腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛門括約肌間超低位直腸癌切除術(shù)的臨床療效觀察

廣西壯族自治區(qū)桂林市第二人民醫(yī)院普外科 (桂林541001)

伍家發(fā)　劉祖定　劉中寧　楊　鴻

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腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛門括約肌間超低位直腸癌切除術(shù)的臨床療效觀察

廣西壯族自治區(qū)桂林市第二人民醫(yī)院普外科 (桂林541001)

伍家發(fā)劉祖定劉中寧楊鴻

目的：探討腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛門括約肌間超低位直腸癌切除術(shù)的效果。方法：觀察組88例采用腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛門括約肌間超低位直腸癌切除術(shù)進(jìn)行治療，對照組選擇71例行開腹經(jīng)肛門括約肌間徑超低位直腸癌根治術(shù)，對比兩組患者的療效。結(jié)果：兩組手術(shù)均成功，觀察組無中轉(zhuǎn)開腹患者，觀察組出血量明顯少于對照組(t=5.816,P<0.05)。但是觀察組手術(shù)時間長于對照組(t=6.041,P<0.05)。兩組淋巴結(jié)清掃個數(shù)比較無顯著性差異(t=0.293,P<0.05)。兩組術(shù)后肛門排氣時間，住院時間觀察組均短于對照組(t分別為3.712及4.125，P均<0.05)。切口感染率觀察組明顯低于對照組(χ2=2.137，P<0.05)。腸梗阻發(fā)生率及吻合口瘺發(fā)生率兩組比較無顯著性差異(χ2=0.573及0.082，P<0.05)。兩組術(shù)后肛門排氣時間，住院時間觀察組均短于對照組(t分別為3.712及4.125，P均<0.05)。切口感染率觀察組明顯低于對照組(χ2=2.137，P<0.05)。腸梗阻發(fā)生率及吻合口瘺發(fā)生率兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.573及0.082，P<0.05)。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛門括約肌間超低位直腸癌切除術(shù)較開腹手術(shù)明顯降低手術(shù)創(chuàng)傷，恢復(fù)快。

主題詞直腸腫瘤/外科學(xué)腹腔鏡檢查

對于直腸腫瘤下緣距離齒狀線2cm以內(nèi)或者腫瘤距離肛緣內(nèi)的超低位直腸癌，過去一直被推薦行Miles術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，且永久造口降低了生存質(zhì)量[1]。括約肌間切除術(shù)(Intersphincteric resection，ISR)的提出使超低位直腸癌括約肌的保留成為可能，其術(shù)后長期療效也得到了肯定[2]。近年來，腹腔鏡開始應(yīng)用于直腸癌手術(shù)的微創(chuàng)治療，腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛門括約肌間超低位直腸癌切除術(shù)也被認(rèn)為安全可行[3]。本組研究了腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛門括約肌間超低位直腸癌切除術(shù)的臨床療效，并與同期開腹經(jīng)肛門括約肌間徑超低位直腸癌根治術(shù)進(jìn)行對比，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1一般資料 觀察組選擇我院自2013年1月至2015年6月收治入院的采用腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛門括約肌間超低位直腸癌切除術(shù)進(jìn)行治療的患者88例，其中男47例，女41例，年齡29～72歲，平均53.9±8.4歲，Dukes A期患者69例，Dukes B期患者19例，高分化46例，中分化42例。對照組選取同期行開腹經(jīng)肛門括約肌間徑超低位直腸癌根治術(shù)的患者71例，其中男39例，女32例，年齡26～72歲，平均52.5±9.1歲，Dukes A期患者60例，Dukes B期患者11例，高分化37例，中分化34例，兩組患者在年齡、性別、腫瘤分期及分型比較上無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成，觀察組醫(yī)師分為兩組，腹部組將患者取截石位，臍上做10mm切口建氣腹，腹腔鏡直視下于右鎖骨中線與雙側(cè)髂前上棘交點處取12mm切口置入Trocar為主操作孔，于左鎖骨中線臍下 1 cm 及 5 cm，右鎖骨中線臍下 1 cm置入Trocar為副操作孔。分離出腸系膜下血管，同時清掃血管周圍脂肪及淋巴結(jié)，并于血管根部進(jìn)行結(jié)扎、離斷。充分游離至腸系膜末端，裸化腸管至肛提肌平面，要求保持直腸系膜外表面完整。沿直腸旁溝分離至盆底，沿盆筋膜壁層及臟層間的結(jié)締組織進(jìn)行分離，切斷直腸側(cè)韌帶，充分游離肛管至肛提肌平面，會陰組將患者會陰部進(jìn)行消毒，沿括約肌間溝環(huán)形切開，切斷內(nèi)括約肌，保留外括約肌，進(jìn)入括約肌間隙與腹操作會合，據(jù)腫瘤上方10cm處切斷結(jié)腸，并送病理檢查，切緣陰性后包埋一次性底座，將肛管處反荷包縫合系于吻合器底座。插入吻合器行結(jié)腸肛管吻合。

對照組采用開腹經(jīng)肛門括約肌間徑超低位直腸癌根治術(shù)，醫(yī)師分為兩組，腹部組將患者取截石位，下腹部正中切口約20cm，逐層分離進(jìn)腹腔，分離出腸系膜下血管，同時清掃血管周圍脂肪及淋巴結(jié)，并于血管根部進(jìn)行結(jié)扎，離斷。充分游離至腸系膜末端，裸化腸管至肛提肌平面，要求保持直腸系膜外表面完整。沿直腸旁溝分離至盆底，沿盆筋膜壁層及臟層間的結(jié)締組織進(jìn)行分離，切斷直腸側(cè)韌帶，充分游離肛管至肛提肌平面，會陰部手術(shù)組與腔鏡組相同。

3統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)通過SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié)　果

1兩組患者術(shù)中情況比較見表1。兩組患者手術(shù)均成功，觀察組無中轉(zhuǎn)開腹患者，觀察組出血量少于對照組(t=5.816,P<0.05)。觀察組手術(shù)時間長于對照組(t=6.041,P<0.05)。兩組淋巴結(jié)清掃個數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.293,P<0.05)。

2兩組患者術(shù)后情況比較見表2。兩組患者術(shù)后肛門排氣時間，住院時間觀察組均短于對照組(t分別為3.712及4.125，P均<0.05)。切口感染率觀察組明顯低于對照組(χ2=2.137，P<0.05)。腸梗阻發(fā)生率及吻合口瘺發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.573及0.082，P<0.05)。

表1　兩組患者術(shù)中情況比較±s)

表2　兩組患者術(shù)后情況比較±s)

3兩組患者隨訪情況比較兩組患者均隨訪12個月，觀察組1年生存75例(85.2%)，對照組1年生存62例(87.3%)，兩組1年生存率比較無顯著性差異(χ2=0.214，P<0.05)。

討　論

括約肌間切除術(shù)最初被用于嚴(yán)重的炎癥性腸病中，避免切除全直腸，結(jié)腸造成的巨大手術(shù)創(chuàng)傷[4]，近年來，括約肌間切除術(shù)被應(yīng)用于超低位直腸癌根治術(shù)，為患者保留肛門括約肌，避免永久造瘺提供了一個可行的方法，直腸癌侵犯遠(yuǎn)端很少超過2cm，側(cè)方淋巴結(jié)不沿肛提肌上緣，僅沿著直腸側(cè)韌帶轉(zhuǎn)移，因此，直腸癌腫瘤很少侵犯坐骨直腸窩組織，肛門外括約肌及肛提肌[5]。應(yīng)用括約肌間切除術(shù)的超低位直腸癌具有以下的適應(yīng)證：①括約肌功能良好。②T1～T2者，T3患者應(yīng)聯(lián)合新輔助化療。③直腸惡性間質(zhì)瘤。④低位多發(fā)、廣基絨毛腺瘤患者。在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，括約肌間切除術(shù)可徹底清除側(cè)方淋巴結(jié)，同時又可保留部分肛門括約肌及肛提肌的功能[6]。

目前，臨床上應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行括約肌間切除術(shù)治療超低位直腸癌的技術(shù)已漸漸成熟，但國內(nèi)對于此報道的仍不多見。本研究結(jié)果顯示：觀察組出血量少于對照組，觀察組手術(shù)時間長于對照組，且兩組淋巴結(jié)清掃個數(shù)比較無顯著性差異。兩組術(shù)后肛門排氣時間、住院時間觀察組均短于對照組；切口感染率觀察組明顯低于對照組；腸梗阻發(fā)生率及吻合口瘺發(fā)生率兩組比較無顯著性差異。這提示腹腔鏡括約肌間切除術(shù)治療超低位直腸癌較開腹手術(shù)可明顯降低肛門排氣時間、降低出血量、減少傷口感染、減小手術(shù)創(chuàng)傷。這與國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致。Laurent等[7]對比2000～2007年間175例應(yīng)用腹腔鏡及開腹括約肌間切除術(shù)治療超低位直腸癌的患者后發(fā)現(xiàn)：5年局部復(fù)發(fā)率，無病生存期及功能評分均無明顯差異。提示腹腔鏡括約肌間切除術(shù)治療超低位直腸癌與開腹療效無差異。周彤等[8]對27例腹腔鏡括約肌間切除術(shù)治療超低位直腸癌的患者研究后發(fā)現(xiàn)，與開腹組相比，并發(fā)癥發(fā)生率，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率等均無明顯差異。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)：兩組患者均隨訪12個月，觀察組1年生存75例(85.2%)，對照組1年生存62例(87.3%)，兩組1年生存率比較無統(tǒng)計學(xué)差異。提示在短期生存率上兩組療效相近。

[1]肖毅,孫曦羽,牛備戰(zhàn)，等.掌握腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)技術(shù)—從起步到熟練的個人經(jīng)驗[J].中華外科雜志,2012,50(12):1063-1067.

[2]鄧建中,彭翔,余思，等.腹腔鏡全直腸系膜切除聯(lián)合經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)治療超低位直腸癌[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(1):79-80.

[3]徐建慶,徐勇,雷磊，等.腹腔鏡與常規(guī)開腹手術(shù)治療老年人乙狀結(jié)腸癌及直腸癌的臨床對比研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(8):1003-1005.

[4]崔明明,張宏,劉鼎盛，等.低位直腸間質(zhì)瘤腹腔鏡輔助下的經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術(shù)[J].中國腫瘤臨床,2015,42(5):292-296.

[5]徐昶,宋華羽,左志貴，等.根治性經(jīng)括約肌間切除術(shù)治療低位直腸癌的遠(yuǎn)期療效觀察[J].浙江醫(yī)學(xué),2015,37(2):87-90,97.

[6]甘志明,馬琛,汪曉東，等.經(jīng)括約肌間切除術(shù)治療超低位直腸/肛管癌的療效分析[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(9):1303-1305.

[7]Laurent C, Paumet T, Leblanc F,etal. Intersphincteric resection for low rectal cancer: laparoscopic vs open surgery approach[J]. Colorectal Disease, 2012, 14(1): 35-41.

[8]周彤,張廣軍,劉作良，等.腹腔鏡與開腹經(jīng)括約肌間超低位直腸癌保肛手術(shù)的臨床對照研究[J].中華胃腸外科雜志,2013,16(6):565-569.

(收稿：2016-03-28)

R735.37

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.039