運動性急性跟腱斷裂的Meta分析與系統(tǒng)評價

趙行瑞，袁菲菲，于 芳

（1.中北大學體育學院，山西 太原 030051；2.山西省醫(yī)科大學研究生院，山西 太原 030001）

運動性急性跟腱斷裂的Meta分析與系統(tǒng)評價

趙行瑞1，袁菲菲2，于 芳1

（1.中北大學體育學院，山西 太原 030051；2.山西省醫(yī)科大學研究生院，山西 太原 030001）

本文共納入11項隨機對照臨床試驗研究，采用RevMan5.3軟件進行Meta分析與系統(tǒng)評價，對其中所包含的共計998例（1980～2015年）AATR患者分別采用手術治療及非手術治療后的效果進行比較。結果表明，手術治療在AATR后彈跳、力量及耐力等方面功能恢復與非手術治療相當甚至明顯優(yōu)于非手術治療，且手術治療AATR后跟腱再斷裂風險明顯低于非手術治療。根據(jù)目前所得的數(shù)據(jù)證據(jù)，我們認為對于運動員來講，手術治療更利于AATR運動能力的恢復。

急性跟腱斷裂；手術治療；非手術治療；meta分析；系統(tǒng)評價

跟腱是人體最粗大、最強有力的肌腱，但同時也是最常發(fā)生斷裂的肌腱。近年來，隨著體育事業(yè)的發(fā)展，急性跟腱斷裂（Acute Achilles Tendon Rupture ，以下簡稱AATR）的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。目前，針對AATR的主流處理方式可分為手術治療與非手術治療策略。一般情況下，年齡較輕或體形較瘦者出現(xiàn)AATR常規(guī)會選擇手術進行治療，年齡較大者一般選擇非手術治療策略。但是，究竟哪種方式是更優(yōu)的選擇目前仍然爭議不斷，爭議存在的主要原因是這2種治療策略具有各自的優(yōu)缺點。

1　材料與方法

1.1研究設計與檢索策略由本文的2位作者（ZXR，YFF）分別獨立檢索所有已發(fā)表的比較對手術治療與非手術治療修復AATR臨床結果的RCTs研究。檢索數(shù)據(jù)庫為：PubMed、Embase及Cochrane registry of controlled clinical trials。文獻發(fā)表日期設置為1980年1月1日—2015年12月31日，文獻語言設置為英語。檢索式：“Achilles tendon rupture”O(jiān)R“ rupture of tendon Achilles”O(jiān)R“ruptured Achilles tendon”。

1.2文獻納標準

納入標準：第一，納入文獻首先必須是比較手術治療與非手術治療處理AATR的RCTs研究，隨訪時間大于半年；第二，文獻中的患者AATR的診斷需明確（如Thompson擠壓試驗陽性、不能進行跖屈等），且于2周之內(nèi)進行的相應處理；第三，患者需簽署進行臨床試驗的知情同意書。以上任一條不滿足即排除。

1.3數(shù)據(jù)提取

由本文2位作者（ZXR，YFF）對所有確認納入分析的RCTs研究的有效數(shù)據(jù)進行提取。提取所有納入文獻的可用于Meta分析的有效數(shù)據(jù)以及其研究納入患者的一般信息（各組患者數(shù)量、性別比例、年齡構成及隨訪時間等）。

1.4方法學質(zhì)量評價

采用改良Jadad量表評價所納入RCTs研究的質(zhì)量等級。改良Jadad量表具有8個評分項目用以評估RCTs研究的隨機方式、盲法、患者退出及失訪、納入及排除標準、不良反應以及統(tǒng)計方式的合理性（表1）。其評分范圍為0～8分，0分代表質(zhì)量最低，8分最高。

1.5統(tǒng)計分析方法

根據(jù)Meta分析報告質(zhì)量的指南（Quality of Reporting of Meta-Analyses QUOROM），采用I2評價各研究間異質(zhì)性大小，I2=100%×（Q-df）/Q，Q為Cochrane異質(zhì)性指標，df為自由度。I2＞ 50%時存在異質(zhì)性，當結果P＞0.05時采用固定效應模型進行統(tǒng)計分析，而當P≤0.05時采用隨機效應模型（Random-Effects Model）進行分析。二分類數(shù)據(jù)采用相對危險度（Relative Risk，簡稱RR）進行比較，連續(xù)性資料采用平均差（mean difference MD）進行比較，兩者皆需計算95%置信區(qū)間（95% Confidence Intervals ，簡稱CI）。使用Review Manager 5.3軟件（Cochrane Collaboration，Oxford，UK）進行Meta分析，P≤0.05時認為結果具有統(tǒng)計學意義。另外，若納入研究中有文獻的改良Jadad量表評分較低（＜4分），即質(zhì)量等級較低，需對該項結果進行敏感性分析，只納入改良Jadad量表評分≥4分的研究再次進行結果評價以保證低等級質(zhì)量研究并不對最終結果產(chǎn)生影響。

2　結 果

2.1文獻檢索及特征

2位作者在根據(jù)樣本納入標準進行排選結果，共有11篇RCTs研究共計998例AATR患者符合所有納入標準，這11篇研究的特點及其所包含患者一般情況見表2。

2.2方法學質(zhì)量評價

所有納入meta分析研究的改良Jadad量表評分結果如表2所示，9篇（81.8%）納入文獻的評分≥4分。所有納入文獻均未使用盲法，因而可能會造成一定程度的檢出偏倚。2篇評分＜4分的研究所采用的隨機方法不當，其中1篇研究對于患者退出及失訪情況未進行描述。

2.3主要結果

2.3.1功能恢復 本文納入文獻中對于功能恢復情況的評定采用了多種評價系統(tǒng)，如Olsson等和Nilsson-Helander等采用肢體對稱性指數(shù)（Limb Symmetry Index，簡稱LSI）進行彈跳、力量及耐力等方面功能恢復的評價。如圖1所示，采用LSI評分進行功能恢復比較時，手術治療組在AATR后半年及1年的彈跳、力量及耐力等方面功能恢復明顯優(yōu)于非手術治療組［1年時：RR=6.08，95%CI（3.69-8.46），P＞0.000 01］。

2.3.2跟腱再斷裂 如圖2所示，490例采用手術治療的AATR患者中19例（3.88%）出現(xiàn)跟腱再斷裂，而在504例采用非手術治療的的AATR患者中有49例（9.72%）出現(xiàn)跟腱再斷裂的情況，非手術治療后的跟腱再斷裂率明顯高于手術治療后［RR=0.40，95%CI（0.24-0.67），P=0.000 4］。

表1　改良Jadad量表

2.3.3其他并發(fā)癥 如圖3所示，手術治療后的除跟腱再斷裂之外的其他并發(fā)癥發(fā)生率為28.7%，明顯高于非手術治療組的6.85%［RR=4.26，95%CI（1.73-10.48），P=0.002］。

2.4敏感性分析

通過排除低質(zhì)量等級文獻（改良Jadad量表評分＜4分）進行敏感性分析。跟腱再斷裂率、其他并發(fā)癥發(fā)生率、恢復至既往運動水平的患者數(shù)量的RR值、95% CI及P值均無明顯改變（表3）。

表2　納入11篇隨機對照試驗（RCTs）研究的一般情況

表3　敏感性分析結果

3　討 論

本研究中，我們整合了更大樣本量以及最新發(fā)表的RCTs研究進行Meta分析，手術可有效降低跟腱再斷裂風險但不可避免地增加其他手術相關并發(fā)癥。以上結論與既往Khan等及陳柯屹等的研究結論一致。我們可以從表2中發(fā)現(xiàn)非常顯著的一點是男性占到所有AATR的81.98%，一般需要高爆發(fā)、競技性更強的運動多為男性參加，因而這類型運動的男性運動員需高度警惕在運動過程中的易致AATR的相關動作，避免類固醇類藥物及氟喹諾酮類藥物等的使用。其次，AATR的年齡多在30～40歲之間，多數(shù)運動員也在此年齡段選擇退役，我們需要提醒此年齡段仍在從事相關運動或是參加劇烈運動的人員注意其跟腱強度并不再如其青年時期，有些動作的做出還是需要謹慎小心的。另外，AATR多發(fā)于左側(cè)跟腱，左右側(cè)的比例為399：346，這一點可能是由于慣用腳的不同所致，但也可能是非慣用腳在做某些動作時跟腱強度不如慣用腳。

圖1　手術與非手術治療1年后的LSI評分

圖2　跟腱再斷裂情況

圖3　其他并發(fā)癥發(fā)生率

綜合Olsson等和Nilsson-Helander等的LSI指數(shù)，結果顯示手術治療組的彈跳、力量及耐力等方面功能恢復明顯優(yōu)于非手術治療組。結果顯示，手術治療組在AATR后3個月的功能恢復情況明顯優(yōu)于非手術治療組，但在AATR后1年，2組的功能恢復情況相當，這一點與Willits等和Metz等的結果相一致。不僅我們的此項Meta分析，多數(shù)相關研究中都發(fā)現(xiàn)AATR采用非手術治療后有非常高的跟腱再斷裂發(fā)生率，高再斷裂率可從以下2個方面解釋。首先，非手術治療不會使用縫線縫合固定跟腱，因而在其愈合過程中以及制動期結束開始訓練時，是難以承受既往的運動強度的。其次，多數(shù)非手術治療會使用支具對踝關節(jié)固定6～8周，作為人體最大的一段肌腱，想要完全長好還是有一定難度的。AATR后能否恢復至既往運動水平是每一個運動員都非常關心的問題，這直接影響著運動員的運動壽命長短。Nistor的研究中為我們直接提供了參加競技性運動項目運動員AATR后能否恢復至既往運動水平，結果中6例采用非手術治療的運動員全部重返其既往水平，3例采用手術治療患者僅一例達到既往水平，但由于其樣本量過低，兩者差異并不存在統(tǒng)計學意義（P=0.17）。其結果與我們整合探討AATR患者運動水平恢復的6項研究的最終結果一致。跟腱斷裂本身就是對運動員跑跳運動的致命性打擊，預防其斷裂對于延長運動壽命的意義更為重要。

本文同時也存在著許多的不足之處，隨著科技的進步，手術治療技術及非手術治療技術都在進步，這是Meta分析需要不斷更新完善的意義所在，也是我們進行此項Meta分析與系統(tǒng)評價的初衷。

4　結 論

本篇Meta分析再次證實手術治療AATR可有效降低跟腱再斷裂風險，但不可避免地導致手術相關并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)目前所得的數(shù)據(jù)證據(jù)，我們認為AATR采用手術治療后功能恢復情況與非手術治療相當甚至可能優(yōu)于非手術治療。對于運動員來講，手術治療更有利于AATR運動能力的恢復。我們相信隨著各類技術的革新，不論是手術治療還是非手術治療都將提高其對于AATR治療的效果。同時我們希望未來有更多的中心、大規(guī)模RCTs研究采用有效、一致的評估系統(tǒng)或方式來比較手術與非手術治療的優(yōu)劣。

［ 1 ］Suchak AA，Bostick G，Reid D，Blitz S，Jomha N. The incidence of Achilles tendon ruptures in Edmonton，Canada［ J ］.Foot & ankle international，2005，26（11）：932-936.

［ 2 ］陳柯屹，曹萬軍，張夢苑. 非手術與手術修復急性閉合性跟腱斷裂的Meta分析［ J ］.中國組織工程研究，2015，（15）：2449-2454.

G804.5

A

1674-151X（2016）07-152-03

10.3969/j.issn.1674-151x.2016.13.077

投稿日期：2016-06-04

趙行瑞（1993—），在讀碩士研究生。研究方向：運動人體科學。

于芳（1968—），教授。研究方向：運動醫(yī)學、運動人體科學。