Endovascular treatment of lower limb atherosclerosis obliterans by drug-perfused balloon or retrograde femoral artery angioplasty

ZHI Kang-kang, LIU Yan-dong, YANG Fu-tang, HUANG Tong, BAI Jun, ZOU Si-li, WU Yong-fa, WU Jian-jin, JI Xiang-guo, QU Le-feng

Department of Vascular Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China

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Endovascular treatment of lower limb atherosclerosis obliterans by drug-perfused balloon or retrograde femoral artery angioplasty

ZHI Kang-kang, LIU Yan-dong, YANG Fu-tang, HUANG Tong, BAI Jun, ZOU Si-li, WU Yong-fa, WU Jian-jin, JI Xiang-guo, QU Le-feng*

Department of Vascular Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China

Objective： To analyze the effectiveness and safety of the treatment strategies for vascular restenosis after stent implantation in atherosclerosis obliterans (ASO). Methods： The clinical data of 5 cases who had received drug-perfused balloon from January to July in 2016 and 15 cases who had received femoral artery retrograde endarterectomy from June 2012 to July 2016 after presenting reocclusion or restenosis atherosclerosis lesions were reviewed retrospectively. The effects of surgery and complications in follow-up period were analyzed. The effectiveness, availability and safety of the above two methods were assessed. Results： The 20 patients had acquired an adequate blood perfusion in their distal limbs and got warmer on their feet after underwent drug-perfused balloon and stent implantation or femoral artery retrograde endarterectomy. In addition, they could have good palpitation in dorsal artery of feet and have better feelings on account of relieving pain. In the follow-up, no restenosis case had been found among them. Conclusions： The application of the stent angioplasty after using drug-perfused balloon and femoral artery retrograde endarterectomy on vascular restenosis after stent implantation in atherosclerosis lesions proved to be effective and safe, greatly reducing the restenosis or reocclusion frequency.

atherosclerosis obliterans; stent implantation; restenosis; femoral artery retrograde endarterectomy; drug-perfused balloon

下肢動脈粥樣硬化閉塞癥(atherosderosis obliterans, ASO)是一種伴隨全身其他部位動脈粥樣硬化的疾病，具有發(fā)病率高、致殘程度高的特點(diǎn)。國內(nèi)研究[1]報(bào)道，ASO發(fā)病率約為10%，且逐年上升，并呈年輕化發(fā)病的趨勢。目前，患病群體以老年人為主，其中70歲以上人群發(fā)病率達(dá)20%。疾病嚴(yán)重程度不同，患者不一定表現(xiàn)為肢體缺血，僅有0.6%～9.2%的患者出現(xiàn)臨床癥狀。目前，該疾病的主要治療方式是球囊擴(kuò)張后支架植入術(shù)，該術(shù)式操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小、療效快，但支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率較高。下肢ASO在進(jìn)行腔內(nèi)治療后1年內(nèi)有40%～60%的再狹窄率，患者遠(yuǎn)期預(yù)后受到嚴(yán)重影響[2-3]。雖然目前針對支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的病例治療方案很多，如單純球囊擴(kuò)張、植入裸支架、植入覆膜支架、植入藥物涂層支架等，但上述治療方案遠(yuǎn)期效果并不確切。我院近年來采用藥物灌注球囊支架及股動脈逆行內(nèi)膜剝脫術(shù)治療60例下肢ASO支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄，療效確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年6月1日—2016年7月1日在我院診治的ASO支架植入術(shù)后再狹窄患者20例，其中男性12例，女性8例；年齡58～80歲，平均68.7歲。20例患者中，合并冠心病2例，高血壓19例，2型糖尿病3例；有吸煙史者17例。

支架植入術(shù)后血管再狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：患肢足部發(fā)涼，原間歇性跛行癥狀好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)間歇性跛行，夜間出現(xiàn)靜息痛。20例患者下肢動脈CT血管成像(CTA)、數(shù)字減影動脈造影(DSA)發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，血管再度狹窄、閉塞，病變管腔內(nèi)徑較術(shù)后小于50%；出現(xiàn)再狹窄閉塞時(shí)間為4～25個(gè)月，平均9.2個(gè)月。

病變類型：20條患肢中狹窄性病變16條，閉塞性病變4條；病變長度5.4～18 cm，平均(10±3.4) cm。按照病變TASC Ⅱ分型分類[4]，其中應(yīng)用TASC Ⅱ 主-髂動脈病變分型7例：球囊灌注2例、股動脈剝脫5例，C型6例、D型1例；應(yīng)用TASC Ⅱ 股-腘動脈病變分型13例，球囊灌注3例，股動脈剝脫10例，B型8例、C型5例。根據(jù)Fontaine缺血分級，Ⅱ級8例，Ⅲ級11例，Ⅳ級1例。術(shù)前患肢踝臂指數(shù)(ABI)值為0～0.73，平均值0.36±0.18。術(shù)前所有患者均經(jīng)ABI評估、下肢CTA、DSA確診。1.2治療方法

1.2.1藥物球囊灌注后支架植入術(shù)5例再狹窄患者行藥物球囊灌注，均予以局部麻醉。根據(jù)病變復(fù)雜程度預(yù)估手術(shù)時(shí)間，從而判斷是否導(dǎo)尿。其中4例患者術(shù)前進(jìn)行導(dǎo)尿。術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料及體格檢查情況選擇穿刺途徑，進(jìn)行藥物球囊灌注的患者均選擇對側(cè)股總動脈入路。穿刺成功后置入5F短鞘，引入豬尾導(dǎo)管和泥鰍導(dǎo)絲至第1腰椎體，造影觀察雙側(cè)髂動脈病變情況，隨即翻山至對側(cè)髂動脈、股動脈，交換6F翻山鞘至對側(cè)髂外動脈，然后進(jìn)行鞘內(nèi)造影觀察對側(cè)股總動脈、股深動脈、腘動脈、遠(yuǎn)端膝下動脈、足背動脈情況，看是否存在狹窄、閉塞等情況，判斷支架位置和支架內(nèi)、支架遠(yuǎn)近端是否有血栓形成。選用4F MPA(美國Cook公司)導(dǎo)管配合導(dǎo)絲緩慢通過支架內(nèi)再狹窄段，超選至腘動脈遠(yuǎn)端，造影證實(shí)位于真腔后，導(dǎo)入相應(yīng)的球囊擴(kuò)張支架內(nèi)以及支架近遠(yuǎn)端狹窄，再次造影判斷有無殘余狹窄、夾層形成。造影提示較前明顯好轉(zhuǎn)后，選擇使用藥物球囊灌注或支架植入術(shù)。其中7例導(dǎo)絲超選至遠(yuǎn)端較困難，用導(dǎo)絲成袢技術(shù)并換用性能更佳的導(dǎo)管后，均通過遠(yuǎn)端。

進(jìn)行藥物球囊灌注時(shí)，選用TAPAS血管內(nèi)封閉導(dǎo)管系統(tǒng)(APMTD公司)將其輸送至支架遠(yuǎn)端5 cm處，近遠(yuǎn)端打開球囊阻斷血流后充以10 mL配制好的紫杉醇(5 mL)、0.9%氯化鈉溶液(10 mL)和造影劑(10 mL)混合液；5 min后抽回藥物直至繼續(xù)抽吸血液10 mL后停止抽吸防止藥物殘留，沿近端按同樣方法在球囊阻斷下行藥物灌注(圖1A)；抽吸10 mL血液后，分別在遠(yuǎn)端以及近端支架狹窄處植入覆膜支架和裸支架。再次造影，觀察狹窄是否解除、支架形態(tài)是否良好、有無造影劑外滲。5例手術(shù)后狹窄均解除、無造影劑外滲、支架形態(tài)良好,術(shù)后DSA復(fù)查血流通暢。

圖1　藥物球囊灌注治療狹窄病變DSA下所見

1.2.2股動脈逆行內(nèi)膜剝脫術(shù)15例行股動脈逆行內(nèi)膜剝脫術(shù)，均予以全麻。常規(guī)消毒病變側(cè)腹股溝區(qū)，于病變側(cè)腹股溝韌帶上方約5 cm、股骨頭外側(cè)約1/3處切開，逐層分離患側(cè)股動脈，觸摸股總、股深、股淺動脈搏動情況；用吊帶分別懸吊股總、股深、股淺動脈控制血流，用阻斷鉗阻斷股總、股深動脈，順行切開股總、股淺動脈3～4 cm，查看有無血液反流；將Fogarty導(dǎo)管(美國愛德華公司)引入股淺動脈20 cm，取出血栓，然后進(jìn)行逆行內(nèi)膜斑塊剝除。取出斑塊后進(jìn)行股淺動脈造影，查看股淺動脈通暢情況。確定血管通暢后，用6號縫線將心包補(bǔ)片與股動脈縫合，留置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.3術(shù)后用藥 術(shù)后患者常規(guī)應(yīng)用貝前列腺素鈉片(20 μg ，3次/d)、阿司匹林(100 mg，1次/d)或氯吡格雷(75 mg， 1次/d)、他汀類藥物(20 mg， 1次/d)，3種藥物均口服至少3個(gè)月。

1.3術(shù)后隨訪患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及1年來院復(fù)查，均評估ABI，CTA檢查目標(biāo)血管通暢情況。如果出現(xiàn)患肢足部發(fā)涼、原間歇性跛行癥狀好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)間歇性跛行或原有間歇性跛行癥狀加重、夜間再次出現(xiàn)靜息痛、遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失、ABI明顯下降，應(yīng)考慮支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄、閉塞可能，行下肢CTA、DSA造影，明確病變情況。

2　結(jié)　果

2.1手術(shù)效果及術(shù)后情況藥物球囊灌注后支架植入術(shù)以及股動脈逆行內(nèi)膜剝脫術(shù)均取得良好效果。術(shù)中無血栓向遠(yuǎn)端脫落現(xiàn)象，無血管破裂?；颊咝g(shù)后一般情況良好，無特殊不適主訴，癥狀不同程度緩解，表現(xiàn)為間歇性跛行距離增大、靜息痛消失、缺血肢體皮溫較前升高、遠(yuǎn)端動脈搏動可觸及。術(shù)后根據(jù)Fontaine缺血分級，Ⅰ級14例、Ⅱ級6例。術(shù)后有1例患者出現(xiàn)患側(cè)小腿穿刺點(diǎn)周圍皮下淤血，為行藥物球囊灌注聯(lián)合支架成形術(shù)者。8例患者術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)肢體輕度腫脹、脹痛，其中藥物球囊灌注后支架成形術(shù)后1例，股動脈逆行內(nèi)膜剝脫術(shù)7例。該8例患者經(jīng)保守治療后，并發(fā)癥緩解或消失。住院期間無惡性心血管事件發(fā)生。

2.2隨訪情況20例獲得隨訪，隨訪率100%。隨訪時(shí)間3～45個(gè)月，平均(24.2±8.1)個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月平均ABI為0.81±0.26、術(shù)后6個(gè)月為0.79±0.27、術(shù)后1年為0.74±0.31，較術(shù)前(0.36±0.18)均增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪期間，5例行藥物球囊灌注后支架成形術(shù)的患者以及15例行股動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪期無不適主訴，查下肢CTA以及DSA未發(fā)現(xiàn)血管狹窄情況。

3　討　論

血管腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、效果好等優(yōu)點(diǎn)，在下肢ASO中的應(yīng)用越來越廣泛。當(dāng)病變位于髂-股動脈處時(shí)，應(yīng)首選腔內(nèi)治療[5]。雖然不斷改進(jìn)術(shù)式、更新材料，腔內(nèi)治療術(shù)后發(fā)生血管內(nèi)再狹窄、閉塞依然是亟待解決的難題。有研究[6]報(bào)道，腔內(nèi)治療下肢ASO術(shù)后3年內(nèi)的狹窄率為50%～70%。

下肢ASO腔內(nèi)治療后再狹窄、閉塞主要由病變處內(nèi)膜過度增生和血栓形成引起。在下肢動脈再狹窄閉塞的過程中，內(nèi)膜增生是再狹窄或閉塞的特征性病變[5]。臨床上針對支架術(shù)后再閉塞采用的治療方法有多種，其中最常用的有球囊擴(kuò)張成形術(shù)、腔內(nèi)支架植入術(shù)等。其他腔內(nèi)手術(shù)，如低溫球囊擴(kuò)張、藥物涂層球囊擴(kuò)張、生物可降解性支架術(shù)、膨體聚四氟乙烯(ePTFE)覆膜支架術(shù)、腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)以及開放手術(shù)[7]的遠(yuǎn)期療效仍確切。其中，開放手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。近年來，基因和干細(xì)胞治療成為腔內(nèi)支架術(shù)后再狹窄治療的一個(gè)研究熱點(diǎn)，受到廣泛關(guān)注[8]，但是該類方法目前未在臨床開展。

本研究對支架植入術(shù)后再狹窄的ASO患者采用藥物灌注球囊或股動脈內(nèi)膜逆行剝脫術(shù)。藥物灌注球囊采用紫杉醇抑制內(nèi)膜過度增生，針對支架術(shù)后再狹窄的根本原因進(jìn)行治療。Schainfeld等[9]用紫杉醇藥物涂層球囊治療下肢ASO再狹窄病變，術(shù)后1年再狹窄率為19.5%，而單純球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄率為71.8%。這說明藥物球囊灌注治療支架植入術(shù)后再狹窄的效果較好。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是頸動脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。內(nèi)膜剝脫是治療動脈粥樣硬化病變的有效方法。該手術(shù)的有效性證實(shí)內(nèi)膜和中膜之間存在腔隙[10]。由此推斷，若剝離下肢動脈粥樣硬化病變處增生內(nèi)膜和平滑肌，疏通狹窄血管，可能改善患肢血運(yùn)，且遠(yuǎn)期效果較好。股動脈內(nèi)膜逆行剝脫術(shù)與頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)相似，療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，尤其適用于髂股動脈病變。由于切開股動脈取栓后逆行剝脫斑塊會對股動脈造成很大的創(chuàng)傷，如果直接原位縫合，可能增加術(shù)后再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，所以選擇補(bǔ)片成形術(shù)來減小血管張力，降低遠(yuǎn)期股動脈再狹窄發(fā)生概率。在選擇補(bǔ)片上需要查看補(bǔ)片材料是否與人體組織相容、是否會引發(fā)免疫排斥反應(yīng)、是否易引發(fā)原位感染、材料的抗張強(qiáng)度以及順應(yīng)性是否與人體的血管組織相近。Papakostas等對頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)中的補(bǔ)片材料進(jìn)行了研究，238例患者(256條頸內(nèi)動脈狹窄病變)用牛心包補(bǔ)片進(jìn)行血管減張縫合，隨訪期(12～144個(gè)月)內(nèi)患者無死亡，術(shù)后30 d內(nèi)卒中發(fā)生率為1.2%(3/256)、顱神經(jīng)損傷發(fā)生率為4.3%(11/256)，隨訪期內(nèi)主要的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(再狹窄、動脈瘤、感染)發(fā)生率為3.5%(9/256)，無患者發(fā)生免疫排斥反應(yīng)[11]。本研究中下肢ASO支架植入術(shù)后再狹窄行股動脈逆行內(nèi)膜剝脫術(shù)15例患者的手術(shù)效果確切，術(shù)后癥狀明顯改善，術(shù)后再狹窄發(fā)生率低，均未發(fā)生再狹窄、感染、動脈瘤形成、免疫排斥反應(yīng)。

綜上所述，藥物球囊灌注后支架植入術(shù)及股動脈逆行內(nèi)膜剝脫術(shù)治療下肢ASO支架植入術(shù)后再狹窄安全有效，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣。此外，下肢動脈支架置入術(shù)需注意以下幾點(diǎn)：(1)控制動脈硬化高危因素，加強(qiáng)隨訪，合理采用上述兩種腔內(nèi)治療術(shù)式，以提高療效，降低術(shù)后再狹窄發(fā)生率；(2)引導(dǎo)患者戒煙，注意控制血糖、血壓，以更有效地預(yù)防支架置入術(shù)后再狹窄、閉塞的發(fā)生。

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[本文編輯]廖曉瑜， 賈澤軍