直接應(yīng)用吸宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的臨床安全性研究

霍艷　段海風(fēng)　張凱　韓敏　張香玲　胡玉霞

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·論著·

直接應(yīng)用吸宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的臨床安全性研究

霍艷段海風(fēng)張凱韓敏張香玲胡玉霞

目的探討直接應(yīng)用吸宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(CSP)的安全性。方法回顧性分析2008年1月至2015年9月收治的剖宮產(chǎn)疤痕妊娠49例，直接應(yīng)用吸宮術(shù)治療29例為觀察組，非直接應(yīng)用吸宮術(shù)治療20例為對照組，觀察2組患者治療后效果、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、住院費用的差異。結(jié)果觀察組術(shù)前血β-HCG值(21 000 ±7 009) mIU/mL，與對照組(6615±3080)mIU/ml相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組住院時間(3.7±1.3)d與對照組(13±8.0)d相比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組住院費用(5 795.3±2 572.3)元，與對照組(15 478.6±5 061.1)元比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)中出血量(64±25)ml，術(shù)后出血時間(14.8±3.9) d，術(shù)后疤痕包塊消失時間 (8.6±2.3) d，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組均未出現(xiàn)腹腔出血及陰道大出血等并發(fā)癥。結(jié)論直接清宮術(shù)對于大部分突向?qū)m腔的胎囊型疤痕妊娠，具有手術(shù)簡便、住院時間短、損傷小、花費少等優(yōu)點。在嚴格術(shù)前評估及患者充分理解風(fēng)險與受益的情況下，直接清宮術(shù)可以作為CSP一種常規(guī)治療方案。

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠;直接吸宮術(shù);安全性

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)指孕囊著床于子宮疤痕處,是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的持續(xù)上升以及經(jīng)陰道超聲診斷技術(shù)的普及，發(fā)生率也隨之增加[1,2]。若CSP患者未能得到及早診斷和恰當(dāng)處理，則可能發(fā)生嚴重出血，甚至可能切除子宮，嚴重者危及生命，給婦女造成嚴重的健康損害。如果CSP繼續(xù)妊娠至中晚期，則發(fā)生胎盤植入、子宮破裂及出血的風(fēng)險大大增加[3]。目前，由于該病臨床表現(xiàn)的多樣性，迄今為止尚未就診療規(guī)范形成共識[4]，該病的治療仍處在探索階段，缺乏一個統(tǒng)一處理標(biāo)準(zhǔn)[5]。本文收集了邯鄲市第一醫(yī)院2008年1月至2015年9月住院的49例剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者資料，分析其行吸宮術(shù)、藥物治療、疤痕妊娠病灶切除術(shù)的療效，旨在探討CSP的臨床特點以及治療措施的臨床安全性，探尋CSP合理的治療方案。報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2008年1月至2015年9月收治的剖宮產(chǎn)疤痕妊娠49例，年齡28～37歲，平均年齡(32±6)歲；1次剖宮產(chǎn)史28例，2次剖宮產(chǎn)史21例。剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口，此次發(fā)病距上次剖宮產(chǎn)時間2～8年，平均(5.2±2.4)年；停經(jīng)時間39～64 d，平均(45±12)d。以直接應(yīng)用吸宮術(shù)治療29例作為觀察組，非直接應(yīng)用吸宮術(shù)治療20 例作為對照組，其中9例行開腹子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)，11例甲氨蝶呤藥物治療。觀察組年齡28～37歲，平均年齡(32±5)歲；1次剖宮產(chǎn)16例，2次剖宮產(chǎn)13例；發(fā)病距上次剖宮產(chǎn)時間2～8年，平均(5.1±2.3)年；停經(jīng)時間39～64 d，平均(46±11)d；對照組年齡28～37歲，平均年齡(31±5)歲；1次剖宮產(chǎn)12例，2次剖宮產(chǎn)8例；發(fā)病距上次剖宮產(chǎn)時間2～8年，平均(5.3±2.2)年；停經(jīng)時間39～63 d，平均(45±13)d。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2臨床表現(xiàn)

1.2.12組術(shù)前妊娠物種植情況:觀察組29例其中胚囊型20例， 16例B超提示胎囊大小為1.5 cm×0.9 cm～1.6 cm×3.0 cm，大部分位于宮腔，小部分位于疤痕處，疤痕處肌層厚度0.2～0.7 cm，血流信號較豐富。1例誤診病例為我院首例疤痕妊娠患者，因停經(jīng)2月余伴陰道不規(guī)則出血，B超發(fā)現(xiàn)子宮腔內(nèi)探及4.1 cm ×2.5 cm皺縮胎囊，未見胎心考慮胚胎停育入院，診斷為難免流產(chǎn)，另3例胚囊型種植情況不詳。包塊型9例，5例位于疤痕處，4例突向?qū)m腔，B超提示包塊大小3.1 cm×3.8 cm～5.0 cm×6.3 cm。對照組20例其中12例胚囊型，6例突向?qū)m腔，6例位于疤痕處，形態(tài)尚規(guī)則，邊界尚清，周邊見血流信號。8例包塊型， B超提示：子宮體下段見大小約4.1 cm×3.8 cm～7.0 cm×6.7 cm低回聲團塊，6例向膀胱突出，2例位于疤痕處。

1.2.22組術(shù)前出血情況:觀察組13例陰道淋漓出血，1例為我院首例疤痕妊娠患者，因停經(jīng)2月余伴陰道不規(guī)則出血，B超未見胎心誤診為胚胎停育入院。2例院外誤診為宮內(nèi)孕口服流產(chǎn)藥后陰道淋漓出血，B超提示妊娠物位于子宮下段，考慮難免流產(chǎn)入院。1例院外誤診為宮內(nèi)孕行人工流產(chǎn)，術(shù)中陰道大量出血B超提示子宮下段積血塊而急診入院。9例停經(jīng)后無明原因陰道出血。對照組10 例術(shù)前出血，其中3例院外誤診為宮內(nèi)孕口服流產(chǎn)藥，無妊娠物排出，陰道淋漓出血而就診，3例院外誤診為宮內(nèi)孕行人工流產(chǎn)，術(shù)中陰道大量出血而急診入院，1例為院外動脈栓塞治療后陰道淋漓出血，3例停經(jīng)后無明原因陰道出血。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)Godin及Fylstra提出的超聲診斷依據(jù)為[6,7]:(1)宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù);(2)子宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù);(3)子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育;(4)孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有凹陷。

1.4方法

1.4.1治療方法：觀察組29例直接應(yīng)用吸宮術(shù)治療。初期治療4例誤診為胚胎停育或難念流產(chǎn)，未交待風(fēng)險，直接行清宮術(shù)，術(shù)中出血較多。對疤痕妊娠有認識后，入院患者均再次請有經(jīng)驗的B超醫(yī)師核查疤痕處妊娠物種植情況，和B超醫(yī)師溝通，評估風(fēng)險后再行清宮術(shù)。術(shù)前向患者及家屬充分交代病情，做好開腹手術(shù)前準(zhǔn)備后入手術(shù)室。B超監(jiān)視下行清宮術(shù)，首先吸取宮腔內(nèi)膜，然后低壓吸取前壁疤痕處胎囊，吸出胎囊即可，切記反復(fù)吸刮疤痕處，均清出絨毛組織并送病理證實。清宮完畢肌肉或?qū)m頸注射卡前列素氨丁三醇250 μg。對照組20例突向膀胱的混合包塊型6例和胚囊型3例開腹行子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)。11例肌肉注射或?qū)m頸局部注射MTX藥物治療，其中5例為高β-HCG胎囊型病例，給予甲氨蝶呤治療失敗，5天后復(fù)查血β-HCG上升，疤痕處胎囊增大，突向?qū)m腔，行清宮術(shù)。1例外院清宮后陰道出血已不多，包塊較大7.0 cm×5.2 cm， 給予甲氨蝶呤藥物治療后β-HCG下降至200 mU/ml行鉗夾術(shù)，術(shù)中出血200 ml，術(shù)后檢測β-HCG繼續(xù)下降至12.23 mU/ml，包塊未縮小。出院后1周因陰道大量出血再次入院行疤痕妊娠病灶切除術(shù)。2例院外行動脈栓塞后陰道淋漓出血患者及另外3例入院即明確診斷的血β-HCG偏低的胚囊型或包塊型，給予甲氨蝶呤藥物治療后β-HCG下降至基本正常，胚囊自行脫落或行宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)。

1.4.2觀察指標(biāo):彩超檢測疤痕妊娠種植情況(胚囊型或包塊型)以及疤痕厚度 ，血β-HCG值(mU/ml),術(shù)中出血量(ml)，術(shù)后淋漓出血情況，術(shù)后疤痕處包塊吸收情況(d)，住院時間(d),住院費用(元)。

2　結(jié)果

2.1治療效果觀察組29例患者28例直接清宮術(shù)均成功，1例因清宮術(shù)后大量陰道出血轉(zhuǎn)開腹行疤痕妊娠病灶切除術(shù)。對照組20例患者9例直接行疤痕妊娠切除術(shù)均成功。MTX藥物治療的病例，其中5例復(fù)查β-HCG升高改行吸宮術(shù)，1例陰道大量出血改行疤痕妊娠病灶切除術(shù)，5例β-HCG下降后胚囊自行脫落或行宮腔鏡下清宮術(shù)。見圖1、2。

圖1 胚囊型CSP清宮前后,清宮前疤痕處胎囊2.7cm×1.3cm圖2 清宮后疤痕局部2.8cm×2.1cm混合混聲,形態(tài)欠規(guī)則,血流信號不明顯

2.22組住院時間及住院費用比較觀察組住院天數(shù)明顯低于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組住院費用明顯低于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組住院時間和住院費用比較　±s

2.32組術(shù)中出血量、疤痕處包塊吸收情況、陰道出血情況比較2組術(shù)中出血量、術(shù)后疤痕處包塊吸收天數(shù)、陰道出血天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組均未出現(xiàn)腹腔出血、子宮破裂等嚴重并發(fā)癥。見表2。

表2　2組住院情況比較　±s

2.42組治療前血β-HCG水平觀察組入院時血β-HCG 9 939～72 581 mU/ml，平均(21 000±7 009)mU/ml。對照組入院時血β-HCG:1 144～27 567mU/ml，平均(6 615±3 080)mU/ml，觀察組較對照組明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組術(shù)前妊娠物種植情況比較

3　討論

3.1CSP的發(fā)病機制此病病因至今不太明確，其發(fā)生原因可能為[8]: 在剖宮產(chǎn)術(shù)中，由于創(chuàng)傷，縫合或感染等各種因素共同作用引起疤痕處子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或愈合不良，疤痕組織最終形成縫隙或空洞，受精卵恰巧種植于上述縫隙或空洞中。而子宮內(nèi)膜感染或子宮蛻膜發(fā)育不良等也可致使受精卵著床后周圍肌層血供欠佳，部分絨毛延伸到子宮下段切口瘢痕。

3.2CSP分型根據(jù)超聲表現(xiàn)CSP可分為兩種類型[9]:(1)胚囊型:疤痕部位處可見典型的孕囊聲像，孕囊與膀胱壁之間子宮肌層變薄或該處正常子宮肌層不連續(xù)。孕囊較大時部分可位于宮腔，但彩色多普勒顯示孕囊周邊有血供來源于子宮下段前壁肌層，肌層血流增加。(2)混合包塊型:疤痕部位可見雜亂的回聲團塊，內(nèi)可見豐富的血流，阻力降低，正常子宮肌層菲薄或消失。切口與肌層分界不清，回聲紊亂。 國外學(xué)者Vial等[10]根據(jù)生長方式提出CSP 分兩種類型:(1)第一類為受精卵種植偏向于疤痕宮腔側(cè)，妊娠囊向?qū)m腔方向突出生長;(2)第二類為受精卵種植偏向于疤痕處深肌層，妊娠囊突向于膀胱，或者腹腔內(nèi)生長。

3.3治療方法剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)早期癥狀缺乏特異性，多表現(xiàn)為陰道出血或腹痛，可誤診為宮內(nèi)妊娠或妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤[11,12]。當(dāng)前，對于 CSP目前還沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及成熟的治療方案。高分辨率的經(jīng)陰道彩超是診斷CSP很重要的工具，其診斷敏感性為86.4%[13]。當(dāng)然，B超醫(yī)師的診斷水平及對該病的認識尤其重要。在治療方面，國外學(xué)者Vial等[10]認為向?qū)m腔方向突出生長的第一類型一般在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下行吸宮術(shù)，或直接行宮腔鏡疤痕部位電切術(shù)。妊娠囊突向于膀胱的第二類型的治療若直接行刮宮術(shù)或?qū)m腔鏡治療容易引起術(shù)中大出血，手術(shù)風(fēng)險大，因此此類型的治療建議選擇藥物保守，病灶切除術(shù)或子宮切除術(shù)的治療方法。

目前，國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認為直接行刮宮術(shù)是危險的，更多的采取手術(shù)切除疤痕組織或動脈栓塞、藥物等[14]。本研究中觀察組29例患者中僅1例轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，而其它突向?qū)m腔的胚囊型疤痕妊娠，行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)均成功，清宮術(shù)出血不多，住院時間短，住院費用低。部分病例術(shù)后疤痕處包塊吸收及陰道淋漓出血時間較長，這在術(shù)前就已向患者交代清楚，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。該研究與Rotas等[15]總結(jié)的21例行清宮術(shù)的CSP患者預(yù)后不同，其中僅5例單純清宮成功，13例清宮失敗改開腹病灶切除或氨甲喋呤保守治療，3例因嚴重大出血行子宮切除。分析成功率的差異，可能來自于入選病例的不同，本組入選病例突向?qū)m腔的胚囊型例數(shù)較多，妊娠天數(shù)較短，大部分病例血β-HCG值較高。血β-HCG值較高可能提示胎囊大部分種植于血運豐富的肌層而不是疤痕處，并不增加清宮的風(fēng)險。術(shù)前B超檢測疤痕處胎囊的種植情況最為重要，應(yīng)選擇胎囊淺種植于疤痕處，大部分突向?qū)m腔的病例行清宮術(shù)。本組研究疤痕處肌層厚度0.2～0.7 cm，提示疤痕本身的厚度可作為能否清宮的重要參考因素，而種植深度，妊娠物突向膀胱或是突向?qū)m腔是能否清宮的決定因素。另外，術(shù)中給予卡前列素氨丁三醇會收縮血管，減少疤痕局部出血，減小局部包塊形成。

總之，剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠已引起臨床醫(yī)生的高度重視，應(yīng)及早行超聲明確診斷。一經(jīng)確診，立即根據(jù)患者的情況選擇個體化的治療方案，降低切除子宮的風(fēng)險。而對于大部分向?qū)m腔生長的胎囊型病例，在和B超醫(yī)師溝通進行嚴格術(shù)前評估以及患者充分了解風(fēng)險與受益并知情同意情況下，直接清宮術(shù)應(yīng)該是最簡便，最經(jīng)濟的一種治療方法。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.20.025

056002河北省邯鄲市第一醫(yī)院(霍艷、段海風(fēng)、韓敏、張香玲、胡玉霞)；河北省邯鄲市中心醫(yī)院(張凱)

R 714.2

A

1002-7386(2016)20-3134-03

2016-04-04)