多發(fā)傷伴嚴(yán)重骨盆骨折的救治

韋功濱，高勁謀，胡　平，楊　俊，劉朝普

?

·論著·

多發(fā)傷伴嚴(yán)重骨盆骨折的救治

韋功濱，高勁謀，胡平，楊俊，劉朝普

目的總結(jié)救治多發(fā)傷伴嚴(yán)重骨盆骨折及其并發(fā)癥的方法。方法筆者對1998～2011年救治的299例多發(fā)傷伴嚴(yán)重骨盆骨折的臨床資料進(jìn)行回顧性對比分析，其中男性172例，女性127例；年齡19～83歲，平均(47.3±8.2)歲。將其中1998年1月～2004年1月收治的116例未采用損害控制外科(DCS)治療的患者作為對照組，2004年2月～2011年1月收治的183例采用DCS治療的患者作為治療組。對照組均行一期手術(shù)治療。治療組一期急診先行髂內(nèi)動脈斷血術(shù)以控制出血(其中89例加骨盆外固定支架固定)，伴臟器損傷者同時行胃腸破裂、膀胱破裂修補(bǔ)以阻斷污染，行脾切除、肝修補(bǔ)控制出血，然后轉(zhuǎn)往ICU行復(fù)蘇治療，生命體征平穩(wěn)后行確定性手術(shù)，包括骨盆、后尿道和直腸修復(fù)重建等。結(jié)果對照組和治療組的生存率分別為75.86%(88/116)和87.98%(161/183)。術(shù)后并發(fā)癥包括失血性休克74例、盆腹腔感染27例、腹腔間隙綜合征22例、脂肪栓塞綜合征12例和深靜脈血栓形成30例。主要死因?yàn)槭а孕菘?、多臟器功能障礙綜合征(MODS)和感染性休克。結(jié)論DCS救治多發(fā)傷伴嚴(yán)重骨盆骨折明顯提高生存率。主要方法為初期簡化手術(shù)控制出血、污染(包括糞尿改道和有效引流)，結(jié)合骨盆外固定支架使用；ICU復(fù)蘇期遵循損害控制性復(fù)蘇，觀察處理各種并發(fā)癥；生命體征穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)行骨盆、后尿道和直腸修復(fù)重建等。

多發(fā)傷； 骨盆骨折； 腹部損傷； 并發(fā)癥； 復(fù)蘇； 損害控制

嚴(yán)重骨盆骨折為致命損傷，往往成為嚴(yán)重多發(fā)傷中致命關(guān)鍵因素，并發(fā)癥多而嚴(yán)重，常伴有大出血、毗鄰臟器和遠(yuǎn)隔臟器損傷，易出現(xiàn)休克、感染、血管神經(jīng)損傷、靜脈血栓形成及腹腔間隙綜合征(ACS)等多種并發(fā)癥，給治療帶來困難，處理方法程序影響到患者生存率與致殘率。損害控制外科源于19世紀(jì)末肝傷填塞止血，損害控制外科操作技術(shù)于20世紀(jì)90年代正式提出，在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來損害控制復(fù)蘇理論，近年來廣泛應(yīng)用于各類嚴(yán)重創(chuàng)傷，從根本上改變了嚴(yán)重創(chuàng)傷需一期徹底手術(shù)的觀念，極大地提高了創(chuàng)傷救治成功率。筆者1998～2011年共收治嚴(yán)重骨盆骨折患者299例，其中2004年以后采用損害控制外科(damage control surgery，DCS)原則治療183例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料

本組299例，男性172例，女性127例；年齡19～83歲，平均(47.3±8.2)歲。致傷原因：道路交通傷192例，高處墜落傷107例。骨折分型：Tiles B型182例，C型117例,其中開放性骨折38例,閉合性骨折261例。合并傷：腹部損傷394例次，其中膀胱和(或)后尿道損傷36例次，結(jié)直腸損傷47例次，脾損傷145例次，胃腸破裂83例次，肝挫裂傷83例次；顱腦損傷45例次，胸部損傷72例次，脊柱四肢損傷61例次，合并3個及以上部位損傷33例次。來院時有休克105例，失血量2 600～4 000mL。損傷嚴(yán)重度評分(ISS)26～48分，平均35分。299例分為兩組：治療組為2004年2月～2011年1月收治的183例，對照組為1998年1月～2004年1月收治的116例。

2治療方法

治療組183例入院后立即予積極抗休克治療，行髂內(nèi)動脈斷血術(shù)，其中117例行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，66例行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)，89例加用骨盆外固定支架；對合并毗鄰臟器損傷者行膀胱造瘺23例，乙狀結(jié)腸近端造口加骶前引流30例，胃腸修補(bǔ)51例，脾切除89例，肝固有動脈結(jié)扎及肝修補(bǔ)52例。術(shù)后均轉(zhuǎn)入ICU中心，按損害控制復(fù)蘇原則行復(fù)蘇治療，并處理腦、胸腹等合并傷。血流動力學(xué)穩(wěn)定后行確定性手術(shù)，包括骨盆切開整復(fù)內(nèi)固定149例、結(jié)直腸-尿道修復(fù)重建45例；12例采用外固定支架為最終固定方式。對照組116例均急診一期行切開復(fù)位內(nèi)固定。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)　果

治療組存活161例，死亡22例。其中12例死于失血性休克，4例死于術(shù)后5～7d發(fā)生的多臟器功能障礙綜合征(MODS)，3例死于嚴(yán)重盆腔感染，1例死于肺動脈栓塞，2例死于腹腔間隙綜合征。對照組存活88例，死亡28例。16例死于失血性休克，5例死于MODS，2例死于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，2例死于膈下感染，1例死于全身感染，1例術(shù)后30d死于腎功能衰竭，1例死于肺動脈栓塞。死亡相關(guān)因素和組間比較見表1、2。

合并傷包括膀胱、尿道損傷36例，直結(jié)腸損傷47例，坐骨神經(jīng)損傷19例，骶神經(jīng)損傷12例，髂血管斷裂5例。并發(fā)癥包括消耗性凝血病60例，深靜脈血栓30例，盆腔膿腫18例，脂肪栓塞綜合征12例，外固定支架釘?shù)栏腥?1例，髂動脈假性動脈瘤2例。

所有存活病例均隨訪12～36個月，平均23個月。其中2例分別于傷后3年及5年體檢發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎臟B超不顯影，行腎功能檢查正常，增強(qiáng)CT掃描見患側(cè)腎區(qū)域纖維組織殘留。

表1　死亡相關(guān)因素分析

表2　DCS治療組與對照組療效比較±s)

討　論

1損害控制技術(shù)

DCS始于腹部外科實(shí)踐，近年來已逐步擴(kuò)大到外科各個領(lǐng)域。其根本理念在于從整體上處理嚴(yán)重?fù)p傷，反對早期采取決定性治療措施；強(qiáng)調(diào)快速有效止血，迅速關(guān)閉空腔臟器的損傷甚至簡化手術(shù)，暫緩其他徹底手術(shù)以保證患者生命安全。損害控制需盡力縮短損傷至手術(shù)時間，把復(fù)蘇移至手術(shù)室并到達(dá)ICU。盡量爭取在低體溫、酸中毒、凝血障礙發(fā)生發(fā)展前完成復(fù)蘇及簡化手術(shù)。嚴(yán)重骨盆骨折短期內(nèi)失血量大，往往伴有毗鄰及遠(yuǎn)達(dá)臟器損傷，容易發(fā)生呼吸循環(huán)擾亂及各種嚴(yán)重并發(fā)癥,容易發(fā)生致死三聯(lián)征。采用損害控制技術(shù)處理可有效降低死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。損害控制技術(shù)包括DCS及損害控制復(fù)蘇(DCR)，二者需密切配合。采用DCS分為三步措施。第一階段初始簡化手術(shù)，主要為止血、阻斷空腔臟器破裂污染，充分使用外固定支架、結(jié)扎、填塞、造影栓塞等治療方式。第二階段即ICU復(fù)蘇治療。損害控制技術(shù)要求與麻醉科、ICU密切配合，需與損害控制復(fù)蘇措施協(xié)同進(jìn)行。行DCR策略強(qiáng)調(diào)對創(chuàng)傷性凝血病的重視，以及對致死三聯(lián)征的立即處理。DCR的主要措施包括控制性低血壓、止血性復(fù)蘇、損害控制外科手術(shù)止血。歐洲復(fù)蘇指南關(guān)于創(chuàng)傷后出血指南建議，以收縮壓80～100mmhg為復(fù)蘇目標(biāo)，直至大出血停止。止血性復(fù)蘇的具體手段除輸注新鮮冰凍血漿和血小板外，還包括應(yīng)用重組因子Ⅶa、輸注冷沉淀血漿、應(yīng)用止血藥物和補(bǔ)充鈣離子等。對于止血劑，常規(guī)使用氨甲環(huán)酸。第三階段行確定性手術(shù)，包括骨折固定、尿道重建、神經(jīng)損傷修復(fù)等。對于確定性手術(shù)時機(jī)，需ICU復(fù)蘇成功，生命體征基本平穩(wěn)后進(jìn)行。國內(nèi)有學(xué)者主張傷后24～48h內(nèi)行內(nèi)固定手術(shù)。筆者主張24h內(nèi)不做內(nèi)固定，其理由如下：(1)嚴(yán)重骨盆骨折為高能量損傷導(dǎo)致，需避免因內(nèi)固定手術(shù)造成干擾而遺漏頭、胸、腹內(nèi)臟損傷；(2)嚴(yán)重骨盆骨折往往伴有消耗性凝血病，未糾正前行內(nèi)固定手術(shù)加重打擊，甚至導(dǎo)致死亡；(3)新鮮骨折急性期手術(shù)可明顯加大出血量。隨著外科理論及臨床實(shí)踐的進(jìn)步，DCS應(yīng)用的前景將更為廣泛。

2大出血的處理

DCS的第一要點(diǎn)即為迅速控制出血。骨盆為不規(guī)則骨，松質(zhì)骨構(gòu)成比大，骨折斷端出血多，盆腔內(nèi)靜脈及靜脈從血管壁薄，收縮力差，破裂后無法有效啟動止血凝血機(jī)制。盆腔容積達(dá)4L以上，血腫向腹膜后延伸，可達(dá)肝臟水平，如破向腹腔則出血不可自止，大量失血后造成凝血因子、血小板大量消耗。凝血障礙多伴有代謝性酸中毒和低體溫，即“致死三聯(lián)征”，導(dǎo)致嚴(yán)重骨盆骨折死亡率居高不下。開放性骨盆骨折因出血無自限性，相比閉合性骨折更易出現(xiàn)嚴(yán)重休克[1]，從表1即可看出。偶有骨折、脫位直接損傷髂血管，極短時間內(nèi)即大量出血。表1顯示失血3 000mL以上死亡率明顯增加。搶救嚴(yán)重骨盆骨折，關(guān)鍵在于止血、糾正失血性休克。

2.1補(bǔ)充血容量快速建立多條補(bǔ)液通道，盡速補(bǔ)充血容量。骨盆骨折為急性大失血，除丟失紅細(xì)胞等有形成分外，同時大量丟失凝血因子，有條件者應(yīng)盡量輸注全血。成分輸血時除補(bǔ)充血紅蛋白外，需輸入足量新鮮血漿以補(bǔ)充凝血因子。冰凍血漿凝血因子含量低，往往不能起到促進(jìn)凝血作用。紅細(xì)胞懸液與新鮮血漿、血小板輸注比例宜保持在1∶1∶1[2]。初期輸血速度宜快，可加壓輸血，必要時動脈輸血。在止血前，嚴(yán)格遵循損害控制復(fù)蘇原則，保持動脈收縮壓于80～90mmHg，防止過度輸血導(dǎo)致凝塊沖脫引起大出血[3]。輸血量不必完全等同失血量，以失血量不超過輸血量1 000mL為宜，短期內(nèi)維持血紅蛋白于70g/L，紅細(xì)胞壓積(HCT)0.20水平即可。輸血應(yīng)結(jié)合補(bǔ)充膠體液、晶體液進(jìn)行，更有利于血流動力學(xué)穩(wěn)定。輸血通道應(yīng)避免選擇下肢，尤其是股靜脈，既防止輸入液體自損傷血管處外溢，同時可以減輕靜脈內(nèi)壁損傷而促進(jìn)靜脈血栓形成[4]。近年來，筆者科室使用重組活化Ⅶ因子治療嚴(yán)重骨盆骨折大出血瀕死病例，取得良好療效。國內(nèi)也有學(xué)者認(rèn)為Ⅶ因子對于常規(guī)治療無效的危重出血，可以提高治愈率，減少死亡[5]。

2.2骨盆外固定支架固定外固定支架操作簡單，可迅速固定骨折，減少出血及疼痛，防止骨折移位加重臨近血管、神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟組織失血及損傷，是損害控制技術(shù)應(yīng)用于嚴(yán)重骨盆骨折的重要步驟[4]。其中，Tiles B型骨折可選用外固定支架作為確定性固定方式。對于后環(huán)骨折或者垂直不穩(wěn)定性骨折，可采用外固定支架結(jié)合骨牽引應(yīng)用。對于腹腔壓力增高不明顯的患者，采用外固定支架結(jié)合腹膜外盆腔填塞，止血效果更為確切[6]。需要注意的是ACS的發(fā)生，骨盆骨折形成腹膜后血腫，一方面起到壓迫止血的作用，另一方面可以直接引起腹腔內(nèi)壓力增高，壓迫腹腔內(nèi)血管、臟器，導(dǎo)致腹腔高壓[7]。嚴(yán)重骨盆骨折時使用外固定支架結(jié)合腹膜外填塞可以有效止血，但更易導(dǎo)致ACS的發(fā)生。腹內(nèi)壓>26mmHg時，需積極行腹腔減壓術(shù)，阻斷壓力增高、血循環(huán)障礙、壓力進(jìn)一步增高的惡性循環(huán)。

2.3髂內(nèi)動脈斷血術(shù)骨盆骨折大出血來源主要為中小血管、盆腔靜脈從及骨折斷端，而盆腔內(nèi)側(cè)支循環(huán)豐富，基于此，髂內(nèi)動脈斷血術(shù)可有效減低動脈灌注壓，減少出血而不導(dǎo)致盆腔內(nèi)臟缺血壞死[8]。斷血術(shù)的指征為骨盆骨折大出血無自限性，具體包括腹膜后血腫破入腹腔、伴會陰部開放性損傷、伴腹膜后血腫迅速擴(kuò)大的體征及影像學(xué)表現(xiàn)、經(jīng)積極擴(kuò)容治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。無剖腹指征者可行造影栓塞術(shù)，空腔臟器損傷或?qū)嵸|(zhì)臟器嚴(yán)重?fù)p傷不適于栓塞而需行剖腹術(shù)時行髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，不宜采用先行髂內(nèi)動脈造影栓塞再行剖腹探查術(shù)的耗時做法。剖腹行髂內(nèi)動脈結(jié)扎因破壞后腹膜完整性，有降低腹膜后血腫壓迫止血效果可能，臨床操作中需將后腹膜行連續(xù)縫合。在止血效果方面，兩種方式療效同樣確切。需要指出，盆腔內(nèi)血供豐富，側(cè)支循環(huán)及吻合支廣泛存在，需行雙側(cè)髂內(nèi)動脈斷血術(shù)方能取得較好療效。與結(jié)扎術(shù)相比較，采用明膠海綿行造影栓塞理論上可在急性期后出現(xiàn)血管再通，從而更好地維持盆腔內(nèi)臟器功能。但栓塞治療對于醫(yī)療條件、術(shù)者熟練水平有一定要求，其并發(fā)癥包括臀肌壞死、異位動脈栓塞等。近來有學(xué)者使用腹主動脈球囊阻斷術(shù)治療嚴(yán)重骨盆骨折大出血也取得較好療效。

3毗鄰臟器損傷的處理

3.1結(jié)直腸肛門損傷嚴(yán)重骨盆骨折容易伴發(fā)結(jié)直腸損傷。DCS一期需阻斷污染，待復(fù)蘇成功后方有機(jī)會行確定性手術(shù)。腹膜外直腸損傷伴有盆腔內(nèi)嚴(yán)重污染，需結(jié)合髂內(nèi)動脈結(jié)扎，行徹底清創(chuàng)、乙狀結(jié)腸單腔造口、遠(yuǎn)端封閉，骶前充分引流。半年后待腹腔粘連減輕再行結(jié)腸回納術(shù)[4]。避免行直接修補(bǔ)或攀式造瘺，前者因結(jié)腸血供差、損傷重，腸瘺發(fā)生率高，后者易導(dǎo)致盆腔內(nèi)嚴(yán)重感染。本組1例在外院行攀式造瘺術(shù)后5d發(fā)生嚴(yán)重腹腔感染、MODS轉(zhuǎn)入筆者科室，改行單口造瘺轉(zhuǎn)往ICU復(fù)蘇，后期并發(fā)腸間隙膿腫，經(jīng)再次剖腹引流術(shù)后好轉(zhuǎn)。對于肛門損傷者行止血、清創(chuàng)，二期再行肛門重建手術(shù)。

3.2 膀胱、后尿道損傷骨盆骨折時可出現(xiàn)膀胱挫傷、腹膜內(nèi)外膀胱破裂、后尿道損傷等。發(fā)生后尿道斷裂者因解剖不清、出血多，一期手術(shù)難度大，根據(jù)DCS原則，可先行尿道會師，氣囊尿管牽引，病情穩(wěn)定后擇期再行尿道重建。

3.3血管神經(jīng)損傷髂骨骨折易傷及髂血管，坐骨支骨折可傷及閉孔動脈，髖臼骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位者易傷及旋股內(nèi)外側(cè)血管及坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、股骨頭凹韌帶，可導(dǎo)致股骨頭缺血壞死。盆腔內(nèi)自主神經(jīng)損傷可導(dǎo)致尿潴留、性功能障礙。嚴(yán)重骨盆骨折病情許可行輔助檢查時，可行多排螺旋CT血管成像(CTA)、B超等檢查，行髂內(nèi)動脈斷血術(shù)時，可采用造影術(shù)檢查鄰近血管，或徹底探查腹膜后血腫部位血管完整性。需嚴(yán)格遵循DCS技術(shù)，避免急性期行確定性內(nèi)固定手術(shù)。本組3例分別出現(xiàn)髂外動脈假性動脈瘤、髂總靜脈斷裂、髂外靜脈破裂，均行手術(shù)治療。另1例外院行一期內(nèi)固定術(shù)后發(fā)現(xiàn)左下肢無血供，轉(zhuǎn)入后經(jīng)CTA證實(shí)為髂外動脈斷裂，行吻合術(shù)后仍出現(xiàn)下肢部分肌肉壞死。

損害控制技術(shù)在成功救治多發(fā)傷伴嚴(yán)重骨盆骨折的臨床實(shí)踐中起到了重要作用。隨著DCS更深入的研究，必將更好地應(yīng)用于多發(fā)傷的救治。

[1] 高勁謀.多發(fā)傷的早期救治[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,26(1):80-82.

[2] Holcomb JB,Zarzabal LA,Michalek JE,et al.Increased platlet:RBC ratios are associated with improved survival after massive transfusion[J].J Trauma,2011,71(2):318-328.

[3] Rossaint R,Bouillon B,Cerny V,et al.Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline[J].Critical Care,2010,14(2):R52.

[4] 高勁謀.骨盆骨折合并臟器損傷的救治[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011,13(4)：289-291.

[5] 劉子玲,楊雷,劉蒙蒙，等.重組活性Ⅶ因子治療18例危重出血患者臨床療效分析[J].中華血液學(xué)雜志，2012,33(5)：409-411.

[6] Cothren CC,Osborn PM,Moore EE,et al.Preperitonal pelvic packing for hemodynamically unstable pelvic fractures: a paradigm shift[J].J Trauma,2007,62(4):834-842.

[7] Luckianow GM,Ellis M,Governale D,et al.Abdominal compartment syndrome: risk factors,diagnosis,and current therapy[J].Crit Care Res Pract,2012：ID908169.

[8] Dubose J,Inaba K,Barmpars G,et al.Bilateral internal iliac artery ligation as a damage control approach in massive retroperitoneal bleeding after pelvic fracture[J].J Trauma,2010,69(6):1507-1514.

(本文編輯： 黃小英)

Treatment for severe pelvic fractures associated with polytrauma

WEIGong-bin,GAOJin-mou,HUPing,YANGJun，LIUChao-pu

(Department of Traumatology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing400014,China)

ObjectiveTo summarize managing methods for severe pelvic fracture and its complications according to the principle of damage control surgery. MethodsThe data of 299 patients with severe pelvic fractures from 1998 to 2011 was retrospectively analyzed. Among them 172 were males and 127 were females;the mean age was(47.3±8.2)years(19-83) years. The control group consisted of 116 cases without DCS during Jan.1998 and Jan.2004 and the study group consisted of 183 cases during Feb.2004 and Jan.2011 undergoing treatment with DCS. The control group underwent decisive operation initially. The study group underwent internal iliac arteries devascularization initially;89 of them were performed pelvic external fixation. In patients with visceral injuries,repair of stomach or intestineand cystostomy was performed to control contamination, and splenectomy and repair of the liver were conducted to control bleeding. All patients in the study group were transferred to ICU for resuscitation. The definitive surgery including repair of the pelvis,posterior urethra and rectum was performed when vital signs got stable. ResultsThe survival rates in the control group and the study group were 75.86%(88/116) and 87.98%(161/183),respectively. Postoperative complications included hemorrhagic shock in 74 cases,sepsis of pelvic and abdominal cavity in 27,abdominal compartment syndrome in 22,fat embolism in 12,and deep venous embolism in 30. The main causes of death were hemorrhagic shock,multiple organ dysfunction syndrome(MODS),and septic shock. ConclusionThe survival rate of severe pelvic fractures was obviously improved by DCS principles. DCS,including initial control of bleeding and contamination (including fecal and urinary rechanneling) for simplifying early surgical intervention,is applied by combining with pelvic external fixation. Damage control resuscitation was performed in ICU as well as dealing with complications. Only if the vital signs get stable,the definitive operations such as pelvic,posterior urethra and rectum reconstruction could be done.

polytrauma; pelvic fracture; abdominal injury; complication; resuscitation; damage control

1009-4237(2016)05-0265-04

400014 重慶，重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科

R 683.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.003

2016-01-13；

2016-02-23)