腦卒中院前急救的方法及價值

天津市急救中心紅橋急救站（300011）劉建栩

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循環(huán)障礙而引起腦組織損傷的一組疾病，腦卒中分為缺血性腦卒中與出血性腦卒中。其中缺血腦卒中的發(fā)病率高于出血性腦卒中。本組疾病具有發(fā)病急、病情兇險、進(jìn)展惡化快的特點，而且致殘率和病死率高。有研究發(fā)現(xiàn)盡早實行院前急救，對患者進(jìn)行早期干涉，可以提高腦卒中患者搶救成功率，對改善患者預(yù)后有積極的作用[1]。因此，筆者對2014年1月～2015年1月診斷為腦卒中的100名患者的入院方式、入院時臨床表現(xiàn)以及治療后部分指標(biāo)進(jìn)行比較研究，以探討院前急救的方法及價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集2014年1月～2015年1月診斷為腦卒中的患者，按患者入院方式分為：50例研究組（120醫(yī)生從病人家中接病人到醫(yī)院急診科）和50例對照組（由患者家屬送患者至醫(yī)院）。研究組平均年齡（63.4±8.4）歲，男性28例，女性22例；對照組平均年齡（64.8±9.5）歲，男性30例，女性20例；2組人員性別，年齡無差異（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 格拉斯哥昏迷評分大于10分者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入研究時腦、肝、腎等重要臟器功能不全者、神經(jīng)肌肉疾病者。②患有惡性腫瘤、多臟器功能不全者。

1.4 院前急救方法

1.4.1 院前腦卒中識別 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性腦卒中診治指南中院前對腦卒中識別要點對具有以下臨床表現(xiàn)者擬診為腦卒中：①一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③說話不清或理解語言困難；④雙眼向一側(cè)凝視；⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；⑧意識障礙或抽搐；⑨上述癥狀伴意識障礙或抽搐。

1.4.2 院前處置 一旦發(fā)現(xiàn)疑似患者院前立即采取以下措施：（1）迅速獲取簡要病史包括：①癥狀開始時間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。（2）一般處理：①幫助患者采取側(cè)頭臥位，禁止一切活動。②記錄患者生命體征；③體格檢查，注重神經(jīng)系統(tǒng)檢查。（3）急救處理：①處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；②心臟觀察；③建立靜脈通道；④吸氧；⑤評估有無低血糖。具體做法為：①清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢；對意識障礙且痰液粘稠者，可置入口咽通氣管；②檢查心電圖、測血糖，了解患者心臟及血糖情況；③根據(jù)患者呼吸情況選擇鼻導(dǎo)管或氧氣面罩給氧；對嚴(yán)重呼吸抑制者，給予氣管插管，人工通氣支持。④建立靜脈通道，給予甘露醇靜脈滴注調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓；當(dāng)患者血壓＞29.1/16.0kPa可給予緩慢降壓治療。（4）處置中應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液。（5）院前溝通：立即就患者情況與患者家屬及責(zé)任人溝通，爭得家屬同意盡快將患者送至附近有診斷及治療條件的醫(yī)院（能24h進(jìn)行急診CT檢查）

1.4.3 途中處置 ①將患者用約束帶固定于擔(dān)架車上，轉(zhuǎn)運途中，由急救醫(yī)生或患者家屬扶持患者頭部減少因顛簸所造成的進(jìn)一步損傷；②使用車載監(jiān)護(hù)設(shè)備觀察患者呼吸、血壓、心率；隨時做好急救準(zhǔn)備；③讓患者取側(cè)頭臥位，注意保持呼吸道通暢；控制輸液速度。④冬季轉(zhuǎn)送時要注意保暖，避免患者著涼。⑤及時通知目標(biāo)醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備，縮短患者就診等待時間。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn) 對比①研究組和對照組治療前血壓水平；②研究組和對照組治療前及治療后格拉斯昏迷評分；③研究組和對照組死亡率及殘疾率。

1.5.1 格拉斯昏迷評分 分值0～15分，分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重。

1.6 統(tǒng)計分析方法 將資料錄入SPSS18.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用±s描述，使用Student'st檢驗。兩樣本率的比較用χ2檢驗法，當(dāng)P＜0.05，判斷有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對照組治療前血壓水平及就診時間對比 研究組和對照組治療前收縮壓、舒張壓結(jié)果比較無差異（P＞0.05）；研究組和對照組就診時間結(jié)果比較有差異（P＜0.05），見附表1。

2.2 研究組和對照組治療前及治療后格拉斯昏迷評分對比 研究組和對照組治療前格拉斯昏迷評分結(jié)果比較無差異（P＞0.05）；研究組和對照組治療后格拉斯昏迷評分結(jié)果比較有差異（P＜0.05），見附表2。

2.3 研究組和對照組死亡率及殘疾率對比研究組和對照組死亡率及殘疾率分別為（2%、8%）、（8%、24%），結(jié)果比較有差異（P＜0.05）。

附表1 研究組和對照組治療前血壓水平及就診時間對比

附表2 研究組和對照組治療前及治療后神經(jīng)功能缺損評分對比

3 討論

腦卒中發(fā)病急，病情變化快，若不及時處理，患者會因分泌物、嘔吐物堵塞呼吸道導(dǎo)致窒息，或因顱壓過高形成腦疝。據(jù)不完全統(tǒng)計腦卒中急性期死亡率高達(dá)15%～40%。因此院前急救顯得尤為重要。院前急救包括接警派遣、醫(yī)生出診、現(xiàn)場救治、轉(zhuǎn)運等環(huán)節(jié)，其中任何一個環(huán)節(jié)都非常重要。資料分析表明有效的院前急救，可以降低腦卒中患者猝死的發(fā)生[2]。

3.1 通過120急救轉(zhuǎn)送可以降低本病的致殘率與病死率。 本次研究結(jié)果表明由家屬自行送院就醫(yī)的患者在病死率及殘疾率方面明顯高于研究組。究其原因可能與以下因素有關(guān)。

3.1.1 院前醫(yī)生的專業(yè)判斷與目標(biāo)明確的轉(zhuǎn)送可以減少就診時間延擱，使此類患者能夠在處置的黃金時間得到最有效的專業(yè)處置。眾所周知腦梗塞患者超早期的溶栓治療，以發(fā)病3～6h內(nèi)療效最佳[3]。詢證醫(yī)學(xué)實踐表明，在腦梗塞溶栓時間窗口內(nèi)治療，時間與療效程正相關(guān)性。院前醫(yī)生以其專業(yè)的判斷及對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源的了解，更兼120救護(hù)車的現(xiàn)代化運輸手段可以保證在溶栓時間窗口內(nèi)將患者送至對本病有診斷治療能力的醫(yī)院。而患者家屬不具備以上優(yōu)勢，難免帶病人在各院、各科之間輾轉(zhuǎn)、鑒別，錯過了最佳治療時機。

3.1.2 院前醫(yī)生的現(xiàn)場急救對降低急性腦卒中的并發(fā)癥引致的院前死亡有作用。據(jù)不完全統(tǒng)計腦卒中急性期死亡率高達(dá)15%～40%。而急性期死亡多由于分泌物、嘔吐物阻塞呼吸道引發(fā)窒息或急性高顱壓導(dǎo)致腦疝所引起。院前醫(yī)生根據(jù)患者情況，首先觀察患者意識、肌力、語言、瞳孔、視覺、大小便等癥狀，評估患者的病情，然后將患者的頭抬高，利于降低顱內(nèi)壓[4]。對于昏迷的患者，要清除呼吸道異物，保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧。其中保持呼吸道通暢是有意識障礙患者最緊迫的急救措施。此外醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場后，及時要給予甘露醇降顱壓，減輕對腦組織的水腫壓迫。此外高血壓腦出血初期也要進(jìn)行血壓控制。反觀對照組患者家屬缺乏相關(guān)急救知識，院外救治時間延長，而且搬運途中可能會對頭部造成二次損傷，或嘔吐物造成窒息。

目前我國群眾的急救意識不強，急救知識缺乏，還需醫(yī)院普及群眾對120急救系統(tǒng)的認(rèn)識，如CPR、開放氣道等，以便醫(yī)生更好地指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行自救。因此，本次研究認(rèn)為院前急救能夠改善腦卒中患者預(yù)后，減少死亡率及殘疾率。