淺議職工醫(yī)保個賬問題及對策

顏魯閩

摘要：統(tǒng)帳結(jié)合的職工醫(yī)?；鸸芾磙k法，在運行發(fā)展過程中暴露出一些問題，大量資金沉積在個人帳戶。應(yīng)根據(jù)實際情況建立醫(yī)療保險彈性繳費機制，提高統(tǒng)籌基金支付能力，完善補助代償機制。

關(guān)鍵詞：職工醫(yī)保 個人賬戶 問題 對策

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行“統(tǒng)賬結(jié)合”（社會統(tǒng)籌和個人賬戶）的基金管理模式，即醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成。建立個人賬戶的目的是增強參保者的健康儲蓄意識，明確職工個人的保險責(zé)任分擔(dān)。榮成市自1997年開始實施醫(yī)療保險制度改革，1999年個賬分開。從多年的實際運行情況看，統(tǒng)帳結(jié)合的職工醫(yī)?；鸸芾磙k法，對完善多層次醫(yī)療保障機制、充分保障職工醫(yī)療權(quán)益、確保醫(yī)保制度的健康平穩(wěn)運行，發(fā)揮了重要作用。但隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深化，醫(yī)保制度的快速發(fā)展，特別是全民醫(yī)保的實現(xiàn)和疾病的變化，個人帳戶的缺陷逐步顯現(xiàn)出來，在運行發(fā)展過程中也暴露出一些問題，需結(jié)合醫(yī)保制度改革調(diào)整完善。

一、運行中存在的問題

1.個人帳戶基金結(jié)余過大?？傮w看，榮成市醫(yī)?；鹂傮w上較好地實現(xiàn)了以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的目標(biāo)，但具體到兩項資金，則呈“頭重腳輕”的失衡狀態(tài)。統(tǒng)籌基金作為醫(yī)?；鸬闹黧w，結(jié)余僅占結(jié)余總額的45.2 %。個人帳戶占結(jié)余總額的比例高達54.8 %。大量資金沉積在個人帳戶，“有錢花不出去”，一定程度上是醫(yī)?；鸬睦速M。

2.個人帳戶功能作用偏失。隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善，統(tǒng)籌基金支付范圍不斷擴大，個人帳戶用途范圍相對縮小，醫(yī)療保障功能呈逐漸萎縮甚至異化偏失趨勢。一方面，門診統(tǒng)籌制度逐漸替代個人帳戶門診醫(yī)療功能。將來隨著門診慢性病范圍進一步加大，個人帳戶門診醫(yī)療功能還將進一步減弱。另一方面，因個別參保人員對個人帳戶資金不夠珍惜，及個人帳戶資金只能在定點醫(yī)療機構(gòu)消費等原因，引發(fā)了一些不正當(dāng)競爭行為，如部分定點藥店售賣生活用品、保健品，出現(xiàn)“藥店變超市”現(xiàn)象，根源正是個人帳戶資金的大量沉積。

3.個人帳戶加大繳費負擔(dān)。一是目前企業(yè)普遍反映支付能力下降，但受政策制約，繳費比例不能臨機調(diào)整，減輕企業(yè)繳費負擔(dān)。二是靈活就業(yè)人員繳費負擔(dān)重。靈活就業(yè)人員按10%的比例全額個人繳納醫(yī)療保險費，大多數(shù)靈活就業(yè)人員屬弱勢群體，經(jīng)濟承受能力較低，希望取消個人帳戶，減輕經(jīng)濟壓力。

4.個人帳戶的作用無法充分發(fā)揮。居民醫(yī)保普遍建立門診統(tǒng)籌，職工醫(yī)保使用個人帳戶保障門診，職工不公平感增加。同時醫(yī)保個人帳戶缺乏有效的保值增值辦法，沒有完全發(fā)揮應(yīng)有的作用。

5.個人帳戶存在違規(guī)使用問題。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對個人帳戶監(jiān)督管理難度大，個人帳戶濫用和違規(guī)使用的現(xiàn)象普遍存在。主要一是購買非藥品。通常表現(xiàn)為參保者持本人醫(yī)療保險卡（證）到醫(yī)療服務(wù)定點單位購買保健、營養(yǎng)、滋補品和生活日用品等非藥品，醫(yī)療服務(wù)定點單位將同等金額的藥品錄入繳費網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)并刷卡。二是套取現(xiàn)金。參保者持本人醫(yī)療保險卡（證）在醫(yī)療服務(wù)定點單位購買一定量的藥品，轉(zhuǎn)手以低于購買時支付額的價格賣與第三人。

二、解決對策及建議

1.建立醫(yī)療保險彈性繳費機制。針對單位、個人的經(jīng)濟支付能力，采取不同的繳費比例，更好地適應(yīng)參保人員多層次醫(yī)保需求。對生產(chǎn)經(jīng)營正常的用人單位和經(jīng)濟條件較好的個人，按現(xiàn)行比例繳費醫(yī)療保險費，并享受住院報銷和個人帳戶待遇；對支付能力較差的用人單位和個人，經(jīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請批準(zhǔn)，可取消個人帳戶，參保職工個人不繳費，退休前只享受住院報銷待遇。

2.逐漸淡化、取消個人帳戶制度。把提高統(tǒng)籌基金支付能力作為醫(yī)保制度建設(shè)的重點，適當(dāng)降低個人帳戶劃撥比例，逐漸弱化個人帳戶功能，創(chuàng)造條件逐步取消個人帳戶制度。醫(yī)保制度建立實施以來，榮成市已兩次調(diào)整個人帳戶劃撥比例，從實際效果看，只要幅度適當(dāng)，政策宣傳到位，廣大參保人員是可理解接受的。

3.加強完善補助代償機制。一方面，個人帳戶劃撥比例降低后，應(yīng)在認真研究測算的基礎(chǔ)上，降低住院起付標(biāo)準(zhǔn)，提高住院報銷比例和最高支付限額，進一步減輕參保人員醫(yī)療負擔(dān)。另一方面，進一步擴大增加門診慢性病補助病種，將更多常見病納入統(tǒng)籌基金支付范圍，減輕參保職工門診醫(yī)療費用，促進參保職工淡化個人帳戶意識，為政策調(diào)整創(chuàng)造良好的條件氛圍。

4.加大對個人帳戶的監(jiān)管力度。加大投入監(jiān)管的人力、物力，依托“互聯(lián)網(wǎng)+”一體化服務(wù)體系，與委托銀行建立信息互動機制，同定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店聯(lián)網(wǎng)，對個人帳戶使用情況進行即時監(jiān)管。對定點藥店還要進行網(wǎng)上審核及實地監(jiān)督檢查。建立舉報機制，讓定點機構(gòu)、定點藥店、參保人之間可以互相監(jiān)督，對于違規(guī)現(xiàn)象可以向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行舉報。

5.拓寬個人帳戶的使用渠道。為充分發(fā)揮個人帳戶資金的作用，應(yīng)積極探索擴大個人帳戶的支付范圍。隨著人口老齡化形勢的日趨嚴峻，老年護理會成為一個棘手的問題，可以考慮強化個人帳戶的互濟功能，將其用于老年護理的支出，或購買特定類型的護理保險。還可以確定部分定點健身運動機構(gòu)，參保職工在上述健身機構(gòu)進行運動時，其費用可以由個人帳戶資金優(yōu)先支付，不足部分再由個人自付。今年我市已經(jīng)確定了4家定點運動機構(gòu)進行先期試點，參保人員可使用本人社保卡醫(yī)療保險個人賬戶支付健身費用，并享受不低于健身項目公開標(biāo)價八五折的優(yōu)惠。這樣不僅減輕了個人醫(yī)療負擔(dān)，提升了個人帳戶的結(jié)付功能，而且有助于促進參保人員預(yù)防醫(yī)病，提高健康水平。