Medium-long efficacy in transjugular intrahepatic portalsystemic shunts utilizing bare and covered stent

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(Department of Interventional Radiology, Nanfang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510515, China)

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Medium-long efficacy in transjugular intrahepatic portalsystemic shunts utilizing bare and covered stent

HUPeng,CHENSiliang,LUOZelong,ZHAOJianbo*,CHENYong,HEXiaofeng,ZENGQingle,YEPeng,LIYanhao

(DepartmentofInterventionalRadiology,NanfangHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China)

ObjectiveTo investigate the medium-long efficacy of shunt in transjugular intrahepatic portalsystemic shunts (TIPS) utilizing bare and covered stents. MethodsSeventy-one patients who underwent TIPS using bare and covered stents were retrospectively analyzed. All the patients' shunt were created by 8 mm stents in diameter. The suitable length of bare stents were implanted, and inside the same diameter covered stents was implanted. The covered stent was 2 cm shorter than the bare stent, and at the portal vein end of the shunt 2 cm was bare area, the liver vein end of the shunt was just entering the inferior vena cava. The patency rate, hepatic encephalopathy rate and survival rate after TIPS were analyzed. ResultsShunts were created in all the patients. Portal venous pressure decreased from (3.67±0.82)kPa to (2.31±0.62)kPa after TIPS (P<0.01). Follow-up time was 2—63 months (mean [25.83±11.34] months). All of 76 bare stents and 73 covered stents were implanted. The patency rate of 1 year, 2 years and 3 years was 87%, 72% and 61%, the hepatic encephalopathy rate was 16%, 34%, 46%, and the survival rate was 83%, 74%, 67%. ConclusionBare stent combined with covered stent to creat TIPS shunt has an approximate efficacy compared to the TIPS special covered stent, so it could be used if necessary.

Hypertension, portal; Transjugular intrahepatic portalsystemic shunts; Stents; Treatment outcome; Radiology, interventionalliu ming

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portalsystemic shunts, TIPS)是治療門靜脈高壓及其合并癥的方法之一[1]。早期TIPS采用裸支架建立分流道，其1年通暢率往往低于50%，嚴重影響TIPS的療效[2]。隨著TIPS專用覆膜支架Viatorr支架(Gore公司)的應(yīng)用，分流道通暢率明顯提高，但Viatorr支架在國內(nèi)應(yīng)用較晚。目前，國內(nèi)學(xué)者多采用相同覆膜材料的支架——Fluency支架(Bard公司)作為替代，但Fluency支架的全程覆膜導(dǎo)致其在TIPS中的應(yīng)用受限，且常需在術(shù)中放置裸支架糾正補充。筆者嘗試采用裸支架聯(lián)合覆膜支架構(gòu)建TIPS分流道，并評價其療效，旨在達到Viatorr支架的效果。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2010年1月—2014年12月連續(xù)71例采用裸支架+覆膜支架建立TIPS分流道患者的臨床資料，其中男49例，女22例，年齡25～81歲，平均(54.2±12.2)歲。術(shù)前57例患者食管胃底靜脈曲張破裂出血，14例出現(xiàn)頑固性腹腔積液(大劑量利尿劑治療無效)；乙型肝炎后肝硬化57例，丙型肝炎后肝硬化1例，酒精性肝硬化9例，病因不明者4例。排除亞臨床肝性腦病患者。術(shù)前患者肝功能Child-Pugh評分5～12分，平均(7.15±1.82)分。TIPS前對所有患者行上腹部增強CT檢查，明確門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈的解剖關(guān)系。

1.2方法參照文獻[3]，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，將TIPS門靜脈穿刺套裝(RUPS-100，Cook、RTPS-100，Cook或Colapinto，Opti-med)引入肝靜脈，在X線導(dǎo)向下穿刺門靜脈成功后行直接門靜脈造影并測量壓力。然后用6 mm球囊導(dǎo)管(Powerflex，Cordis公司)擴張肝實質(zhì)穿刺道。根據(jù)球囊壓跡，測量門靜脈端壓跡至肝靜脈與下腔靜脈交匯處的長度，延長1 cm為待選擇的覆膜支架長度，在此基礎(chǔ)上再延長2 cm為待選擇的裸支架長度，支架直徑均為8 mm。首先置入裸支架(Luminexx，Bard公司)，要求遠心端進入門靜脈2 cm，近心端抵達肝靜脈與下腔靜脈交匯處，然后放大圖像，根據(jù)裸支架的門靜脈端壓跡釋放覆膜支架(Fluency，Bard公司)，覆膜支架門靜脈端超過裸支架門靜脈端壓跡小于1 cm，近心端約平齊裸支架近心端(圖1)。最后以8 mm球囊導(dǎo)管(Powerflex，Cordis公司)擴張分流道，重復(fù)測量門靜脈壓力并造影，必要時以彈簧圈(Cook公司)栓塞曲張靜脈。

圖1　采用裸支架聯(lián)合覆膜支架復(fù)合方式建立TIPS分流道

1.3術(shù)后處理及隨訪術(shù)后患者服用乳果糖、控制蛋白質(zhì)攝入量降血氨以預(yù)防肝性腦病，對癥保肝治療，血小板計數(shù)低于80×109/L時不予抗血小板治療。術(shù)后1、3、6、12個月常規(guī)行血生化檢查、彩色多普勒超聲檢查，以觀察患者肝、腎功能及分流道通暢情況。結(jié)合電話隨訪，獲取中遠期生存情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。失訪病例以最后一次復(fù)查時間作為隨訪終點。

1.4療效評估支架分流道再狹窄或閉塞：彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)支架分流道中段血流速度低于50 cm/s和(或)同時術(shù)前門靜脈高壓癥狀(消化道出血或腹腔積液)或胃鏡提示曲張靜脈再次加重，通過分流道造影，證實分流道內(nèi)徑較術(shù)前狹窄50%以上和(或)門靜脈壓力升至30 cm H2O以上，則為覆膜支架分流道術(shù)后再狹窄；如血管造影顯示分流道內(nèi)無血流通過，則為覆膜支架分流道術(shù)后閉塞。肝性腦病的癥狀評估根據(jù)West-Haven分級。

2　結(jié)果

對所有患者均成功建立肝內(nèi)分流道。術(shù)前、術(shù)后門靜脈壓力分別為(3.67±0.82)kPa、(2.31±0.62)kPa，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.63，P<0.01)。共置入裸支架76枚，覆膜支架73枚，其中2例因門靜脈端覆膜支架覆蓋不足加用覆膜支架延長，5例因肝靜脈端角度欠佳加用裸支架予以糾正。

隨訪期間分流道功能障礙18例，其中對14例行TIPS原位再通術(shù)，1例行平行TIPS術(shù)，均未再出現(xiàn)狹窄；3例行胃鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)。發(fā)生肝性腦病22例，其中1級18例，2級4例，經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀均緩解。死亡15例，其中9例死于終末期肝病，4例死于上消化道出血搶救無效，2例死于其他疾病。

隨訪時間2～63個月，平均(25.83±11.34)個月。術(shù)后1、2、3年分流道通暢率為87%、72%、61%(圖2)，其中術(shù)后1年內(nèi)狹窄8例、術(shù)后2年狹窄6例、2年后狹窄4例。術(shù)后1、2、3年年肝性腦病發(fā)生率為16%、34%、46%(圖3)，其中術(shù)后1年10例，術(shù)后2年9例，2年后3例。術(shù)后1、2、3年年生存率為83%、74%、67%(圖4)，其中術(shù)后1年死亡12例，術(shù)后2年2例，2年后1例。

3　討論

采用裸支架建立TIPS分流道，其較高的狹窄和閉塞率，使其臨床應(yīng)用受限。Viatorr支架既有PTFE覆膜，可覆蓋肝實質(zhì)全程，其門靜脈端還保留2 cm的裸區(qū)，釋放后可較好地保證門靜脈入肝血流，又能避免覆膜段與門靜脈間發(fā)生“成角”或“貼壁”，使TIPS后分流道狹窄和閉塞率明顯下降。但Viatorr支架在國內(nèi)的使用較晚，因此，筆者探索使用相同PTFE覆膜材料的支架——Fluency支架(Bard公司)行TIPS術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后支架的再狹窄率明顯下降[4]。與Viatorr支架相比，F(xiàn)luency覆膜支架缺乏前端的2 cm裸區(qū)，因此如何更好地保證門靜脈入肝血流，還需進一步探討。筆者采用裸支架聯(lián)合覆膜支架的方式，旨在在建立TIPS分流道中達到Viatorr支架的效果。

本研究所采用覆膜支架與裸支架的金屬編織形式相同，但裸支架長度在門靜脈端超過覆膜支架2 cm，以模擬Viatorr支架結(jié)構(gòu)。TIPS中首先釋放裸支架，再根據(jù)裸支架的門靜脈端壓跡精確釋放覆膜支架，要求覆膜支架門靜脈端超過長度在1 cm內(nèi)，肝靜脈端則與裸支架近似平行即可。先放置裸支架后放置覆膜支架可對分流道肝實質(zhì)段進行精確定位，以最大程度地減少覆膜支架對門靜脈向肝血流的影響。此外，分流道肝靜脈端的覆膜支架與裸支架重疊放置，達肝靜脈與下腔靜脈開口處，可在提高分流道通暢率的同時，盡量避免因“覆膜支架遠期回直效應(yīng)”導(dǎo)致的成角狹窄。目前有研究[5-7]報道Viatorr支架的1、2、3年通暢率為79%～92%、62%～89%、62%～74%，本研究為87%、72%、61%，與前者基本接近。王昌明等[8]對17例患者采用裸支架聯(lián)合覆膜支架，16例短期隨訪分析顯示分流道通暢率100%，肝性腦病發(fā)生率12.5%(2/16)，16例患者均無再出血，綜合療效滿意。

采用裸支架聯(lián)合覆膜支架建立TIPS分流通道，與Viatorr支架相比，具有如下優(yōu)點：①Viatorr支架于國內(nèi)使用時間短，熟練掌握該支架的操作尚需時間，裸支架聯(lián)合全覆膜支架的方式在國內(nèi)臨床應(yīng)用多年，可避免再次學(xué)習(xí)曲線所耗費的人力、物力；②裸支架置入后與肝實質(zhì)肝靜脈端及門靜脈端所形成的壓跡，可準確地指導(dǎo)覆膜支架的置入，避免肝實質(zhì)覆蓋不足、門靜脈端伸出過長、肝靜脈端伸出不足等的發(fā)生；③聯(lián)合支架單次醫(yī)療費用明顯低于Viatorr支架費用，而療效接近Viatorr支架。

圖2　覆膜支架聯(lián)合裸支架建立TIPS分流通道術(shù)后3年的分流道通暢率　　圖3　覆膜支架聯(lián)合裸支架建立TIPS分流通道術(shù)后免于肝性腦病的累積發(fā)生率　　圖4　覆膜支架聯(lián)合裸支架建立TIPS分流通道術(shù)后3年的生存率

總之，采用裸支架聯(lián)合覆膜支架方式建立TIPS分流道的中遠期療效與TIPS專用覆膜支架近似，可以作為必要時的替代產(chǎn)品。

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胡朋(1991—)，男，江西上饒人，在讀碩士。研究方向：介入放射學(xué)。E-mail: 740371580@qq.com

趙劍波，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入科，510515。E-mail: zhaojianbohgl@163.com

2016-02-25

2016-05-27

10.13929/j.1672-8475.2016.07.002

采用裸支架聯(lián)合覆膜支架建立經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的中遠期療效

胡朋，陳斯良，羅澤龍，趙劍波*，陳勇，何曉峰，曾慶樂，葉鵬，李彥豪

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院介入科，廣東 廣州510515)

目的探討經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)中采用裸支架聯(lián)合覆膜支架建立分流道的中遠期療效。方法 回顧性分析我院連續(xù)71例采用裸支架+覆膜支架方式建立TIPS分流道的患者資料。術(shù)中均采用8 mm直徑支架建立分流道，首先置入相應(yīng)長度裸支架，再于其內(nèi)置入同等直徑覆膜支架，覆膜支架長度小于裸支架2 cm，使分流道遠心端門靜脈內(nèi)2 cm為裸區(qū)，近心端裸支架與覆膜支架平齊達下腔靜脈開口部。分析術(shù)后分流道通暢率、肝性腦病發(fā)生率及生存率。結(jié)果 對所有患者均成功建立肝內(nèi)分流道。術(shù)前、術(shù)后門靜脈壓力分別為(3.67±0.82)kPa、(2.31±0.62)kPa(P<0.01)。隨訪2～63個月，平均(25.83±11.34)個月；共置入裸支架76枚，覆膜支架73枚；術(shù)后1、2、3年的分流道通暢率為87%、72%、61%，肝性腦病發(fā)生率為16%、34%、46%，生存率為83%、74%、67%。結(jié)論 采用裸支架聯(lián)合覆膜支架方式建立TIPS分流道的中遠期療效與TIPS專用覆膜支架近似，可作為必要時的替代產(chǎn)品。

高血壓，門靜脈；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)；支架；治療效果；放射學(xué)，介入性

R543.6; R815

A

1672-8475(2016)07-0394-04