增強(qiáng)型體外反搏治療慢性心力衰竭的臨床研究

閆志平朱秋玲

增強(qiáng)型體外反搏治療慢性心力衰竭的臨床研究

閆志平①朱秋玲①

目的：觀察增強(qiáng)型體外反搏在慢性心力衰竭患者治療中的臨床療效。方法：120例慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各60例。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用增強(qiáng)型體外反搏，兩組患者追蹤觀察3年。觀察患者的6 min步行試驗(yàn)、左室收縮功能（LVEF）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、再住院率和病死率。結(jié)果：與治療前比較，兩組6 min步行試驗(yàn)均有改善，但治療組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療前后LVEF值無明顯提高，治療組LVEF值顯著提高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組NT-proBNP較對(duì)照組明顯降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者心血管事件再住院率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：增強(qiáng)型體外反搏可以改善慢性心力衰竭患者左室收縮功能，提高心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐量，減少因心臟事件再住院次數(shù)，從而改善患者生活質(zhì)量，安全有效，值得推廣應(yīng)用。

增強(qiáng)型體外反搏； 慢性心力衰竭； 臨床研究

First-author's address：Pingyi County Hospital of Traditional Chinese Medicine，Pingyi 273300，China

1　資料與方法

1.1一般資料 本研究所有病例均通過平邑縣中醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。全部病例均為本院自2013年1月-2015年1月心血管科門診、住院及體外反搏中心收治的患者，嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，共篩選120例，按患者就診順序隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各60例。兩組患者的年齡、體重、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)推薦的心衰竭臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）Ⅱ～Ⅲ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）30%～45%。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 排除患有嚴(yán)重腦、肝、腎、精神及心理疾??；急性心肌梗死3個(gè)月內(nèi)；顯著的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瘤及夾層動(dòng)脈瘤；心瓣膜病、先天性心臟病、心肌病伴明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙；出血性疾病或有明顯的出血傾向；下肢感染、靜脈炎、嚴(yán)重的靜脈曲張、深靜脈栓塞；進(jìn)展性惡性疾病（如腫瘤）或預(yù)后差的嚴(yán)重疾??；收縮壓≥180 mm Hg或舒張壓≥110 mm Hg；影響反搏治療的嚴(yán)重心律失常（如房早、室早、房顫）者。

1.4方法 兩組患者均常規(guī)給予阿司匹林、β-受體阻斷劑、ACEI類、醛固酮受體拮抗劑等，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用體外反搏治療。應(yīng)用重慶普施康科技發(fā)展有限公司產(chǎn)P-ECP/TI型氧飽和度監(jiān)測(cè)式體外反搏機(jī)，氣囊壓力0.35～0.45 kg/cm2，40 min/次，1次/d，以35 d為1個(gè)療程，每年進(jìn)行2個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) 6 min步行試驗(yàn)、LVEF、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、再住院率和病死率。治療開始前及最后療程結(jié)束后，分別測(cè)定6 min步行距離。本院超聲科同一名醫(yī)師運(yùn)用飛利浦彩色超聲診斷儀，iE-Elite機(jī)型，高頻探頭L11-3 MHz測(cè)定治療前后LVEF。抽取靜脈血2 mL，立即高速離心分離出血漿，采用電化學(xué)發(fā)光雙抗體夾心免疫法測(cè)定NT-proBNP，儀器為瑞士羅氏公司Roche，羅氏Roche proBNP試劑條，檢測(cè)范圍5～35 000 pg/mL，批內(nèi)誤差2.2%～5.8%。心血管事件再住院率、病死率由醫(yī)師進(jìn)行專門統(tǒng)計(jì)，其他所有指標(biāo)以療程末檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)病例均完成了3年療程，LVEF正常的單純舒張功能不全心衰患者未予統(tǒng)計(jì)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組6 min步行試驗(yàn)結(jié)果比較 兩組6 min步行實(shí)驗(yàn)距離，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且治療組的改善程度明顯好于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2兩組的左室射血分?jǐn)?shù)比較 兩組治療前LVEF值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后對(duì)照組LVEF值無明顯變動(dòng)，而治療組變化明顯，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1　兩組治療前后6 min步行試驗(yàn)結(jié)果比較（±s） m

表1　兩組治療前后6 min步行試驗(yàn)結(jié)果比較（±s） m

*與對(duì)照組比較，P＜0.05；△與治療前比較，P＜0.05

組別　治療前　治療后治療組（n=60）　354.21±60.77　465.34±67.65*△對(duì)照組（n=60）　351.79±61.28　410.12±62.45△

表2　兩組治療前后左室射血分?jǐn)?shù)比較（±s） %

表2　兩組治療前后左室射血分?jǐn)?shù)比較（±s） %

*與對(duì)照組比較，P＜0.05；△與治療前比較，P＜0.05

組別　治療前　治療后治療組（n=60）　31.52±2.77　45.14±1.98*△對(duì)照組（n=60）　32.43±2.66　36.67±2.87

2.3兩組治療前后的N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）比較 治療前兩組患者NT-proBNP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者NT-proBNP水平均有明顯下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組下降程度明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組治療前后NT-proBNP比較（±s） pg/mL

表3　兩組治療前后NT-proBNP比較（±s） pg/mL

*與對(duì)照組比較，P＜0.05；△與治療前比較，P＜0.05

組別　治療前　治療后治療組（n=60）　3784.14±216.65　721.51±198.36*△對(duì)照組（n=60）　3876.25±217.05　1112.58±165.15△

2.4兩組治療前后心血管事件再住院率和病死率比較 治療組和對(duì)照組心血管事件再住院率分別為38.3%和63.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組病死率分別為26.7%和33.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4　兩組治療前后心血管事件再住院率和病死率比較 例（%）

3　討論

國外于20世紀(jì)70年代即注意到心衰患者出院后管理及康復(fù)治療對(duì)于疾病預(yù)后的影響，我國也在1991年成立了中國康復(fù)醫(yī)學(xué)心血管病專業(yè)委員會(huì)。但我國心衰患者康復(fù)事業(yè)剛剛起步，無論是臨床醫(yī)生，還是心衰患者本身，都對(duì)心衰的康復(fù)治療缺乏足夠認(rèn)識(shí)。大量研究證實(shí)，系統(tǒng)完善的心衰康復(fù)計(jì)劃可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)和主要心血管事件。因此，探討行之有效的心臟康復(fù)療法對(duì)心衰患者具有積極的意義［6-13］。

增強(qiáng)型體外反搏是一種用于治療缺血性疾病的無創(chuàng)性輔助循環(huán)方法，自20世紀(jì)70年代末起即在中國被廣泛應(yīng)用于缺血性心臟病及中風(fēng)的治療［14-17］。1992年美國食品藥品管理局（FDA）確認(rèn)EECP可以應(yīng)用于穩(wěn)定及不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死和心源性休克的治療，2002年又將充血性心力衰竭納入其適應(yīng)證。本研究在西藥規(guī)范治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用EECP治療慢性心力衰竭60例，經(jīng)3年嚴(yán)格的前瞻性隨機(jī)對(duì)照觀察，結(jié)果表明兩組6 min步行實(shí)驗(yàn)均有改善，但治療組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療前后LVEF值無明顯提高，治療組LVEF值顯著提高，治療組治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）較對(duì)照組明顯降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者心血管事件再住院率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

根據(jù)已經(jīng)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和國際EECP患者注冊(cè)研究（IEPR）結(jié)果，結(jié)合近年來EECP臨床應(yīng)用研究的國內(nèi)外文獻(xiàn)［3-8］，其臨床療效可歸納為以下幾個(gè)方面：（1）緩解心絞痛和心功能不全癥狀，改善心功能級(jí)別；（2）定量心肌灌注顯像提示缺血灶縮小或消失；（3）延長心絞痛患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血發(fā)作的時(shí)間；（4）延長心功能不全患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間；（5）減少或消除抗心絞痛藥物的使用；（6）改善生活質(zhì)量。其長期效果主要是通過作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞來實(shí)現(xiàn)的，具體表現(xiàn)在：（1）血管張力調(diào)節(jié)與血管活性物質(zhì)的釋放：包括EECP后冠心病患者循環(huán)一氧化氮（NO）水平逐漸升高，內(nèi)皮素-1（ET-1）水平逐漸降低；（2）抑制炎性物質(zhì)的釋放：Casey等［18］證實(shí)，35 h的EECP治療能使循環(huán)內(nèi)的TNF-α和單核細(xì)胞趨化蛋白-1 （MCP-1）水平分別降低了29%和20%，上述改變與患者的臨床癥狀改善相吻合；（3）抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增殖與動(dòng)脈粥樣硬化損害，其分子機(jī)制與下調(diào)絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）家族活性水平的異常增高、抑制NF-κB的過度活化、增強(qiáng)內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）/NO途徑、下調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞整合素β1及締結(jié)組織生長因子（CTGF）基因的表達(dá)有關(guān)；（4）增加循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞；（5）改善血流介導(dǎo)的血管舒張功能（FMD）；（6）減輕外周動(dòng)脈血管的僵硬度，增加血管的順應(yīng)性［19-21］。

綜上所述，本研究應(yīng)用EECP治療慢性心力衰竭，作為一種無創(chuàng)傷性的非運(yùn)動(dòng)治療方式，在保護(hù)心臟、提高運(yùn)動(dòng)耐量的同時(shí)提高了治療的安全性。同時(shí)，EECP治療通過改善心臟功能以及全身的病理生理環(huán)境，使體驗(yàn)過EECP一系列治療的患者能積極參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，極大地提高了心血管康復(fù)的依從性和臨床效果，有著很好的臨床應(yīng)用前景。至于如何將EECP有機(jī)地與心理干預(yù)、營養(yǎng)、生活方式改變等其他心血管康復(fù)手段相融合，還有待進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。

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Clinical Research of Chronic Heart Failure with Enhanced External Counterpulsation

YAN Zhiping，ZHU Qiu-ling.

Medical Innovation of China，2016，13（19）：125-128

Objective：To observe the clinical curative effect of enhanced external counterpulsation（EECP）in the patients with chronic heart failure.Method：120 patients with chronic heart failure were randomly divided into control group and treatment group，60 cases in each group.Besides the basis of control group the treatment group received EECP，two groups were followed up for 3 years.The 6 min walking test，left ventricular systolic function （LVEF），N terminal brain natriuretic peptide precursor （NT-proBNP）， rate of hospitalization and mortality in two groups were evaluated.Result：Compared with before treatment，6 min walking experiments improved in bothgroups，the treatment group improved more significantly，the difference was statistically significant（P＜0.05）. Control group had no obvious raise in LVEF value， while the treatment group increased significantly，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The decrease of NT-proBNP value in treatment group was more significant than control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The cardiovascular events， rate of hospitalization and fatality of two groups had no significant differences（P＜0.05）.Conclusion：EECP improves the LVEF value and relieves the exercise tolerance in patients with chronic heart failure，reduce the probability of readmission on heart attacks，then improves the patients’ quality of life.It is safe and effective， worthy of popularizing and applying.

Enhanced external counterpulsation； Congestive heart failure； Clinical research

①山東省臨沂市平邑縣中醫(yī)醫(yī)院 山東 平邑 273300

朱秋玲

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.19.036目前，隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，慢性心衰發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其5年存活率與惡性腫瘤相仿，已成為亟待解決的公共衛(wèi)生問題之一。既往對(duì)于心衰的治療主要側(cè)重于急性期住院治療緩解癥狀、改善體征，主要以藥物治療為主，近年來心衰患者的早期康復(fù)及出院返家后的康復(fù)治療越來越受到重視［1-5］。本研究應(yīng)用增強(qiáng)型體外反搏（enhanced external counterpulsation，EECP）加常規(guī)西藥治療慢性心力衰竭，安全有效，取得較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

2015-11-23） （本文編輯：周亞杰）