h內(nèi)入院；(3)存在有明確的神經(jīng)功能缺損。排除標準：(1)存在肝、腎或心功能衰竭；(2)存在嚴重的全身感染或者惡性疾??；(3)4周內(nèi)有外科手術(shù)史或外傷史；(4)存在免疫性疾病或正在接受免疫抑制治療的患者。入選者均需經(jīng)過神經(jīng)系統(tǒng)檢查及血壓、生化、血常規(guī)、心電圖等相關(guān)輔助檢查，并行頭顱CT或MRI檢查證實病灶。入選患者分為干預(yù)組和對照組。干預(yù)組50例男41例，女9例；年齡62～84歲，平均(71.5±1.88)歲。對照組50例，男39例，女11例；年齡61～79歲，平均(68.4±1.25)歲。2組資料間的比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法2組患者依據(jù)缺血性腦卒中的診療指南行常規(guī)的治療、護理。干預(yù)組額外給予綜合非藥物心理干預(yù)方案、按摩、足浴等中醫(yī)物理療法：(1)心理干預(yù)：依據(jù)缺血性腦卒中患者的生理特點、心理特點及各自不同的文化素質(zhì)制定個體化的心理干預(yù)措施[3]，向患者講述心理因素與腦卒中預(yù)后之間的相互關(guān)系，以求緩解腦卒中患者焦慮、抑郁等負性情緒。(2)認知干預(yù)：醫(yī)護人員通過對腦卒中預(yù)防，治療，日常生活方式的講解，增加腦卒中患者對腦卒中相關(guān)知識的理解，以求緩解患者焦慮、抑郁等負性情緒；更進一步使患者了解睡眠與腦血管病之間的相互關(guān)系的，從而幫助患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，以達到促進腦卒中患者康復(fù)的目的。(3)家庭、社會支持：教育患者家屬積極和腦卒中病人進行語言、肢體等方面的溝通，從而減輕腦卒中患者的孤獨感，使得患者積極面對腦卒中急性期及恢復(fù)期的治療，從而促進疾病的康復(fù)，優(yōu)化腦卒中的轉(zhuǎn)歸。(4)改善患者的睡眠質(zhì)量：在臨床工作中積極幫助腦卒中患者行放松訓練，比如指導患者行舒適的臥位或坐位，雙眼閉上，指導患者有序的放松與收緊各個部位肌肉，保持并維持呼吸平穩(wěn)，放松；在睡前用溫水泡腳，并輔以按摩涌泉穴；在睡前輕柔地按摩頭皮，并可以收聽較為舒緩的輕音樂或催眠曲以輔助睡眠；清淡飲食，晚飯不宜過飽，少吃辛辣的食物，避免飲用咖啡及濃茶等刺激性飲品；避免依賴鎮(zhèn)靜催眠類藥物，密切觀察藥物的不良反應(yīng)，確保用藥的安全。

1.3評判標準及方法(1)焦慮量表(self rating anxiety scale,SAS)：采用4級評分法，共包括有20個項目，主要評定項目包括所定義癥狀出現(xiàn)的頻率。其中“1”表示沒有或很少時間出現(xiàn)；“2”表示小部分時間出現(xiàn)；“3”表示相當多的時間出現(xiàn)；“4”表示絕大多數(shù)的時間或全部時間出現(xiàn)。分值越高，表示焦慮程度越重。(2)抑郁自評量表(self rating depression scale,SDS)：同樣采用4級評分法，量表總共包括20個項目，每個項目代表一個相關(guān)的癥狀，總分為 20至80 分， SDS 的總分為各個項目得分總和， SDS 的總分乘以 1.25并取整數(shù)即為SDS的 標準分。標準分<50分表明無抑郁情緒；50～59 分表示輕度抑郁； 60～69分表示中至重度抑郁；≥70 分代表重度抑郁。比較2組腦卒中患者干預(yù)前、干預(yù) 3個月后的 SAS、 SDS 評分。(3)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)：19個項目由入睡時間、睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠障礙、睡眠效率、安眠藥物使用及日間功能七部分組成，每個部分按0～3分評分，分值范圍為0～21分；≤7分代表睡眠質(zhì)量較好，>7分表示睡眠質(zhì)量差；而總分越高，則代表睡眠質(zhì)量越差。(4) 神經(jīng)功能缺損及日常生活能力判定:美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS):通過對患者的意識水平、視野、凝視、面癱、上下肢運動、共濟失調(diào)、感覺、構(gòu)音障礙、語言、忽視等對腦卒中患者進行評定。(5)日常生活能力(ADL)評分：通過評分評定患者日常生活活動能力，滿分0～100分，20分以下表明患者需完全被照顧；20～40分表明患者需較多照顧；41～60分表明患者需要少數(shù)照顧；60分以上表明患者基本具備日常生活活動能力，分數(shù)越高表明患者日常生活能力能力越強。(6)療效的判定:基本痊愈: NIHSS評分下降90% 以上，而ADL分數(shù)增長86%以上，臨床癥狀和體征消失; 顯著進步: NIHSS評分下降46%以上，而ADL評分增長46%以上，臨床癥狀和體征改善明顯; 進步: NIHSS評分下降18%以上，ADL評分增長16%以上，臨床癥狀和體征有所好轉(zhuǎn)；無變化: NIHSS評分變化在18%以內(nèi)，ADL分數(shù)增長在16% 以內(nèi)，臨床癥狀及體征未出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn); 惡化: NIHSS評分增加18%以上，ADL分數(shù)無增長或者下降，臨床癥狀和體征惡化?？傆行榛救?、顯著進步及進步患者總數(shù)。

2　結(jié)果

2.1患者干預(yù)前、后SAS評分比較在干預(yù)后的3個月，干預(yù)組的SAS 評分均較干預(yù)前及對照組干預(yù)后明顯降低(P<0.05)。見表1。

2.22組患者干預(yù)前后SDS評分比較在干預(yù)后的3個月，干預(yù)組的SAS、SDS評分均較干預(yù)前及對照組

表1　患者干預(yù)前、后SAS評分比較　n=50,分，

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

干預(yù)后明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者干預(yù)前后SDS評分比較　n=50,分，

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.32組患者干預(yù)前后PSQI評分干預(yù)組的PSQI總分及各個分項中入睡時間、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、睡眠時間評分均較干預(yù)前及對照組干預(yù)后明顯下降(P<0.05)。而干預(yù)后對照組的各項指標較干預(yù)前比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表3。

表3　2組患者干預(yù)前后PSQI評分　n=50,分，

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.42組治療前后神經(jīng)功能缺損及日常生活能力評分比較干預(yù)組及對照組NIHSS及ADL評分治療前無明顯差異(P>0.05)。干預(yù)組治療后NIHSS及ADL評分較治療前明顯改善(P<0.05)，且與對照組相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組治療前后NIHSS評分和ADL評分變化　n=50,分，

注:與對照組比較,*P<0.05;與治療前比較,#P<0.05

2.52組治療后療效比較經(jīng)3個月治療后，干預(yù)組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5　2組患者治療后療效比較　n=50,例(%)

注:與對照組比較，*P<0.05

3　討論

大部分腦卒中患者的軀體功能喪失常常是突然發(fā)生的，缺少適應(yīng)的過程，一旦這種軀體功能喪失的應(yīng)激事件發(fā)生，便可通過中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦邊緣系統(tǒng)刺激下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)分泌，而隨著CRH的增多，使得下丘腦-垂體-腎上腺軸發(fā)生功能亢進，并最終導致海馬受損[4]，海馬作為控制人類情緒的重要部位，受損后則可導致強迫、激惹、人際敏感、 焦慮和抑郁情緒的產(chǎn)生。隨著負性情緒的產(chǎn)生及加重，腦卒中患者多伴發(fā)睡眠障礙、煩躁易激惹等一系列癥狀，從而影響患者的生活質(zhì)量，還會妨礙其神經(jīng)功能恢復(fù)。

腦卒中后患者常常會出現(xiàn)明顯的負性情緒, 比如說恐懼、焦慮、抑郁等, 這些負性的心理情緒會對腦卒中患者的神經(jīng)、內(nèi)分泌和循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不利的影響，從而影響患者的預(yù)后[5]。而腦卒中患者治療及恢復(fù)中如能夠保持良好的情緒，則能夠使神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)達到最佳狀態(tài)，從而解除神經(jīng)的抑制，使得神經(jīng)易化提高，改善臨床療效。

洪星等[6]曾提出卒中后抑郁的心理治療，包括有：(1)認知、行為療法,通過改變腦卒中患者的認知過程,引導腦卒中患者進行相對合理的邏輯思維；(2)個人中心治療法，通過個別談話治療及團體心理治療，以雙方真誠為基礎(chǔ)，通過醫(yī)生與患者之間進行心理互動,促進患者恢復(fù)健康；(3)書面材料和心理健康教育，主要就是針對一些失語病人，針對其存在的溝通困難的問題，借助書面的心理健康材料達到溝通的目的；(4)森田療法，鼓勵患者帶著不良情緒,順其自然,其治療的核心在于以良好的行為改變患者不良的情緒。

對腦血管病相關(guān)知識缺乏的患者在交流上較為消極，不利于負性情緒的排解，患者更易出現(xiàn)負性情緒,易產(chǎn)生孤獨感、失落感等，而通過綜合心理干預(yù)，加強與患者的溝通交流，心理情緒疏導及改善患者對疾病的認知程度能夠有效改善應(yīng)激反應(yīng)所帶來的負面情緒，改善腦卒中患者的生活質(zhì)量[7,8]。通過細心的和患者及家屬進行溝通，觀察腦卒中患者不同階段的心理變化，并針對性的給予個性化的情感支持、健康指導等非藥物干預(yù)，從而提高患者及家屬對診療及護理方案的依從性，激發(fā)患者的運動意念，充分調(diào)動患者的能動性，使得患者更好的擺脫負性情緒對患者的不良影響，對患者的臨床康復(fù)起到事半功倍的效果，減輕患者的殘疾、殘損、殘障程度，從而提高患者的生活質(zhì)量[9-11]。

足部穴位按摩通過不同手法作用于人體足部穴位，能夠促進氣血運行、疏通經(jīng)絡(luò)、從而達到改善睡眠質(zhì)量的目的。中醫(yī)整體觀認為，人體各器官在足部有相應(yīng)的反射區(qū)，足部是人體有機整體的縮影，而通過刺激足部穴位按摩能夠激活腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，改善腦組織血液循環(huán)，擴張血管，清除代謝產(chǎn)物， 促進組織缺血缺氧狀態(tài)的改善，有效改善睡眠質(zhì)量[12]。有研究報道[13]：通過按摩足部穴位可獲得陰陽之調(diào)和，使全身氣血調(diào)和，從而改善睡眠質(zhì)量。而通過指導患者進行松弛訓練，睡前進行溫水泡腳、背部按摩，輔以涌泉、勞宮等穴位按摩，指導患者加強腹式呼吸訓練，能夠使得全身得到放松，能夠有效改善患者睡眠質(zhì)量，減輕患者焦慮、抑郁等負性情緒的發(fā)生[14]。

本研究將綜合心理干預(yù)及中醫(yī)物理療法相結(jié)合來對急性腦卒中患者進行治療，研究結(jié)果顯示干預(yù)組的睡眠質(zhì)量較對照組及干預(yù)前也有顯著提升，干預(yù)組SAS、SDS評分均較干預(yù)前和對照組顯著降低，且干預(yù)組的NIHSS及ADL評分較對照組明顯改善。這也提示我們將綜合心理干預(yù)與中醫(yī)物理療法相結(jié)合，通過與患者加強溝通交流，進行心理情緒疏導，并輔以按摩，針灸及足浴使患者全身放松，能夠有效改善患者睡眠，減輕患者焦慮、抑郁的負性情緒，顯著促進神經(jīng)功能恢復(fù)，改善臨床療效，從而使患者受益

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.20.043

050000石家莊市，河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R 743.3

A

1002-7386(2016)20-3185-03

2016-04-09)

項目來源：河北省中醫(yī)藥管理局課題(編號：2016057)