成人冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的MSCT和超聲影像診斷

周玉祥， 藍(lán)博文， 林一欽， 李景雷， 饒紅萍， 陳海江， 李麗紅

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·胸部影像學(xué)·

成人冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的MSCT和超聲影像診斷

周玉祥， 藍(lán)博文， 林一欽， 李景雷， 饒紅萍， 陳海江， 李麗紅

目的：探討多層螺旋CT(MSCT)和超聲心動(dòng)圖(USG)在診斷成人單純冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺(CPF)中的價(jià)值。方法：回顧性分析臨床懷疑冠狀動(dòng)脈病變的218例成人患者的病例資料，所有患者同時(shí)接受64層螺旋CT、USG和傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查。以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，比較MSCT和USG診斷CPF的效能。結(jié)果：218例患者CAG發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈異常血管網(wǎng)21例，診斷為CPF患者19例，未發(fā)現(xiàn)明確瘺口2例；MSCT診斷為CPF患者20例，診斷為冠狀動(dòng)脈分支畸形患者1例；CPF的MSCT影像征象包括：紆曲擴(kuò)張血管網(wǎng)匍匐于肺動(dòng)脈壁，瘺口表現(xiàn)為開(kāi)窗征、射血征、煙霧征、飄帶征、等密度征。以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCT診斷成人CPF的符合率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為98.6%、94.7%、99.0%、90.0%、99.5%。USG診斷為CPF患者5例，漏診14例，敏感度為26.3%，漏診率為73.7%。所有患者未發(fā)現(xiàn)其他先天性心臟畸形。結(jié)論：USG診斷成人CPF的漏診率高，而MSCT重組技術(shù)對(duì)成人CPF的診斷符合率較高，對(duì)診療有較大指導(dǎo)意義，可作為診斷的首選方法。

冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺； 動(dòng)脈動(dòng)脈瘺； 超聲檢查； 血管造影術(shù)； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺(coronary artery-pulmonary fistula，CPF)是少見(jiàn)的先天性血管畸形，屬于冠狀動(dòng)脈瘺的一種類型，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易漏診、誤診。近年來(lái)，隨著超聲、CT及MRI等診斷技術(shù)的提高，特別是多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)血管成像技術(shù)的逐漸成熟，有關(guān)CPF的報(bào)道逐漸增多。本研究通過(guò)對(duì)MSCT、超聲、傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)診斷CPF的結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，旨在評(píng)價(jià)MSCT及超聲對(duì)成人CPF診斷的準(zhǔn)確性及其價(jià)值。

材料與方法

1.一般資料

連續(xù)搜集2011年1月-2015年9月臨床懷疑冠狀動(dòng)脈病變并同時(shí)接受64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像(computed tomographic coronary angiography，CTCA)、超聲心動(dòng)圖(ultrasound cardiogram，UCG)和CAG檢查的218例患者的病例資料，男137例，女81例，年齡34～86歲，平均(62.6±10.7)歲；臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛者194例，活動(dòng)后心前區(qū)不適16例(部分并發(fā)頭暈)，頭痛暈厥16例，頸部不適2例，合并背痛、腰腹疼痛各1例。所有患者未發(fā)現(xiàn)心臟畸形。

2.儀器與方法

CTCA采用GE Lightspeed 64層螺旋CT掃描儀。掃描前控制心率<70次/分，>70次/分的患者予口服倍他樂(lè)克25～50 mg。掃描范圍自氣管分叉至心臟膈面下方20 mm，吸氣后一次屏氣完成掃描。使用非離子對(duì)比劑碘帕醇(370 mg I/mL)，用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，首先采用小劑量的20 mL對(duì)比劑和20 mL生理鹽水在主動(dòng)脈根部行同層動(dòng)態(tài)掃描，繪制出時(shí)間密度曲線(time intense curve，TIC)，算出主動(dòng)脈的強(qiáng)化峰值時(shí)間，再根據(jù)該值設(shè)定延遲時(shí)間，行大劑量對(duì)比劑進(jìn)行全冠狀動(dòng)脈掃描，對(duì)比劑劑量為60～80 mL，鹽水40 mL，流率5 mL/s。掃描參數(shù)：機(jī)架轉(zhuǎn)速0.35 s/r，視野250 mm×250 mm，矩陣512×512，層厚0.625 mm，層間距0.625 mm，管電壓120 kV，管電流500～650 mA，螺距依據(jù)檢查時(shí)心率自動(dòng)匹配。原始數(shù)據(jù)采用標(biāo)準(zhǔn)重建函數(shù)于心動(dòng)周期0～100% R-R間期內(nèi)選擇35%～50%、70%～80% R-R間期每間隔5%進(jìn)行重建，數(shù)據(jù)傳至ADW4.4后處理工作站篩選出最佳圖像用于圖像重組。

UCG采用Philips IE33(探頭頻率為1.7～3.4 MHz)經(jīng)胸超聲診斷儀。通過(guò)二維、彩色多普勒和頻譜多普勒超聲檢查，二維超聲顯示擴(kuò)張、紆曲冠狀動(dòng)脈，并沿著冠狀動(dòng)脈連續(xù)追蹤掃查其走行、內(nèi)徑、形態(tài)，仔細(xì)尋找是否漏入肺動(dòng)脈，探查到瘺口時(shí)可診斷為冠狀動(dòng)脈瘺。彩色多普勒、頻譜多普勒顯示擴(kuò)張紆曲冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流情況，可確認(rèn)瘺口所在位置及其分流束，探測(cè)瘺口處的頻譜性質(zhì)。

CAG采用Philips Parts for FD 20 series造影機(jī)，常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插入6F冠脈造影導(dǎo)管，分別行左右冠狀動(dòng)脈造影，使用非離子型對(duì)比劑威視派克(320 mg I/mL)，每次注射4～8 mL。左冠狀動(dòng)脈采用4個(gè)投照體位(右前斜位加足位、右前斜位加頭位、左前斜位加頭位、左前斜位加足位)，右冠狀動(dòng)脈采用3個(gè)投照體位(左前斜位、右前斜位、頭位)，依據(jù)采集的影像圖像評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變。

3.圖像評(píng)估

所有圖像由兩位CT、兩位超聲有多年經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察冠狀動(dòng)脈異常血管的起源、數(shù)目、走行、形態(tài)、瘺口情況、肺動(dòng)脈粗細(xì)，分別給出診斷意見(jiàn)，意見(jiàn)分歧時(shí)協(xié)商達(dá)成共識(shí)。

結(jié)　果

1.CTCA診斷結(jié)果

所有患者圖像沒(méi)有因?yàn)楹粑⑿穆始皩?duì)比劑用量不足而影響冠狀動(dòng)脈的觀察。218例患者中發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈異常血管網(wǎng)者21例，男14例，女7例，年齡 34～85歲，平均(54.4±13.2)歲。臨床表現(xiàn)胸悶、胸痛17例(1例心電圖疑前壁心肌梗死)，心前區(qū)不適3例，頭痛暈厥1例。218例患者中，經(jīng)CTCA診斷為冠心病156例(3例合并心肌橋，3例合并異常血管網(wǎng))，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化28例(7例合并心肌橋，2例合并異常血管網(wǎng)，1例合并心肌橋和異常血管網(wǎng))，心肌橋22例(3例合并冠心病，7例合并冠狀動(dòng)脈硬化，3例合并異常血管網(wǎng)、1例合并心肌橋和異常血管網(wǎng))，單純冠狀動(dòng)脈異常血管網(wǎng)12例，冠狀動(dòng)脈正常11例。

2.CTCA表現(xiàn)

①異常血管起源：?jiǎn)蝹?cè)冠狀動(dòng)脈13例(左冠狀動(dòng)脈1例、右圓錐支1例)，雙側(cè)冠狀動(dòng)脈8例。②異常分支血管數(shù)目：1支冠狀動(dòng)脈分支起源異常13例，2支及其以上分支異常8例(圖1a、2a)。③異常血管走行與形態(tài)：擴(kuò)張紆曲血管網(wǎng)均沿著主肺動(dòng)脈表面走行(附壁征)(圖1a)，合并囊狀動(dòng)脈瘤5例，梭形動(dòng)脈瘤1例。④瘺口的位置：主動(dòng)脈左側(cè)壁13例(圖1～4)，左前壁1例，前壁2例，左側(cè)壁和前壁1例，左前壁和右側(cè)壁1例，可疑瘺口2例，未見(jiàn)明確瘺口1例。⑤瘺口的增強(qiáng)CT表現(xiàn)：冠狀動(dòng)脈異常血管與肺動(dòng)脈間管壁缺損(開(kāi)窗征)17例(圖1b、2b)，瘺口肺動(dòng)脈側(cè)對(duì)比劑呈噴血狀流入(射血征)8例(圖1b、1c)，呈煙霧狀彌漫(煙霧征)3例(圖3)，呈帶狀緊貼肺動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁(飄帶征)1例(圖4)，瘺口肺動(dòng)脈側(cè)與異常血管管腔密度相當(dāng)(等密度征)10例。

3.CPF的UCG和CAG表現(xiàn)

CPF的超聲征象主要表現(xiàn)為舒張期肺動(dòng)脈瓣上出現(xiàn)“射血征”，探及異常血流信號(hào)(圖5)。CPF瘺口的CAG表現(xiàn)為主肺動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑濃染(圖1d)。

4.CTCA和UCG診斷結(jié)果

以CAG診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，64層螺旋CTCA診斷成人CPF的符合率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為98.6%、94.7%、99.0%、90.0%、99.5%(表1)。

以CAG診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，UCG診斷成人CPF的符合率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為93.6%、26.3%、100%、100%、93.4%，漏診率為73.7%(表2)。

表2　超聲心電圖對(duì)CPF的診斷結(jié)果　(例)

討　論

成人單純CPF一般沒(méi)有明顯的臨床癥狀和血流動(dòng)力學(xué)改變，責(zé)任血管也相對(duì)較小，常常體檢發(fā)現(xiàn)，當(dāng)瘺口較大、分流量多或合并血管瘤樣擴(kuò)張，導(dǎo)致竊血量大時(shí)，出現(xiàn)不典型的胸悶、胸痛或胸骨旁聞及雜音，嚴(yán)重時(shí)在舒張期導(dǎo)致心肌灌注迅速下降，影響血流供應(yīng)，引起心肌缺血[1]，從而導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死甚至猝死[2]，而且隨著年齡增長(zhǎng)，患者臨床癥狀逐漸出現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率增加[3]，中老年人易誤診為冠心病。本研究中發(fā)現(xiàn)的成人CPF病例40歲以上者占94.7%(18/19)，大多數(shù)擬診為冠心病，所以尋找一種方便、快捷、無(wú)創(chuàng)的方法早期發(fā)現(xiàn)、診斷CPF將對(duì)臨床醫(yī)師具有重要的指導(dǎo)意義。

CPF的診斷方法有CAG、UCG、CTCA、磁共振血管成像等，目前CAG仍是診斷CPF的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而且可以用于治療。但CAG費(fèi)用較高，屬于有創(chuàng)性檢查，致病率約1.5%，致死率約0.15%[4]，對(duì)異常血管的解剖關(guān)系和瘺口的顯示與操作者的熟練程度、DSA機(jī)型和畸形血管的復(fù)雜程度等有關(guān)，難以準(zhǔn)確診斷復(fù)雜瘺口，也較難準(zhǔn)確反映變異冠狀動(dòng)脈的路徑，只能提供二維圖像，無(wú)法反映異常血管是否走行于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間，在導(dǎo)管插管不到位時(shí)易造成漏診及誤診。

UCG可觀察冠狀動(dòng)脈瘺的起源、走行、瘺口位置、數(shù)目及血流動(dòng)力學(xué)改變[5]，是無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、快速的有效診斷方法，但對(duì)于小瘺口、少分流以及引流至肺動(dòng)脈的冠狀動(dòng)脈瘺較難發(fā)現(xiàn)，容易造成漏診，也是超聲診斷的難點(diǎn)，對(duì)于擴(kuò)張、紆曲血管網(wǎng)的顯示也缺乏整體性和直觀性。CPF的超聲征象主要表現(xiàn)為舒張期肺動(dòng)脈瓣上出現(xiàn)“射血征”，經(jīng)多切面觀察可以探及藍(lán)色或紅色血流信號(hào)，這種特征性表現(xiàn)是診斷的可靠依據(jù)。本研究中經(jīng)超聲診斷為CPF的5例患者均得到CAG的證實(shí)，診斷符合率可達(dá)93.6%，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)過(guò)超聲診斷的CPF患者符合率可以達(dá)到92.6%[6]，其存在誤診的原因是把走行變異導(dǎo)管未閉誤診為CPF[6-7]，推測(cè)其誤診原因與操作者經(jīng)驗(yàn)不足，較難顯示沿肺動(dòng)脈干走行的細(xì)小血管、瘺口位于主肺動(dòng)脈近分叉處等因素有關(guān)。本組病例中未碰見(jiàn)此類患者。但是，超聲對(duì)成人的CPF敏感性較低、漏診率高，本研究敏感度為26.3%、漏診率73.7%(14/19)。文獻(xiàn)報(bào)道[8]超聲對(duì)CPF的漏診率也高達(dá)68.8%，推測(cè)原因與成人CPF多數(shù)分流量較小，血流動(dòng)力學(xué)改變不明顯，其心內(nèi)結(jié)構(gòu)和冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑無(wú)異常，再加上操作者顯示冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈的切面不熟練，調(diào)節(jié)機(jī)器條件不恰當(dāng)、重視和經(jīng)驗(yàn)不足等有關(guān)，所以容易導(dǎo)致漏診。UCG診斷成人CPF的符合率、特異度、陰性預(yù)測(cè)值顯示較高，推測(cè)與本病發(fā)病率較低、選取樣本量等有關(guān)。最近文獻(xiàn)[9]認(rèn)為通過(guò)非標(biāo)準(zhǔn)切面、多切面連續(xù)觀測(cè)，可以發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈瘺口與冠狀動(dòng)脈之間存在細(xì)小血管的血流信號(hào)聯(lián)系，但不能像CT或CAG等直接顯示比較直觀。所以，隨著超聲儀器和檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步，通過(guò)總結(jié)超聲診斷CPF的經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握彩色多普勒的異常血流信號(hào)，行多切面仔細(xì)觀察肺動(dòng)脈舒張期出現(xiàn)“射血征”彩色血流圖，將對(duì)細(xì)小的CPF檢出率有所提高，超聲或許可作為篩選成人CPF的無(wú)創(chuàng)性檢查第一站。

近年來(lái)，隨著CT的時(shí)間、空間分辨力的提高，CTCA成為一種常規(guī)檢查手段，而且通過(guò)后處理技術(shù)能夠清晰準(zhǔn)確地顯示冠狀動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)、病理改變及與周圍組織的關(guān)系，有助于CPF瘺口的顯示，甚至可通過(guò)選取恰當(dāng)?shù)膾呙钑r(shí)間和后處理技術(shù)發(fā)現(xiàn)較小瘺口或擬診篩孔樣瘺口的存在，對(duì)于臨床的診治具有極大的應(yīng)用價(jià)值[10]。其中VR圖像顯示異常血管網(wǎng)直觀、立體、準(zhǔn)確，為臨床醫(yī)師提供清晰的曲張血管網(wǎng)與肺動(dòng)脈關(guān)系的圖像，表現(xiàn)的征象有異常走行血管、曲張血管網(wǎng)、附壁征、瘤樣擴(kuò)張，這些征象可作為間接征象提示CPF的診斷。而瘺口情況在MPR、MIP、薄層橫軸面圖像顯示較佳，能明確瘺口的位置、大小以及分流情況，表現(xiàn)的征象有開(kāi)窗征、射血征、煙霧征、飄帶征、等密度征，以上征象可作為瘺口特征性征象，是診斷CPF的可靠依據(jù)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道CT診斷先天性冠狀動(dòng)脈瘺的敏感度為100%，對(duì)瘺口診斷的敏感度、符合率均為96.6%[11]，與本研究64層CTCA診斷為成人CPF的符合率98.6%、敏感度94.7%、特異度99.0%相近。其次，本研究中CT診斷成人CPF的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為90.0%和99.5%，2例CTCA診斷為可疑CPF，CAG未發(fā)現(xiàn)明確瘺口，誤診原因可能與紆曲、擴(kuò)張血管網(wǎng)較少，異常血管與肺動(dòng)脈隔膜較薄、增強(qiáng)掃描異常血管與肺動(dòng)脈強(qiáng)化程度相當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。1例由于瘺口細(xì)小而導(dǎo)致漏診，復(fù)審CT圖像隱見(jiàn)主肺動(dòng)脈內(nèi)側(cè)少量飄帶樣對(duì)比劑強(qiáng)化影。從而推出肺動(dòng)脈內(nèi)有對(duì)比劑濃染對(duì)CPF的確診有極大的幫助，而肺動(dòng)脈內(nèi)是否有對(duì)比劑漏入與適當(dāng)?shù)膾呙钑r(shí)間、對(duì)比劑注射時(shí)間長(zhǎng)短、肺動(dòng)脈對(duì)比劑排空快慢等因素有關(guān)，只有在適當(dāng)掃描時(shí)間上瘺口肺動(dòng)脈側(cè)對(duì)比劑基本排完，冠狀動(dòng)脈側(cè)壓力較高，對(duì)比劑較濃，才可見(jiàn)對(duì)比劑漏入肺動(dòng)脈內(nèi)，否則只能靠異常血管與肺動(dòng)脈的缺口來(lái)診斷CPF。然而CTCA也存在一定的缺點(diǎn)，對(duì)患者心率、呼吸要求較高，對(duì)較快心率或心律不齊患者重組圖像往往顯示不佳，而且也可能出現(xiàn)漏診，特別是瘺血管纖細(xì)、瘺口較小時(shí)漏診可能性較大[12]。

綜上所述，在診斷成人CPF上，超聲與CTCA作為無(wú)創(chuàng)、快速、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、安全、可重復(fù)性強(qiáng)的影像學(xué)檢查方法，超聲價(jià)格便宜、簡(jiǎn)便，但診斷的敏感性較低，漏診率較高，可作為篩查手段[6]；而CTCA具有較高的診斷符合率、敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，可保障細(xì)小瘺口的檢出率，應(yīng)作為CPF的常規(guī)檢查方法，甚至可以取代CAG對(duì)CPF的診斷[13]。

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Value of MSCT angiography and echocardiography in the diagnosis of coronary artery-pulmonary artery fistula in adults

ZHOU Yu-xiang,LAN Bo-wen,LIN Yi-qin,et al.

Department of Radiology,Huizhou Central People's Hospital,Guangdong 516001,China

Objective：To assess the value of MSCT angiography (MSCTA) and ultrasonic cardiography (UCG) in the diagnosis of coronary artery-pulmonary artery fistula (CPF) in adults.Methods:The clinical materials of 218 adult patients with clinically suspected coronary artery disease were analyzed retrospectively.All patients underwent MSCTA,UCG and coronary angiography (CAG).Taking CAG as gold standard,the efficacy of MSCTA and UCG were compared and analyzed.Results:Of the 218 patients,abnormal vascular network were revealed in 21 patients on CAG,19 patients were diagnosed as CPF,while the fistula orifice didn't display in 2 patients.20 patients were diagnosed by MSCT as CPF and one patient was diagnosed as coronary artery branching anomaly.Features of CPF on MSCT included tortuous and enlarged vascular network creep on pulmonary artery wall;fistula orifice showing as window sign,spray sign,smog sign,ribbon sign and iso-density sign.With the results of CAG as golden standard,the accuracy,sensitivity,specificity,positive and negative predictive value of CPF diagnosis using MSCT was 98.6%,94.7%,99.0%,90.0% and 99.5%,respectively.Five patients were diagnosed as CPF and 14 patients were missed by USG.The sensitivity,misdiagnosis rate of USG for CPF was 26.3% and 73.7%,respectively.Conclusion：For the diagnosis of CPF in adults,high misdiagnosis rate was assessed with USG.The accuracy for the diagnosis of CPF using MSCT with reformation technique was high,which could be a significant guide for the diagnosis and treatment of CPF,and could be considered as the first choice modality.

Coronary artery-pulmonary fistula; Arterio-arterial fistula;Ulrtasonography; Angiography; Tomography,X -ray computed

516001廣東，廣東省惠州市中心人民醫(yī)院放射科(周玉祥、藍(lán)博文、饒紅萍、李麗紅)，超聲科(林一欽、陳海江)；510080廣州，廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)影像中心(李景雷)

周玉祥(1979-)，男，廣東惠州人，副主任醫(yī)師，主要從事心胸疾病影像診斷工作。

惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014Y039)

R814.42； R654.3

A

1000-0313(2016)07-0625-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.07.012

2015-10-12)