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    內(nèi)科胸腔鏡治療結(jié)核性胸膜炎71例臨床療效分析

    2016-10-08 21:25:27鐘永輝張錫林何芷慧吳智龍
    中國醫(yī)藥科學(xué) 2016年5期
    關(guān)鍵詞:結(jié)核性胸膜炎不良反應(yīng)療效

    鐘永輝 張錫林 何芷慧 吳智龍

    [摘要]目的 分析經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡治療結(jié)核性胸膜炎的臨床療效。方法 選擇我院2014年5月~2015年5月期間收治的141例結(jié)核性胸膜炎患者的臨床資料進行回顧性分析,按治療方法不同分為治療組71例和對照組70例,兩組均使用規(guī)則抗結(jié)核治療和激素促進胸水吸收,治療組經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡分離、松解胸腔內(nèi)網(wǎng)格狀粘連、多房分隔,而對照組則采用傳統(tǒng)彩超定位胸腔穿刺抽液或置管引流方法,分別觀察兩組療效及3個月隨訪不良反應(yīng)。結(jié)果 治療組的平均住院天數(shù)為(9.21±2.36)d,明顯短于對照組的(11.94±7.16)d;并且治療組的有效率為78.87%,明顯高于對照組的57.14%,3個月隨訪均無不良反應(yīng),兩組間差異比較均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡治療結(jié)核性胸膜炎較傳統(tǒng)方法療效顯著,是治療結(jié)核性胸膜炎安全有效的手段。

    [關(guān)鍵詞]內(nèi)科胸腔鏡;結(jié)核性胸膜炎;療效;治愈率;不良反應(yīng)

    [中圖分類號]R521.7 [文獻標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616(2016)05-219-03

    結(jié)核性胸膜炎是臨床常見的結(jié)核病類型,占結(jié)核病總數(shù)的21.5%,據(jù)國內(nèi)報道顯示內(nèi)科住院患者中發(fā)病率約為3.5%。結(jié)核性胸膜炎患者早期癥狀多不明顯,病程長,胸膜腔炎性產(chǎn)物滲出導(dǎo)致大量胸腔積液,胸膜充血、增生、纖維化,形成包裹或分隔成多個小房,呈網(wǎng)格狀。常規(guī)彩超定位抽液困難,引流不暢,常導(dǎo)致胸膜肥厚、粘連、鈣化,影響患者正常呼吸功能,日久甚至出現(xiàn)膿胸,預(yù)后不佳。內(nèi)科胸腔鏡下分離、松解胸腔內(nèi)網(wǎng)格狀粘連、多房性包裹分隔,療效顯著,值得臨床推廣。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    選擇2014年5月~2015年5月我院結(jié)核性胸膜炎患者141例,所有患者的臨床資料均完整,并且在醫(yī)學(xué)倫理委員會的同意下,自愿簽訂了知情同意書。男99例,女42例,年齡14~73歲,平均(41.1±17.3)歲。B超、胸片或CT顯示纖維分隔、多房積液或包裹性積液的患者,經(jīng)診斷符合西醫(yī)對結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機分為兩組:治療組71例,男48例,女23例,平均年齡為(39.9±17.1)歲,對照組70例,男51例,女19例,平均年齡(42.0±17.6)歲。兩組患者在年齡、性別上經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

    (1)結(jié)核中毒癥狀及相關(guān)臨床癥狀,如發(fā)熱、盜汗、納差、咳嗽、胸痛、胸悶、呼吸困難等;(2)有胸腔積液體征,經(jīng)胸腔彩超、X線或CT掃描證實;(3)有胸腔積液抽液經(jīng)實驗室檢查符合滲出液標(biāo)準(zhǔn),腺苷脫氨酶(ADA)>45U/L,乳酸脫氫酶(LDH)>200U/L,細(xì)胞數(shù)增多,以淋巴細(xì)胞為主;(4)結(jié)核菌素試驗陽性或強陽性;(5)肺內(nèi)無其他病變,無其他重要臟器疾病和出血性疾病。

    1.3方法

    兩組均使用規(guī)則抗結(jié)核治療和激素促進胸水吸收,給予2HRZE/4HR方案,異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(z)、乙胺丁醇(E)治療,同時胸腔抽液,每晨頓服糖皮質(zhì)激素潑尼松30mg促進胸水吸收。治療組使用內(nèi)科電子胸腔鏡。術(shù)前彩超定位確定術(shù)口位置,芬太尼0.06~0.1mg(北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司,H11022239)+咪唑安定3~5mg(合肥市新茂化工有限公司,H20041106),靜脈推注鎮(zhèn)靜,患者取健側(cè)臥位,患側(cè)手臂伸直,充分暴露患側(cè)胸壁。常規(guī)消毒、鋪巾,2%利多卡因于術(shù)口位置逐層浸潤麻醉。于術(shù)口與肋骨平行作約1.5cm手術(shù)切口,用鈍性止血鉗鈍性分離肋間肌至胸膜腔。持胸腔鏡專用穿刺套管穿刺,穿刺成功進入胸腔后,取出針芯插入內(nèi)科電子胸腔鏡可見胸腔積液,壁層胸膜可見充血水腫和(或)散在黃白色小結(jié)節(jié)、粘連帶等。予抽吸積液200~800mL不等,用活檢鉗松解粘連帶,剝離纖維板,對干酪樣、膿性物沖洗和充分引流胸腔積液。在患側(cè)壁層胸膜進行活檢。術(shù)畢退出胸腔鏡和胸腔鏡專用穿刺套管,置入胸腔閉式引流管,接水封瓶可見氣泡及胸液流出并夾管,縫合手術(shù)傷口并固定胸腔閉式引流管。術(shù)后水封瓶無水柱波動、無氣泡排出,復(fù)查胸片提示肺復(fù)張后拔除引流管。對照組利用B超定位胸腔穿刺抽液或置管引流,至引流液<20mL/d,復(fù)查胸片提示肺復(fù)張予拔除引流管,多次行胸腔穿刺抽液,胸水沉渣送病理。

    1.4觀察指標(biāo)

    (1)住院天數(shù);(2)臨床中毒癥狀,如發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等;(3)分別于出院前、出院后3個月行胸部X線或胸部彩超檢查,觀察肺復(fù)張情況、胸水有無增多。

    1.5療效判定

    治愈:彩超、胸部X線檢查證實胸水完全吸收,多房分隔、包裹消失,無胸膜粘連和胸膜增厚,肺基本復(fù)張,臨床癥狀消失;顯效:彩超示胸水及多房分隔大部分消失,胸部X線檢查見肺復(fù)張>50%,臨床癥狀明顯減輕;好轉(zhuǎn):胸水少部分吸收,多房分隔部分消失,肺復(fù)張25%~50%,臨床癥狀減輕;無效:彩超、X線顯示胸水無改變,或肺復(fù)張<25%??傆行?(治愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

    1.6統(tǒng)計學(xué)處理

    采用SPSS13.0軟件包進行分析,采用t檢驗、x2檢驗、獨立樣本Kruskal-wallis檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1兩組住院天數(shù)比較

    治療組平均住院天數(shù)(9.21±2.36)d,對照組平均住院天數(shù)(11.94±7.16)d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.672,P<0.05)。

    2.2兩組療效比較

    治療后,出院前1天行相關(guān)檢查,綜合分析兩組患者療效,治療組與對照組總療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),兩組治愈率比較有顯著性差異(P<0.05)。見表1。

    2.3隨訪

    術(shù)后3個月隨訪兩組患者對比,治療組的胸水吸收情況及肺復(fù)張情況較對照組更優(yōu),出院時均無胸水增多,無胸痛、發(fā)熱、呼吸困難等不良反應(yīng)。見表2。

    3討論

    結(jié)核性胸膜炎是由于結(jié)核分枝桿菌直接感染,和(或)胸膜對結(jié)核分枝桿菌感染產(chǎn)生高度變態(tài)反應(yīng)而產(chǎn)生的炎癥。臨床主要表現(xiàn)為滲出性胸膜炎,胸膜明顯充血水腫,不同程度的胸腔積液;由于滲出性胸膜炎治療不當(dāng)或大量結(jié)核分枝桿菌侵犯胸膜可導(dǎo)致結(jié)核性膿胸。

    在結(jié)核性胸膜炎的不同階段胸膜主要有以下3種表現(xiàn):(1)胸膜彌漫性充血水腫:一般在發(fā)病早期,胸膜急性炎癥,表現(xiàn)為彌漫性充血水腫,可見散在糜爛出血。(2)結(jié)節(jié):病情進展,胸膜分布大小不一的結(jié)節(jié)樣病變,病灶中含有干酪樣組織。(3)粘連肥厚:由于胸腔積液中含有大量纖維蛋白,纖維蛋白沉積可導(dǎo)致胸膜增厚,使胸膜之間形成條狀、網(wǎng)狀或片狀粘連帶,形成多房包裹性積液。這樣不但積液難以吸收,積液中的纖維蛋白又繼續(xù)沉積加重粘連,形成惡性循環(huán)。同時由于肺和膈肌受到牽拉,膈肌上升,使肺容積變小,影響肺功能。隨著病情進展,不斷增厚的胸膜未得到及時徹底的治療,逐漸形成鈣化,出現(xiàn)胸廓塌陷,肺不張,甚至脊柱扭曲,可并發(fā)咯血,結(jié)核性膿胸等,往往需要外科干預(yù)。早期若能分離、松解胸腔內(nèi)粘連帶,剝離纖維板,不但可促進胸水吸收,減少粘連,而且可以使膈肌下移,肺復(fù)張,改善肺功能。

    結(jié)核性胸膜炎的治療除了規(guī)則抗結(jié)核,激素促進胸水吸收之外,傳統(tǒng)上常用胸腔穿刺或胸腔置管引流胸液。此方法對疾病早期急性滲出的患者是有效的。但由于結(jié)核性胸膜炎除了滲出之外,常合并胸膜粘連肥厚,多房分隔包裹,所以穿刺未能完全抽出胸水,治療效果欠佳,未能有效防止胸膜鈣化及其并發(fā)癥的發(fā)生。而使用了內(nèi)科電子胸腔鏡,醫(yī)生可在直視下用活檢鉗分離、松解粘連帶,剝離纖維板,盡可能吸出胸腔積液,減少纖維蛋白沉積,避免胸膜進一步增厚,打破惡性循環(huán)??纱龠M肺復(fù)張,改善肺功能,最大程度防止并發(fā)癥的發(fā)生。

    我院從2014年5月~2015年5月共對71例結(jié)核性胸膜炎采用內(nèi)科電子胸腔鏡治療,對比胸腔穿刺或置管引流的傳統(tǒng)方法有明顯優(yōu)勢,表現(xiàn)為:(1)徹底引流胸腔積液,縮短住院時間;(2)明顯改善臨床癥狀,如發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等;(3)促進胸水排出,肺復(fù)張,改善肺功能;(4)一次性操作,避免患者多次反復(fù)胸穿的痛苦;(5)術(shù)后3個月隨訪患者對比出院時無胸水增多,無胸痛、發(fā)熱、呼吸困難等不良反應(yīng)。

    本研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)科胸腔鏡對比傳統(tǒng)胸腔穿刺或置管引流治療結(jié)核性胸膜炎療效顯著,是治療結(jié)核性胸膜炎安全有效的手段,值得臨床推廣。

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