頸椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定器置入術(shù)治療頸椎病的早期療效及術(shù)后改變

王　威，鄭小宇，王　博，張　銳，劉　陽(yáng)，楊　群△（.貴州航天醫(yī)院骨科，貴州遵義563000；.大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科，遼寧大連6000）

頸椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定器置入術(shù)治療頸椎病的早期療效及術(shù)后改變

王威1，鄭小宇2，王博2，張銳2，劉陽(yáng)2，楊群2△（1.貴州航天醫(yī)院骨科，貴州遵義563000；2.大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科，遼寧大連116000）

目的觀察頸椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定器（DCI）置入術(shù)治療頸椎病的早期療效及術(shù)后改善情況，探討其臨床治療效果及對(duì)術(shù)后變化的影響。方法對(duì)2010年10月至2012年4月收治的符合DCI置入術(shù)指征的頸椎病患者共23例進(jìn)行隨訪研究，所有患者均行椎前路椎間盤切除、椎管減壓后DIC置入術(shù)。術(shù)前及每次術(shù)后隨訪均使用頸部疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、日本矯形外科協(xié)會(huì)脊髓功能評(píng)定法（JOA）、頸椎殘障功能指數(shù)（NDI）評(píng)價(jià)等評(píng)估患者手術(shù)前后癥狀緩解及功能恢復(fù)情況。測(cè)定患者手術(shù)節(jié)段、臨近上下兩節(jié)段的Cobb角，并計(jì)算該節(jié)段的活動(dòng)度（ROM）。結(jié)果所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～18個(gè)月，平均（14.5±3.5）個(gè)月?；颊逥CI置入術(shù)后末次隨訪JOA功能評(píng)分［（15.2±3.1）分］、VAS［（2.8±2.4）分］、NDI評(píng)分［（18.3±2.2）分］較術(shù)前［（8.3±1.1）、（8.0±0.6）、（40.1±1.6）分］改善明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。患者DCI置入術(shù)前后各節(jié)段ROM比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊逥CI置入術(shù)后末次隨訪側(cè)位Cobb角［（8.52±4.25）°］較術(shù)前［（3.71±4.53）°］增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論DCI置入術(shù)治療頸椎病的短期療效較好，但其導(dǎo)致“前緣吸收，后緣增生”的現(xiàn)象，需要進(jìn)一步的研究來觀察。

頸椎；頸椎病；手術(shù)后期間；動(dòng)態(tài)穩(wěn)定器；早期療效；術(shù)后改變

經(jīng)前路頸椎間盤切除內(nèi)固定融合術(shù)（anteriorcervical discectomy and fusion，ACDF）以其安全快捷、直接減壓、節(jié)段融合固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)成為治療頸間盤退行性頸椎病的經(jīng)典術(shù)式［1-2］。然而，長(zhǎng)期臨床隨訪發(fā)現(xiàn)ACDF術(shù)后出現(xiàn)頸椎活動(dòng)度下降，臨近節(jié)段加速退變最終壓迫神經(jīng)，甚至需要再次手術(shù)［3-4］。為解決這一問題，許多學(xué)者將目光轉(zhuǎn)向了對(duì)頸椎非融合技術(shù)的研究。人工椎間盤置換術(shù)的出現(xiàn)是頸椎非融合技術(shù)的里程碑式進(jìn)展，為針對(duì)性地解決ACDF的弊端提供了較好的途徑，在保留病變節(jié)段活動(dòng)度的同時(shí)可以維持頸椎的穩(wěn)定性，恢復(fù)椎間高度。頸椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定器（dynamic cervical implant，DCI）［5］正是在以上進(jìn)展的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的一種新型U形鈦合金頸椎植入的人工穩(wěn)定裝置，該裝置的特點(diǎn)是彈性開口，剛性支撐恢復(fù)椎間角度與高度，一體式置入，術(shù)中無(wú)需螺釘固定，術(shù)后即可獲得彈性穩(wěn)定；同時(shí)具備震蕩吸收功能、能夠彈性屈伸活動(dòng)及限制旋轉(zhuǎn)活動(dòng)等。為明確這一新型假體在治療頸椎病過程中的療效，作者選取大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科2010年10月至2012年4月應(yīng)用DCI治療頸椎間盤退變突出所致頸椎病患者共23例，就其臨床療效、活動(dòng)度改善情況、術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行相關(guān)分析，探討其臨床應(yīng)用效果及對(duì)患者預(yù)后的影響。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料納入患者23例中男13例，女10例；年齡29～65歲，平均（52.6±10.2）歲；診斷：脊髓型頸椎病9例，神經(jīng)根型6例，混合型8例；病程1～10年，平均（55.0±13.5）個(gè)月。術(shù)前所有患者均行常規(guī)頸椎正、側(cè)位及過屈、過伸位X射線檢查，CT密掃及MRI檢查。術(shù)前X射線檢查示單節(jié)段病變19例及選擇雙節(jié)DCI置入4例（共8節(jié)段）均見間隙狹窄，動(dòng)力位可見活動(dòng)度尚存在，小關(guān)節(jié)未見明顯增生，無(wú)明顯不穩(wěn)，CT密掃均未見明顯硬性骨贅壓迫硬膜囊，MRI示均有突出間盤壓迫神經(jīng)根或脊髓。3例患者術(shù)前MRI受壓節(jié)段出現(xiàn)脊髓高信號(hào)影。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡18～65歲；（2）C3～7椎間盤中1～2個(gè)節(jié)段的椎間盤退變突出并有相應(yīng)神經(jīng)根和（或）脊髓受壓的癥狀和體征（伴或不伴頸部疼痛），符合影像學(xué)表現(xiàn)，診斷明確；（3）嚴(yán)格非手術(shù)治療無(wú)效；（4）病變間隙發(fā)生退變，無(wú)法使用人工間盤置換，但未達(dá)融合術(shù)指征，特別是伴頸椎生理曲度不佳后凸畸形。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨代謝性疾??；（2）重度后縱韌帶骨化或椎體后緣骨質(zhì)增生嚴(yán)重，術(shù)前考慮前路手術(shù)無(wú)法解除癥狀；（3）椎體骨折脫位骨質(zhì)缺損；（4）慢性感染、腫瘤、全身代謝或嚴(yán)重的系統(tǒng)疾病、金屬過敏；（5）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)期可能導(dǎo)致術(shù)后預(yù)后不良；（6）過伸、過屈位病變節(jié)段重度不穩(wěn)等。

1.2方法

1.2.1臨床效果評(píng)價(jià)（1）術(shù)后神經(jīng)根放射疼痛緩解情況：頸部疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）；（2）神經(jīng)功能恢復(fù)情況：神經(jīng)功能按日本矯形外科協(xié)會(huì)脊髓功能評(píng)定法（JOA），共17分；（3）頸椎殘障功能指數(shù)（NDI）評(píng)價(jià)，包括頸痛及相關(guān)的癥狀和日常生活活動(dòng)能力兩部分。在術(shù)前及隨訪術(shù)后3 d，3、6、12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行上述評(píng)價(jià)。

1.2.2影像學(xué)評(píng)價(jià)（1）測(cè)量患者手術(shù)節(jié)段、臨近上下兩節(jié)段的過伸、過屈側(cè)位X線片的Cobb角（計(jì)算出過伸位Cobb角和過屈位Cobb角之和）和該節(jié)段的關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）。（2）測(cè)量頸椎總活動(dòng)范圍：以C2椎體下后緣連線與C7椎體下后緣連線為夾角，測(cè)量過伸及過屈位側(cè)位線，并計(jì)算二者之和。（3）測(cè)量患者側(cè)位平片上手術(shù)節(jié)段術(shù)前、術(shù)后角度變化，間隙張角有無(wú)明顯變化。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1臨床功能評(píng)估本組23例患者均順利完成手術(shù)，并均獲隨訪。術(shù)后均無(wú)吞咽困難、聲音嘶啞、血腫、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后神經(jīng)癥狀無(wú)加重。術(shù)后所有患者雙上肢疼痛、前臂麻木癥狀明顯改善，指端麻木癥狀部分尚存；6例患者行走踩棉花感癥狀減輕或消失；2例患者尿潴留癥狀消失。

2.2手術(shù)前后神經(jīng)功能評(píng)價(jià)結(jié)果比較術(shù)后隨訪8～18個(gè)月，平均（14.5±3.5）個(gè)月。患者術(shù)后各隨訪時(shí)間的NDI評(píng)分、VAS、JOA評(píng)分較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。影像學(xué)測(cè)量顯示，患者各隨訪時(shí)間的手術(shù)節(jié)段ROM，上、下節(jié)段ROM及頸椎總ROM與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而患者術(shù)后各隨訪時(shí)間的手術(shù)節(jié)段側(cè)位Cobb角度較術(shù)前明顯增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1　手術(shù)前后不同臨床功能評(píng)分比較

表1　手術(shù)前后不同臨床功能評(píng)分比較

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05。

臨床功能評(píng)分　術(shù)前　術(shù)后3 d 3個(gè)月6個(gè)月　12個(gè)月JOA評(píng)分VAS NDI評(píng)分8.3±1.1 8.0±0.6 40.1±1.6 11.1±1.2a6.4±0.7a33.4±1.9a14.2±0.8a3.8±0.5a26.2±1.6a15.5±2.4a3.2±1.5a24.0±3.7a15.2±3.1a2.8±2.4a18.3±2.2a

表2　手術(shù)前后各節(jié)段、總ROM及Cobb角變化情況比較

2.3觀察術(shù)后改變本組23例患者中共發(fā)現(xiàn)12例出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段椎體前緣增生骨贅不同程度吸收，下位骨吸收快于上位骨。8例患者出現(xiàn)后緣骨質(zhì)增生，即異位骨化（helerolopicossification，HO）形成，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，HO現(xiàn)象呈發(fā)展趨勢(shì)。見圖1。

圖1　DCI術(shù)后手術(shù)節(jié)段改變X線片

3　討　論

自20世紀(jì)50年代，Smith等［6］率先成功使用ACDF治療頸椎病后，ACDF因能夠充分減壓及融合牢靠，成為治療頸椎疾病的一種有效方式。然而，隨著融合術(shù)的逐漸開展，臨床實(shí)踐、隨訪觀察力度增加，越來越多的問題也日益凸顯。頸前路融合術(shù)僅僅關(guān)注融合后頸椎的穩(wěn)定性和間隙高度的維持，卻忽視了椎間盤的作用，造成頸椎活動(dòng)度下降、鄰近節(jié)段退變等不良后果［7-8］。隨著脊柱功能重建及外科學(xué)的發(fā)展，維持人體正常生物力學(xué)機(jī)制，減少鄰近節(jié)段病變非融合手術(shù)的理念越來越深入人心。有研究表明，人工椎間盤置換術(shù)后的患者其鄰近節(jié)段活動(dòng)度明顯低于融合術(shù)后的患者，發(fā)生退變的時(shí)間亦得到延緩［9-10］。因此，非融合術(shù)成為當(dāng)前研究和應(yīng)用的焦點(diǎn)［11］。

通過長(zhǎng)期的隨訪觀察，人工頸椎間盤置換術(shù)獲得了滿意的效果，然而，其仍然存在一些潛在的問題：軸向強(qiáng)度高、不能彈性伸縮、缺少震蕩吸收功能等，容易引起假體和周圍組織產(chǎn)生較強(qiáng)的附加力，使得應(yīng)力重新分布導(dǎo)致HO與自發(fā)性融合的發(fā)生，加速了假體的下沉、松動(dòng)與脫出［12-13］。人工頸椎間盤置換術(shù)存在著弊端，此時(shí)，DCI的出現(xiàn)能夠很好地解決問題。DCI是基于人工椎間盤非融合理念而產(chǎn)生的，因其在軸向彈性伸縮及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的創(chuàng)新性而應(yīng)用于臨床。

本研究隨訪23例DCI置入患者（27個(gè)節(jié)段），術(shù)后隨訪最長(zhǎng)18個(gè)月，研究表明選擇頸前路減壓間盤摘除DCI置入術(shù)可有效改善患者癥狀，末次隨訪JOA評(píng)分、VAS、NDI評(píng)分較術(shù)前均有顯著改善。

侯振揚(yáng)等［14］發(fā)現(xiàn)，DCI對(duì)鄰近節(jié)段活動(dòng)度影響較小，與健康人間盤活動(dòng)度相似，這與作者觀察到19例單節(jié)段置換患者的術(shù)前、術(shù)后X線片表現(xiàn)相符。同時(shí)，本研究的中立側(cè)位片術(shù)前、術(shù)后差異顯著，特別是術(shù)前間隙狹窄較重，甚至呈后凸的間隙，術(shù)后間隙高度明顯恢復(fù)，角度也恢復(fù)正常，由此可判定DCI對(duì)維系間隙高度、改善并維持生理前凸有積極作用。

本研究中12例患者手術(shù)節(jié)段前緣骨贅吸收，且下位骨吸收快于上位骨，對(duì)此現(xiàn)象考慮有如下原因：（1）椎體前緣骨贅的產(chǎn)生是由于椎間盤退變，椎間隙不穩(wěn)，韌帶-椎間盤間隙血腫發(fā)生機(jī)化、骨化和鈣化，從而產(chǎn)生骨質(zhì)增生。手術(shù)切除椎間盤后，使應(yīng)力均勻分散，從而促進(jìn)增生的骨贅慢慢吸收。（2）DCI假體置于椎間隙中，一般與前緣相距2mm，所以假體與椎體前緣不能完全貼合，致使軸向應(yīng)力只能通過假體前緣，而椎體前緣長(zhǎng)期無(wú)機(jī)械應(yīng)力的刺激，則出現(xiàn)失用性骨吸收［15-16］。（3）鈦金屬類人工材料的使用，鈦金屬顆粒集聚區(qū)域膜部破骨細(xì)胞數(shù)量增加進(jìn)而誘導(dǎo)骨吸收［17］。（4）DCI的應(yīng)力定點(diǎn)處與上下椎體前緣相接觸，隨著術(shù)后人體屈伸活動(dòng)，不可避免地導(dǎo)致DCI倒刺與椎體上下緣發(fā)生摩擦微動(dòng)，干擾了骨和假體的緊密連接，引起假體周圍的骨溶解吸收。且根據(jù)相關(guān)研究表明，失穩(wěn)的椎間系統(tǒng)總是向著增生和骨化方向發(fā)展［18-19］，以追求椎體環(huán)境的穩(wěn)定，而本研究發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象卻恰恰相反。因此，作者猜測(cè)置入DCI后椎間前緣局部環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)應(yīng)力刺激骨贅生成，從而引起前緣骨贅緩慢吸收。

本研究中8例患者出現(xiàn)后緣骨質(zhì)增生，即HO形成。并且隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，HO現(xiàn)象呈發(fā)展趨勢(shì)，HO產(chǎn)生的因素目前仍無(wú)定論。結(jié)合文獻(xiàn)［19-22］分析，主要有以下原因：（1）手術(shù)損傷；（2）置換假體型號(hào)不合適或較小；（3）術(shù)前椎間隙高度丟失較多；（4）術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度減少；（5）術(shù)中未切除后縱韌帶；（6）假體周圍放置或徹底取出明膠海綿提高HO的發(fā)生率等。HO發(fā)生因素較多，但作者認(rèn)為主要是椎間穩(wěn)定系統(tǒng)受到破壞，椎間應(yīng)力傳導(dǎo)不均，機(jī)體為重新提供穩(wěn)定產(chǎn)生局部纖維化連接并逐漸骨化，最終導(dǎo)致HO產(chǎn)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生后緣HO的患者均出現(xiàn)輕度的前緣骨贅吸收，且隨訪1年后，均未發(fā)現(xiàn)該患者出現(xiàn)椎體前緣HO形成情況。針對(duì)這一現(xiàn)象，作者推測(cè)：DCI假體前緣固定可靠，契合密切，使得前柱應(yīng)力通過假體分布均勻，前緣骨贅緩慢吸收，假體后緣無(wú)法與椎體后緣保持穩(wěn)定（或因型號(hào)不合國(guó)人設(shè)計(jì)有關(guān)），導(dǎo)致中柱應(yīng)力分布不均，局部失穩(wěn)，椎體后緣骨化增生以保持穩(wěn)定，從而出現(xiàn)“前緣吸收，后緣增生”的現(xiàn)象。

綜上所述，DCI在本組患者中早期療效良好，有效避免了鄰近節(jié)段的運(yùn)動(dòng)代償性增加，延緩鄰近節(jié)段退變，對(duì)維系間隙高度、改善并維持生理前凸有積極作用。然而，其作為剛性材料，會(huì)不可避免地對(duì)骨質(zhì)產(chǎn)生磨損，這樣的損害是否會(huì)對(duì)遠(yuǎn)期療效存在影響還待長(zhǎng)期隨訪觀察。同時(shí)，當(dāng)前DCI僅有3種高度及4種型號(hào)供選擇，對(duì)于中國(guó)人種的椎體大小不能完全覆蓋，在使用中會(huì)造成遷就選擇情況，導(dǎo)致術(shù)后活動(dòng)度不佳或植入物移位等情況出現(xiàn)，或與“前緣吸收，后緣增生”現(xiàn)象存在聯(lián)系。目前，國(guó)內(nèi)外仍需要長(zhǎng)期的隨訪，進(jìn)一步研究DCI在應(yīng)用中的優(yōu)缺點(diǎn)，并不斷地完善和創(chuàng)新，使其更好地應(yīng)用于臨床治療。

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Early effect and postoperative changes of dynam ic cervical im plant in treatment of cervical spondylosis

Wang Wei1，Zheng Xiaoyu2，Wang Bo2，Zhang Rui2，Liu Yang2，YangQun2△（1.DepartmentofOrthopedics，Guizhou SpaceflightHospital，Zunyi，Guizhou 563000，China；2.DepartmentofSpinalSurgery，F(xiàn)irstAffiliated Hospital，Dalian MedicalUniversity，Dalian，Liaoning 116000，China）

ObjectiveTo observe the early effectand postoperative improvementsituation ofdynamic cervical implant （DCI）in the treatmentof cervicalspondylosisand to investigate its clinicaleffectand influence on postoperative changes.Methods23 patientswith cervical spondylosis conforming to the indication for DCI from October 2010 to April 2012 were followed up.All cases were performed the anterior discectomy，spinal decompression and DIC operaions.The Visual Analogue Scale （VAS），spinal cord function evaluation by the Japanese Orthopedics Association（JOA）and Neck Disability Index（NDI）were used to assess the symptomsalleviation and functional recovery situation before and afteroperation.The Cobb angle in the operative segmentand upper and lower adjacent segmentsweremeasured，furthermore the range ofmotion（ROM）in these segments were calculated.ResultsAllpatientswere followed up for8-18monthswith an average of（14.5±3.5）months.The JOA functionalscore at last follow up afterDCIoperationwas（15.2±3.1）points，VASscorewas（2.8±2.4）pointsand NDIscorewas（18.3±2.2）points，which before operation were（8.3±1.1），（8.0±0.6），（40.1±1.6）points respectively，showing the statistically significances between beforeand afteroperation（P＜0.05）.ROM ateach segmenthad nostatisticaldifferencesbetween beforeand afterDCIoperation（P＞0.05）.The lateralCobb angle at last follow up after DCIoperationwassignificantly increased compared with before operation［（8.52±4.25）°vs.（3.71±4.53）°］，thedifferencewasstatistically significant（P＜0.05）.ConclusionDCIoperation for treating cervicalspondylosis can gotbetter short-term effect，but its leading the phenomenon ofanterioredge absorption and posterioredge hyperplasia needs to be observed through further researches.

Cervicalvertebrae；Cervicalspondylosis；Postoperative period；Dynamic stabilizer；Early treatment outcomes；Postoperative changes

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.02.011

A

1009-5519（2016）02-0191-04

王威（1986-），碩士研究生，主要從事骨科臨床工作。

，E-mail：yangqun@medmail.com.cn。

2015-10-16）