鈣化積分，多少分最理想

經常有患者拿著檢查結果來問：我有冠狀動脈鈣化，是否很嚴重？應當怎么辦？而對于冠狀動脈鈣化，很多的非心臟科醫(yī)生也缺乏認識。

一大早，心內科門診外，李大爺坐在診室外的長凳上，排隊等待著。李大爺手里拿著一張檢查報告，檢查結果顯示：左右冠狀動脈鈣化積分共404分；冠狀動脈呈右優(yōu)勢型；前降支近段鈣化為主的混合斑塊，狹窄約50%。

李大爺有些困惑，自言自語道：“我的冠狀動脈鈣化積分高達404分，這意味著什么？說明好還是不好呢？”

坐在一旁的佟大媽聽到了，看了看自己手里的檢查報告，碰巧也有冠狀動脈鈣化積分這一項。檢查報告顯示，佟大媽的冠脈鈣化積分為0分。佟大媽也好奇，對李大爺說：“你說，我這鈣化積分為0分，又代表著什么呢？會不會有什么問題？”

相信很多患者與他們一樣，對于冠狀動脈鈣化積分有些不明就里。今天，我們就來看看這個鈣化積分，到底是個什么鬼。

冠脈鈣化積分是什么意思

鈣化是冠狀動脈粥樣硬化斑塊的一種類型，也常被認為是冠狀動脈粥樣硬化存在的標志。鈣化的程度，與冠狀動脈粥樣硬化病變的范圍、累及到冠狀動脈的分支數(shù)、以及狹窄程度等存在一定的相關性。在急性心肌梗死人群中，常常是小而多的鈣化灶；而在穩(wěn)定性心絞痛的患者中，多出現(xiàn)大片獨立的鈣化。

研究表明，鈣化積分可以作為獨立于高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、早發(fā)家族史等經典危險因素的新的危險分層因素，特別是對于無癥狀的中危人群，應用鈣化積分可以有效評價心血管事件的發(fā)生率。研究還發(fā)現(xiàn)，無鈣化的人群患冠心病及心血管事件的概率很低?；谏鲜鲈颍绹呐K病學會推薦對無癥狀的中危人群進行冠狀動脈CT檢查并計算鈣化積分。

鈣化病變約占冠狀動脈病變的20%左右。嚴重的鈣化病變，尤其是淺層的鈣化，經皮介入治療的成功率會降低，急性并發(fā)癥也相對增多。如果鈣化合并冠狀動脈慢性完全閉塞的病變，經皮介入治療的成功率更會顯著下降。必要時可應用切割球囊或旋磨技術處理中重度鈣化病變，以降低心血管事件、再血管化及支架內血栓的發(fā)生率。

鈣化積分，多少最合適？

最理想的積分值為0分，當分數(shù)達到100時心血管事件風險就會突增，達到400分時則風險會急劇升高。研究表明，F(xiàn)ramingham心臟評分為中危的患者如鈣化積分低于100，發(fā)生心血管事件的可能性較低；但如果其鈣化積分高于400，則表明其5年心血管事件發(fā)生率超過10%。

臨床上，為獲取鈣化積分，需要對患者進行冠脈CT等價格昂貴的檢查，無疑將增加受試者的經濟負擔，且有放射線的擔憂，因此，將其作為常規(guī)的評估手段顯然是不合理的。目前，基于年齡、性別、血壓、血脂、血糖、吸煙、體重、早發(fā)家族史等經濟可行的參數(shù)的風險評估策略，仍應作為心血管風險評估的主要參照指標。

冠狀動脈為什么會鈣化

研究發(fā)現(xiàn)，高齡、女性、高血壓、高血脂、糖尿病及慢性腎功能不全的病人，容易出現(xiàn)冠狀動脈鈣化，與傳統(tǒng)的心血管危險因素相似。

一提起鈣化，人們首先會想到骨的鈣化。作為動脈血管的冠狀動脈為什么也會鈣化呢？

其實早在19世紀病理學家就已發(fā)現(xiàn)了位于血管粥樣斑塊中類似于骨的組織，特點是薄片狀結構，有骨樣細胞和造血要素。近年來人們逐漸認識到，血管鈣化是一個類似于成骨的，細胞向成骨表型分化的主動調節(jié)過程。

可引起鈣化的血管壁細胞稱為致鈣化細胞，一種觀點認為其來源于血管平滑肌細胞，另一觀點認為其來源于定植初期的細胞或者循環(huán)中的干細胞。這些細胞有和成骨細胞相似的起源，具備分化成成骨細胞的潛能。

在高血壓、高血糖、高血磷、吸煙、炎癥等刺激下，可通過不同的細胞傳導途徑誘導致鈣化細胞向成骨細胞表型分化。而在細胞或基質中，無機焦磷酸鹽、骨橋蛋白、胎球蛋白-A、γ-羧酸谷氨酸基質蛋白、骨保護素等可抑制血管鈣化。雙方抗衡后，調節(jié)鈣磷無機復合物在血管壁基質中沉積或溶解，從而鈣化形成或鈣化溶解。

冠狀動脈粥樣斑塊表面的鈣化，一般有細胞壞死和膽固醇的沉積，其鈣化過程類似于軟骨內成骨，鈣化與粥樣斑塊常合并存在，并位于血管內皮表面，對經皮冠狀動脈介入術的影響較大。冠狀動脈中膜鈣化沒有軟骨細胞表型細胞的參與，常見于糖尿病、慢性腎病患者，多伴有外周動脈的鈣化，位于血管壁中膜，并不與冠狀動脈粥樣斑塊伴隨，對冠脈介入的影響較小。

冠狀動脈鈣化如何發(fā)現(xiàn)

臨床上有許多檢查可以發(fā)現(xiàn)冠狀動脈鈣化，包括心臟CT、冠狀動脈造影、冠狀動脈血管內超聲（IVUS）、光學相干斷層成像（OCT）等方法。

冠狀動脈CT

最常見到的是冠狀動脈CT，也是發(fā)現(xiàn)冠狀動脈鈣化敏感性及特異性均較高的無創(chuàng)性檢查，鈣化在CT上表現(xiàn)為高密度影，看起來發(fā)白、發(fā)亮。

冠狀動脈中膜的鈣化通常表現(xiàn)為沿冠狀動脈走形的規(guī)則的平滑的線性高密度影，而內膜的鈣化通常是不規(guī)則、不光滑的點狀影，伴有密度不均一的影像。冠狀動脈CT可以整體評價冠狀動脈鈣化情況，應用鈣化積分系統(tǒng)還可以定量評價鈣化的程度。

目前臨床使用較多的冠狀動脈鈣化積分主要包括阿加斯頓（Agaston）積分、體積積分和質量積分3種。局限性是冠狀動脈CT不能對血管內膜的鈣化形態(tài)做細致的評估，而內膜的病變又恰恰是影響血供及確定是否支架治療策略的關鍵。

冠狀動脈造影

冠狀動脈造影也可以發(fā)現(xiàn)冠狀動脈鈣化，雖然診斷的敏感性較低（不到50%），但特異性較高（近90%），尤其對于嚴重鈣化病變的特異性診斷可達98%。臨床上多應美國心臟病協(xié)會的半定量積分系統(tǒng)把鈣化分為：

·無鈣化，在常規(guī)造影的任何角度都未見到鈣化。

·輕度鈣化，僅在心臟跳動時可以看到較淡較模糊的陰影，心臟不動時看不到陰影的存在。

·中度鈣化，在心臟跳動時可以看到較清楚、較容易看到的陰影，心臟不動時則完全看不到陰影的存在。

·重度鈣化，在心臟跳動和不動時均可看到陰影。一般在冠狀動脈造影術中對鈣化進行大體的評估，不作為主要的檢測手段。

冠狀動脈血管內超聲（IVUS）

冠狀動脈血管內超聲是利用細細的超聲探頭進入冠狀動脈內，采用自動回撤設置，從冠狀動脈內部檢查管壁的情況。

冠狀動脈鈣化表現(xiàn)為比冠狀動脈外彈力膜強的回聲，后方伴聲影，這是目前檢測冠狀動脈鈣化的金標準，敏感性約90%，特異性為100%，即便對于微小、點狀的鈣化病變仍具有較高的特異性。

而且，冠狀動脈內超聲可測量鈣化灶的弧度、長度、位置，可以更好地分析鈣化病變特點，為冠脈介入治療策略選擇提供更多詳盡的信息。局限性在于不能完全測量所有的冠狀動脈血管，目前僅局限于靶血管，且對于血管遠端或嚴重病變面積小于1.7mm2的較細的血管腔不能進入，因此不能總體評價冠狀動脈鈣化程度。

光學相干斷層成像（OCT）

光學相干斷層成像是利用固定頻率的紅外線為光源，根據(jù)光的干涉原理進行成像，優(yōu)勢是成像速度快、分辨率高，是目前分辨率最高的血管內成像技術，其分辨率（約為10μm）是血管內超聲的10倍，可清晰顯示鈣化病變的邊界，并能穿透鈣化層對鈣化后的組織清晰顯像，能從橫截面和長軸面圖像上測量鈣化病變面積，以更好地評價鈣化體積，且由于光線可穿透鈣化斑塊，可很好地識別鈣化灶甚至微小鈣化。局限性在于目前的穿透力仍有限（可穿透1～2mm）。

如果病人的冠狀動脈鈣化非常嚴重，從普通的胸片上都可以看到沿冠狀動脈走形的鈣化影。

張海澄，醫(yī)學博士，北京大學人民醫(yī)院心臟中心主任醫(yī)師、碩士生導師，中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會青年委員、中國醫(yī)藥生物技術協(xié)會心電學技術分會常委，熟練掌握右心導管、冠狀動脈造影、PTCA、射頻消融與心臟起搏器等心血管介入治療。