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    內(nèi)分泌教學(xué)中臨床邏輯思維能力的培養(yǎng)

    2016-10-11 11:58:56胡文
    科技視界 2016年24期
    關(guān)鍵詞:可行性

    胡文

    【摘 要】提高醫(yī)學(xué)生的臨床邏輯思維能力一直是醫(yī)學(xué)教育的難點(diǎn)和重點(diǎn),而新時(shí)代醫(yī)學(xué)需求對(duì)醫(yī)學(xué)人才的邏輯思維能力培養(yǎng)也提出新的要求。本文針對(duì)內(nèi)分泌教學(xué)過(guò)程中邏輯思維能力培養(yǎng)的現(xiàn)狀,結(jié)合當(dāng)前的教學(xué)方式,就如何加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床邏輯思維能力培養(yǎng)做可行性探討和研究。

    【關(guān)鍵詞】臨床邏輯思維能力;內(nèi)分泌教學(xué);可行性

    內(nèi)分泌教學(xué)內(nèi)分泌學(xué)涉及全身多系統(tǒng),滲透至臨床各學(xué)科領(lǐng)域,知識(shí)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,特別是涉及到激素的分泌、相關(guān)作用、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷較復(fù)雜,學(xué)生難以記憶和掌握。因此,內(nèi)分泌的教學(xué)目標(biāo)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的能力。為提高醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用能力,在內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)中強(qiáng)化學(xué)生臨床邏輯思維能力的培養(yǎng)具有重要性和緊迫性,充分體現(xiàn)了當(dāng)下社會(huì)發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求。以下將具體探討如何在內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)中針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題,培養(yǎng)學(xué)生的臨床邏輯思維能力。

    1 培養(yǎng)臨床邏輯思維能力的必要性

    臨床邏輯思維能力是銜接基礎(chǔ)理論和臨床醫(yī)學(xué)的一座橋梁。教學(xué)的最終目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生具有科學(xué)思維能力和使用科學(xué)的方法,識(shí)別、闡述和解決病人的問題,在做出醫(yī)療決定時(shí)應(yīng)該考慮到問題的復(fù)雜性、不確定性和概率。剛進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生不同程度存在重理論,輕實(shí)踐的情況。注重對(duì)書本上理論知識(shí)的記憶,而疏于實(shí)踐練習(xí)中的思考,學(xué)生知道學(xué)習(xí)和驗(yàn)證書本知識(shí),而缺乏臨床綜合思維能力,理論與實(shí)踐分離,從而導(dǎo)致實(shí)踐學(xué)習(xí)缺乏目的性和邏輯性。雖然醫(yī)學(xué)生對(duì)書本知識(shí)能背誦得滾瓜爛熟,但遇到病人卻常常無(wú)從下手。認(rèn)識(shí)理解能力不強(qiáng),思維方式單一,無(wú)法解決實(shí)際的臨床問題。同時(shí),由于內(nèi)分泌學(xué)疾病涉及到多系統(tǒng),癥狀和體征比較復(fù)雜,對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查依賴性大,且容易誤診和漏診,因此,缺乏對(duì)具體疾病的基本了解以及臨床問診實(shí)踐的鍛煉,進(jìn)一步加深了理論與實(shí)踐分離,出現(xiàn)臨床思維邏輯錯(cuò)誤也就無(wú)法避免。正確的解決之道,應(yīng)該是在了解醫(yī)學(xué)生常見思維錯(cuò)誤表現(xiàn)的基礎(chǔ)上,明確內(nèi)分泌教學(xué)環(huán)節(jié)中的目的,突出重點(diǎn),加強(qiáng)臨床病例與基本技能的結(jié)合,促進(jìn)學(xué)生通過(guò)病人去掌握診斷的技能及正確的臨床邏輯思維方式。

    2 常見邏輯思維錯(cuò)誤及解決方法

    傳統(tǒng)的內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)內(nèi)容包括:基本概念的講授,基本技能的示教,典型病例講解。在以上各個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)中針對(duì)發(fā)現(xiàn)的思維錯(cuò),通過(guò)辨概念、講知識(shí)、立規(guī)范、多練習(xí),把邏輯思維能力培養(yǎng)與課程教育有機(jī)結(jié)合,是當(dāng)前提高醫(yī)學(xué)生邏輯思維能力簡(jiǎn)單有效的方法。

    2.1 常見錯(cuò)誤

    2.1.1 基本概念不明,醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)基本概念時(shí)最常見以下錯(cuò)誤:1.概念混淆,例如不能明確區(qū)分原發(fā)、繼發(fā)與特發(fā)性疾病,混淆粘液性水腫、凹陷性水腫、特發(fā)性水腫等。

    2.1.2 概念的內(nèi)涵與外延定界不清,例如甲亢最常見的癥狀與體征是突眼和甲狀腺腫大,但發(fā)現(xiàn)突眼和甲狀腺腫大并不意味可以診斷為甲亢。

    1)判斷不嚴(yán)謹(jǐn),醫(yī)學(xué)生在技能訓(xùn)練及病例學(xué)習(xí)中對(duì)陰性或陽(yáng)性體征,以及臨床癥狀的描述常出現(xiàn)一下錯(cuò)誤:1.濫用“正常、異?!保坝?、無(wú)”,“+,一”等判斷詞。對(duì)稱或特稱判斷使用不當(dāng)。

    2)對(duì)判斷中概念外延考慮不周,如在記錄時(shí)把“全身淺表淋巴結(jié)”泛化為“全身淋巴結(jié)”。

    2.1.3 推理錯(cuò)誤

    對(duì)訓(xùn)練有素的醫(yī)生而言,臨床診斷的過(guò)程,是運(yùn)用歸納與類比、假設(shè)與論證,通過(guò)推理探討對(duì)疾病因果關(guān)系的過(guò)程。而剛進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生,在此過(guò)程中,常不能保證前提的真實(shí)完備和推理過(guò)程的有效,出現(xiàn)推理不正確。

    1)掌握診斷依據(jù)不全面,問診中必要信息未從分掌握,例如發(fā)現(xiàn)血糖升高的年輕病人,未詢問是否出現(xiàn)過(guò)腹痛癥狀,不知道區(qū)分急腹癥和酮癥酸中毒。

    2)演繹推理格式不正確,例如推論無(wú)多尿、多飲、多食,所以無(wú)糖尿病。

    推理運(yùn)用的思路太局限,缺乏對(duì)癥狀與體征歸納綜合的能力,例如一個(gè)房顫、心悸的患者,如有長(zhǎng)期服用胺碘酮的藥物史,學(xué)生如未發(fā)現(xiàn)明顯甲狀腺腫大的情況下,很難主動(dòng)詢問患者是否存在體重減輕、雙手震顫、甚至腹瀉的癥狀。

    2.2 臨床邏輯思維能力的培養(yǎng)

    面對(duì)以上各種邏輯錯(cuò)誤,如何在診斷學(xué)教學(xué)過(guò)程中進(jìn)行邏輯思維能力的培養(yǎng)?應(yīng)該在指學(xué)生熟練掌握癥狀和體格檢查的同時(shí),結(jié)合邏輯思維培養(yǎng),提高臨床思維能力。

    2.2.1 在理論學(xué)習(xí)中要強(qiáng)調(diào):

    1)用詞準(zhǔn)確,辨析各個(gè)內(nèi)分泌學(xué)基本概念的確切含義,讓學(xué)生掌握易混淆的概念,分辨臨床上相關(guān)的概念間不同的臨床意義,使學(xué)生在臨床思維中的概念合乎要求。例如:腹部檢查時(shí),“飽滿、低平”是正常生理狀態(tài)下的變化,“膨隆、凹陷”一般指病理改變。

    2)慎下判斷,教導(dǎo)學(xué)生盡量做到描述性語(yǔ)言說(shuō)明,客觀描述比直接下判斷更接近真理,所以少用“正常、無(wú)異?!泵枋瞿承w查結(jié)果,例如心臟聽診要具體描述心率、心律、心音及有無(wú)雜音。

    3)有些陽(yáng)性的體征需要詳細(xì)描述,如甲狀腺腫大要具體到邊界的界定、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)、數(shù)量、是否疼痛。對(duì)容易混淆的概念,要作為授課的重點(diǎn),從病理生理機(jī)制到臨床表現(xiàn),仔細(xì)辨析清楚,在體格檢查和問診病人時(shí),學(xué)生能注意辨析臨床概念,加以區(qū)分。

    2.2.2 在教學(xué)實(shí)踐中加強(qiáng)對(duì)臨床思維方法的培養(yǎng),就不得不從關(guān)注學(xué)生診斷過(guò)程中分析綜合、推斷判斷等形式邏輯的知識(shí)和能力做起。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生即可通過(guò)不同的癥狀及體征聯(lián)系到相關(guān)的疾?。òl(fā)散性思維),又可根據(jù)診斷聯(lián)想到可能出現(xiàn)的癥狀及體征(歸納、推理思維)。訓(xùn)練正確的診斷和鑒別診斷各種具體疾病的思維模式。因此,在學(xué)生完成問診,帶有目的性的完成體格檢查后,完成完全病歷的書寫就非常必要。在學(xué)生病歷書寫練習(xí)后開設(shè)病歷書寫分析課,教師要對(duì)病歷分析解讀,再次讓學(xué)生明確:體格檢查是有目的性的,病史詢問過(guò)程中的陽(yáng)性癥狀是疾病診斷的依據(jù)之一,各種陽(yáng)性癥狀出現(xiàn)的先后意味病情的發(fā)展過(guò)程,而相關(guān)陰性癥狀的詢問是對(duì)疾病鑒別診斷的依據(jù)之一,以引導(dǎo)學(xué)生正確的臨床邏輯思維方式。

    2.2.3 以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(case-based learning,CBL)及以問題為中心的教學(xué)模式(problem-based learning,PBL)在內(nèi)分泌教學(xué)中的應(yīng)用。

    內(nèi)分泌學(xué)包含全身多腺體、多器官、多系統(tǒng),并涉及生理學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)等多學(xué)科而使教學(xué)難度大為增加,學(xué)生難以記憶和掌握。傳統(tǒng)的以教師課堂授課為主的教學(xué)方法難以達(dá)到良好的學(xué)習(xí)效果,在教學(xué)實(shí)踐中,CBL[1]及PBL[2]得到越來(lái)越多的認(rèn)可。聯(lián)合CBL、PBL 教學(xué)法可為醫(yī)學(xué)生邏輯思維的培養(yǎng)提供更高效的途徑。

    1)CBL教學(xué)模式

    CBL 教學(xué)模式是指以典型病例作為主導(dǎo)內(nèi)容的教學(xué)方法,培養(yǎng)醫(yī)師將理論和臨床實(shí)際案例相結(jié)合,由案例引伸一類疾病的診斷、鑒別診斷及治療,加深對(duì)疾病的印象,提高對(duì)抽象理論的理解。形式上可分為實(shí)際患者床旁教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients,SP)教學(xué)、課堂病例教學(xué),為目前應(yīng)用較為廣泛的臨床教學(xué)模式。病歷教學(xué)給學(xué)生創(chuàng)造較大的自由度,可以充分展現(xiàn)學(xué)生解決實(shí)際問題的能力,同時(shí)也可以充分暴露學(xué)生解決臨床問題時(shí)的邏輯缺陷,利于在教學(xué)中進(jìn)一步修正錯(cuò)誤,提高學(xué)生邏輯分析水平。

    2)PBL教學(xué)方法

    美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 在1969 年首先提出PBL 的教學(xué)方法,是指學(xué)生自學(xué)與導(dǎo)師指導(dǎo)小組學(xué)習(xí)相結(jié)合的教學(xué)方法[3]。PBL教學(xué)的最大特點(diǎn)是調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,培養(yǎng)同學(xué)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力,也是我國(guó)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)改革探索的新方向[4]。PBL 包含了問題的設(shè)計(jì)、學(xué)生討論、對(duì)各個(gè)討論結(jié)果進(jìn)行分析、最后總結(jié)。整個(gè)過(guò)程中教師進(jìn)行指引、啟發(fā)為輔,學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主。充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性,使得正確的臨床邏輯思維方式將被再次強(qiáng)化。

    3 結(jié)論

    在內(nèi)分泌教學(xué)中加強(qiáng)臨床邏輯思維能力培養(yǎng),既有助于提高醫(yī)學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量,又是時(shí)代對(duì)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才的要求。如何建立科學(xué)、有效的培訓(xùn)模式需要在今后的內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)中不斷探索和完善。專門邏輯課程的設(shè)立,人文素養(yǎng)的訓(xùn)練,或許都能納入教學(xué)的課程設(shè)置,以求進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生的邏輯思維能力,使之成為富有思考能力和創(chuàng)新精神的醫(yī)學(xué)人才。

    【參考文獻(xiàn)】

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    [4]聶曉晶,余自華,王承峰.基于PBL構(gòu)建的兒科學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2012,12(3):556-557.

    [責(zé)任編輯:李書培]

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