蘇　柯,王　軍,李龍杰,馬世云

?

·論著·

加長型與短型髓內釘治療高齡股骨粗隆間骨折的療效比較

蘇柯,王軍,李龍杰,馬世云

目的比較Gamma加長型與短型髓內釘治療高齡股骨粗隆間骨折的療效。方法回顧性分析2011年1月～2013年12月收治的56例高齡股骨粗隆間骨折(Müller AO/OTA31-A1/A2)患者的臨床資料，其中男性37例，女性19例，年齡65～88歲，平均(72.18±5.23)歲。其中使用Gamma短型髓內釘33例[男性21例，女性12例；平均年齡(73.21±6.24)歲]，Gamma加長型髓內釘23例[男性16例，女性7例；平均年齡(68.88±7.61)歲]。比較兩組術中出血量、手術時間、術后血紅蛋白、術日輸血率、住院時間、術后1年Harris評分。結果加長型組出血量(149.11±87.31)mL，手術時間(73.80±17.40)min，術后1d血紅蛋白(101.13±1.21)g/L，輸血15例(65.2%)，住院時間(14.12±0.23)d，術后1年Harris評分(90.20±1.70)分。短型組出血量(93.25±61.26 )mL，手術時間(53.30±15.70)min，術后1d血紅蛋白(102.47±1.32 )g/L，輸血12例(36.4%)，住院時間(13.38±0.97)d，術后1年Harris評分(88.90±2.31)分。兩組術中出血量、手術時間、術日輸血率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；血紅蛋白量、住院時間、術后1年Harris評分差異無統(tǒng)計學意義。結論加長型與短型髓內釘治療AO/OTA31-A1型和31-A2型股骨粗隆間骨折在術后功能恢復上無差異，術后隨訪短型髓內釘更具有優(yōu)勢。

股骨粗隆間骨折； 髓內釘； 高齡

股骨粗隆間骨折是老年患者常見的髖部骨折，有報道稱傷后6～12個月死亡率高達20%～30%[1]，其治療方案一直存在爭論。選擇合適的固定方法及所使用的內固定裝置穩(wěn)定性至關重要，在生物力學方面髓內固定治療此類骨折具有優(yōu)勢。短型髓內釘具有良好的生物力學穩(wěn)定性且臨床應用較多[2]，但有報道稱其可能造成遠端應力集中發(fā)生內置物周圍骨折[3]，而加長型髓內釘可減少此并發(fā)癥發(fā)生，因此有學者建議使用加長型髓內釘盡量遠離骨折端固定。本研究回顧性分析2011年1月～2013年12月應用Gamma加長型髓內釘、Gamma短型髓內釘治療56例高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效，報告如下。

臨床資料

1納入標準

(1)年齡≥65歲；(2)股骨粗隆間骨折按照AO分型，符合Müller AO/OTA31-A1、31-A2型；(3)采用Gamma3型髓內釘固定骨折；(4)無明顯手術禁忌證；(5)隨訪時間≥1年。

2一般資料

本研究共56例，男性37例，女性19例；年齡65～88歲，平均(72.18±5.23)歲。致傷原因：摔傷43例，道路交通傷13例。均為單側骨折。根據(jù)固定方式不同分為加長型髓內釘和短型髓內釘組。加長型髓內釘組23例：男性16例，女性7例；平均年齡(68.88±7.61)歲；左側10例，右側13例；按照AO分型：A1型9例，A2型14例；合并心血管疾病11例(47.83%)、糖尿病2例(8.70%)、腦血管病3例(13.04%)。短型髓內釘組33例：男性21例，女性12例；平均年齡(73.21±6.24)歲；左側19例，右側14例；按照AO分型：A1型21例，A2型12例；合并心血管疾病8例(24.24%)、糖尿病3例(9.09%)、腦血管病1例(3.03%)。

3術前準備

所有患者術前均檢查血常規(guī)，評估心臟功能，除外雙下肢深靜脈血栓，使用胰島素控制血糖。如上述檢查可于2d內完成且指標正常則安排手術，需治療基礎疾病患者臨時給予皮牽引制動。術前拍攝患側髖正側位X線片，確認符合OTA31-A1和OTA31-A2型骨折。使用Gamma3型髓內釘(Stryker公司，美國)，短型組使用180mm髓內釘固定，加長型組使用320mm或340mm髓內釘固定。

4手術方法

患者仰臥于牽引床上，患側伸直牽引固定，健側屈髖、屈膝、外展固定以方便術中透視側位。經(jīng)牽引復位后消毒鋪單，于大粗隆上方約10cm處做一3～5cm切口，切開皮膚、闊筋膜、臀中肌，觸摸到股骨大粗隆尖端。透視下于大粗隆尖端開口，插入導針，依次擴髓后將主釘插入，沿股骨頸內螺釘方向打入導針，使導針位于股骨頭軟骨下約1cm處，擰入股骨頸螺釘，透視無誤后連接體外導向器，鎖定遠端螺釘，安裝防旋尾帽。

5術后康復及隨訪

術后逐步練習患肢股四頭肌等長收縮，雙下肢氣壓泵預防血栓。第2天開始無負重練習髖、膝關節(jié)活動，應用低分子肝素鈣5 000IU，皮下注射，1次/d。5～7d可扶雙拐下地，患肢避免負重。1、3、6個月復查X線，骨折愈合后負重行走。所有患者手術及術后隨訪均由同一醫(yī)師完成。本組2例出現(xiàn)術后傷口感染，1例應用萬古霉素后感染控制，傷口愈合；1例于術后10d行傷口清創(chuàng)，未取出內固定裝置，留置沖洗引流管并持續(xù)使用慶大霉素40萬U+3 000mL生理鹽水沖洗，3周后傷口愈合。術后1年根據(jù)Harris評分評價髖關節(jié)功能。滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

6統(tǒng)計方法

結　果

加長型髓內釘組與短型髓內釘組(圖1、2)比較：術中出血量加長型組(149.11±87.31)mL，短型組(93.25±61.26) mL，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)；手術時間加長型組(73.80±17.40)min,短型組(53.30±15.70)min，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)；術后1d血紅蛋白加長型組(101.13±1.21)g/L，短型組(102.47±1.32)g/L，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.233)；術日輸血加長型組15例(65.2%)，短型組12例(36.4%)，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P=0.019)；住院時間加長型組(14.12±0.23)d，短型組(13.38±0.97)d，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.317)；性別差異無統(tǒng)計學意義(P=0.415)；年齡加長型組(68.88±7.61)歲，短型組(73.21±6.24)歲，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P=0.005)；術后1年Harris評分加長型組(90.20±1.70)分，短型組(88.90±2.31)分，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.369)。

圖1 患者女性，78歲，摔倒致左側股骨粗隆間致左側股骨粗隆間骨折，短型髓內釘組骨折，術后正側位X線片

圖2 患者女性，71歲，摔倒加長型髓內釘組術后正側位X線片

討　論

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于高齡患者，其基礎疾病多，長期臥床會造成嚴重并發(fā)癥。Simunovic等[4]報道早期手術可顯著降低高齡患者的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。筆者在患者術前血液檢查指標正常，心臟功能可耐受手術并除外雙下肢深靜脈血栓等情況下，于2d內安排手術，盡量縮短患者臥床時間，能有效降低患者死亡率。本組粗隆間骨折按類型分為OTA31-A1型與OTA31-A2型，均為不穩(wěn)定骨折，以往治療方案多采用閉合復位短型髓內釘固定，包括170mm、180mm、200mm主釘，以180mm主釘最為常用。有學者認為這種類型髓內釘固定于股骨中上段，由于生物力學原因可造成主釘末端應力集中并導致骨折。以往報道髓內釘固定術后出現(xiàn)內植物周圍骨折的發(fā)生率為0.6%～1.7%[2,5]，其中短型髓內釘發(fā)生周圍骨折的概率占總體髓內固定的0～20%[2,6]。因此為盡量避免這種并發(fā)癥的發(fā)生，Barton等[7]建議AO/OTA 31-A2型骨折使用加長型Gamma釘固定，加長型Gamma釘多使用320mm或340mm主釘，在髓內作用長度增加，避免髓內釘尖端應力集中，可以增加不穩(wěn)定性粗隆間骨折固定的牢固性，在生物力學方面軸向承重大，穩(wěn)定性好[8]。Norris等[9]也報道加長型髓內釘周圍及遠端再骨折的發(fā)生率較低。而本組患者無論使用加長型還是短型髓內釘均未出現(xiàn)應力性骨折，這可能與骨折類型及控制患者負重時間有關，一般建議患者當骨折周圍未出現(xiàn)連續(xù)性骨痂時，嚴禁患肢負重。另外，Bojan等[10]報道使用Gamma釘術后最易發(fā)生的并發(fā)癥為頭頸切割，即滑動釘穿出股骨頭，初次手術患者發(fā)生率高達1.85%，且與骨折復位程度及滑動螺釘位置有關。本組中3例發(fā)生滑動釘松動移位，短型組1例出現(xiàn)頭頸切割，總體發(fā)生率較低，這與Bojan等的結論相同。

在本組病例中使用加長型與短型髓內釘在定位、開口、插入導針、擴髓等時間無明顯差異，而短型髓內釘經(jīng)擴髓后便于插入，加長型髓內釘主釘徒手插入髓腔時較費時費力，且通過導向器安裝股骨遠端鎖釘時由于股骨前弓存在，使髓內釘在髓內發(fā)生偏移，遠端釘孔相對于體外導向器容易出現(xiàn)偏前或偏后現(xiàn)象，往往需術中反復透視股骨遠端正側位以對準螺釘孔，既延長了手術時間又增加患者創(chuàng)傷，相應地使術中出血量增多。以往報道髖部骨折輸血與患者年齡有關，75歲以上年齡組患者輸血率明顯高于75歲以下者。筆者研究顯示年齡并非影響輸血的主要因素，兩種骨折類型同屬股骨粗隆間骨折，術前采用透視下牽引閉合復位，此過程不增加顯性出血，而手術時間延長與術中出血量增多是造成輸血的直接因素，因此統(tǒng)計顯示兩種骨折類型關于出血量、手術時間、輸血率差異有統(tǒng)計學意義，而血紅蛋白量、住院時間、術后1年Harris評分差異無統(tǒng)計學意義。

根據(jù)本組病例的分析比較筆者提供以下建議：高齡患者股骨粗隆間骨折應用髓內釘固定療效顯著，Müller AO/OTA31-A1型和31-A2型均可使用短型髓內釘固定，均未出現(xiàn)骨折移位或骨干的應力性骨折。兩種類型髓內釘相比，短型髓內釘具有創(chuàng)傷小、便于操作等優(yōu)勢，且遠期療效兩者無明顯差異。

[1] Brauer CA,Coca-Perraillon M,Cutler DM,et al.Incidence and mortality of hip fractures in the United States[J].JAMA,2009,302(14):1573-1579.

[2] Bojan AJ,Beimel C,Speitling A,et al.3066 consecutive Gamma Nails 12 years experience at a single center[J].BMC Musculoskelet Disord,2010,11:133.

[3] Kempf I,Grosse A,Taglang G,et al.Gamma nail in the treatment of closed trochanteric fractures.Results and indications of 121 cases[J].Orthop Traumatol Surg Res,2014,100(1):75-83.

[4] Simunovic N,Devereaux PJ,Sprague S,et al.Effect of early surgery after hip fracture on mortality and complications: systematic review and meta-analysis[J].CMAJ,2010,182(15):1609-1616.

[5] Kokoroghiannis C,Aktselis I,Deligeorgis A,et al.Evolving concepts of stability and intramedullary fixation of intertrochanteric fractures-a review[J].Injury,2012,43(6):686-693.

[6] Bhandari M,Schemitsch E,Jonsson A,et al.Gamma nails revisited: gamma nails versus compression hip screws in the management of intertrochanteric fractures of the hip: a meta-analysis[J].J Orthop Trauma,2009,23(6):460-464.

[7] Barton TM,Gleeson R,Topliss C,et al.A comparison of the long gamma nail with the sliding hip screw for the treatment of AO/OTA 31-A2 fractures of the proximal part of the femur: a prospective randomized trial[J].J Bone Joint Surg(Am),2010,92(4):792-798.

[8] 廖建中,袁太珍,陳義全,等.加長Gamma釘治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2006,21(5):404-405.

[9] Norris R,Bhattacharjee D,Parker MJ.Occurrence of secondary fracture around intramedullary nails used for trochanteric hip fractures: a systematic review of 13,568 patients[J].Injury,2012,43(6):706-711.

[10] Bojan AJ,Beimel C,Taglang G,et al.Critical factors in cut-out complication after Gamma Nail treatment of proximal femoral fractures[J].BMC Musculoskelet Disord,2013,14:1.

(本文編輯： 黃小英)

Long versus short intramedullary nails for treatment of femoral intertrochanteric fractures

SUKe,WANGJun,LILong-jie,MAShi-yun

(Department of Orthopedics,Cangzhou Central Hospital,Cangzhou061001,China)

ObjectiveTo compare the treatment of intertrochanteric fracture with Gamma long versus short intramedullary nails. MethodsFifty-six elderly patients with intertrochanteric fracture of femur(AO/OTA31-A1;A2,37 males,19 females) were divided into short intramedullary nails group [including 21 males and 12 females with a mean age of (73.21±6.24) years] and long intramedullary nails group [including 16 males and 7 females with a mean age of (68.88±7.61) years]. Medical records were reviewed for age,gender,estimated blood loss,operative time,preoperative hemoglobin,transfusion rate,length of stay and Harris scores 1 year after the operation. ResultsThe average estimated blood loss[(149.11±87.31)mL] and transfusion rate(65.2%) for long nails were found to be significantly greater(P<0.01) than the average estimated blood loss [(93.25±61.26 )mL] and transfusion rate(36.4%) for short nails. The average operative time was also found to be significantly greater(P<0.01) for long [(73.80±17.40) minutes] than for short [(53.30±15.70) minutes] intramedullary nail procedures. But there was no significant difference in preoperative hemoglobin,length of stay and Harris scores 1 year after the operation. ConclusionShort intramedullary nails were found to be better than long intramedullary nails for less operation wound.

femoral intertrochanteric fracture; intramedullary nail; elderly

1009-4237(2016)08-0466-03

061001 河北，滄州市中心醫(yī)院

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.006

2015-03-31；

2015-12-20)