高血壓腦出血患者應用持續(xù)顱內壓監(jiān)測的臨床意義

何　川　陳慎之　潘建南　汪永強

廣東珠海市第二人民醫(yī)院神經外科　珠海　519000

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·論著·

高血壓腦出血患者應用持續(xù)顱內壓監(jiān)測的臨床意義

何川陳慎之潘建南汪永強

廣東珠海市第二人民醫(yī)院神經外科珠海519000

目的探討使用顱內壓監(jiān)測儀持續(xù)觀察高血壓腦出血患者顱內壓變化的意義。方法隨機選取2014-04—2015-04在我院進行治療的高血壓腦出血患者62例，利用隨機數表法分為實驗組與對照組，每組31例，入院后2組均行常規(guī)基礎治療，包括營養(yǎng)神經、預防感染、維持水鹽代謝平衡等。對照組常規(guī)使用甘露醇，實驗組依據顱內壓監(jiān)測儀觀察數值變化及時調整甘露醇用量及治療方案。治療結束后比較2組甘露醇使用量、電解質紊亂發(fā)生率、腎功能損害率、肺部感染及腦出血復發(fā)率以及血壓控制情況。 結果實驗組甘露醇使用明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組電解質紊亂發(fā)生率、腎功能損害率、肺部感染及腦出血復發(fā)率均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組能較好控制血壓。 結論持續(xù)顱內壓監(jiān)測能夠指導臨床高血壓腦出血患者脫水降壓劑的使用，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善預后，對生化指標的穩(wěn)定有較為肯定的意義，且安全有效。

高血壓腦出血；持續(xù)顱內壓監(jiān)測；臨床意義

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)作為常見的老年疾病，發(fā)病率呈現逐年遞增的趨勢，每年約80人/10萬人，占腦血管疾病的1/3，高血壓有很多并發(fā)癥，腦出血作為最嚴重的并發(fā)癥有致死率高、致殘率高、恢復慢等特點[1]，所以臨床上預防與治療高血壓腦出血就顯得尤為重要，腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，發(fā)生的原因主要與腦血管病變有關，即與腦部動靜脈畸形、糖尿病、高血壓、動脈瘤、吸煙等密切相關。腦出血幸存者中多數留有不同程度的運動障礙、認知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥[2]。高血壓腦出血的主要病理生理變化是出血引起顱內壓升高，進而引起腦灌注減少，腦血流量減少，最終導致神經系統(tǒng)功能損害[3-4]。顱內壓(intracranial，ICP)持續(xù)動態(tài)監(jiān)測可對顱內壓進行動態(tài)監(jiān)測，準確顯示顱內壓在每個時刻的變化。顱內壓監(jiān)測技術不僅可以動態(tài)監(jiān)測顱內壓，還是確診顱高壓客觀準確的方法之一，還可指導臨床降顱壓治療、判斷評估病人病情變化及指導臨床其他用藥[5]。這一手段在國外主要用于顱腦損傷的救治，在高血壓腦出血治療過程中應用較少，本研究主要探討有創(chuàng)持續(xù)顱內壓監(jiān)測高血壓腦出血患者顱內壓，觀察臨床效果，指導臨床用藥?，F報道如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選取2014-04—2015-04在我院進行高血壓腦出血治療的患者62例。納入標準：(1)發(fā)病后24 h內入院；(2)經顱腦CT或MRI診斷為高血壓腦出血；(3)GCS評分3～12分；(4)顱腦出血量經CT計算，血腫量<100 mL；(5)明確診斷為高血壓，收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg。排除標準：(1)有明確的精神障礙；(2)腦出血原因為動脈瘤、動靜脈畸形；(3)腦腫瘤造成的卒中，腦干出血；(4)腦疝患者；(5)有嚴重感染性疾病、高熱、出凝血疾??；(6)妊娠患者或其他器質性疾??；(7)不同意簽署知情同意書的患者。收治入院后通過隨機數表法將患者分為對照組與實驗組。對照組31例，男17例，女14例，年齡45～70歲，平均(62.12±9.26)歲；昏迷評分(GCS)7.40±3.21。實驗組31例，男18例，女13例，年齡48～72歲，平均(60.58±10.29)歲；GCS評分7.38±3.89。2組患者性別、年齡等基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，

1．2治療方法

1．2．1基礎治療：①給予降壓、止血、保護胃黏膜等治療，以及營養(yǎng)神經治療，預防性給予抗生素，目的是防止進一步再出血，以及預防感染加重病情。②連接心電監(jiān)護儀，密切觀察患者一般生命體征，密切觀察患者瞳孔大小及意識變化。③糾正水電解質紊亂，維持內環(huán)境穩(wěn)態(tài)。因后期使用甘露醇治療會造成水電解質紊亂，所以應定時查血電解質情況。④給予吸氧、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持等治療，可給予肢體功能及言語功能的康復訓練。

1．2．2特殊治療：常規(guī)組給予入院后常規(guī)治療，根據患者具體狀態(tài)隨時調整治療方案，具體甘露醇使用情況：①患者GCS評分>12分，意識清醒，腦CT無中線偏移，給予甘露醇125 mL/次，2次/d。②患者GCS評分>9分，意識不清晰，腦CT無中線偏移，給予甘露醇125 mL/次，3次/d。③患者GCS評分>6分，給予甘露醇與呋塞米雙聯(lián)脫水治療，甘露醇125 mL/次，3次/d；呋塞米30 mg/次，3次/d。④治療過程如出現以下癥狀便轉手術治療，即出現腦疝癥狀、血腫量≥40 mL，中線發(fā)生偏移。

1．2．3連接顱內壓監(jiān)測裝置：實驗組在常規(guī)治療基礎上，經家屬或本人同意，并簽署知情同意書，隨后由主治醫(yī)師以上職稱人員行顱骨鉆孔，并在放置傳感器，操作過程中須嚴格按照無菌要求操作。術后嚴密觀察顱內壓變化，及時調整用藥方案。劃分顱內壓等級為4級以便調整方案。正常：顱內壓5～15 mmHg；輕度增高：顱內壓為16～20 mmHg；中度增高：21～40 mmHg；重度增高：顱內壓>40 mmHg。

1．2．4依據顱內壓監(jiān)測指導用藥：對于顱內壓監(jiān)測儀ICP<20 mmHg，僅給予基礎常規(guī)治療，不給予利尿藥；當20

1．3觀察指標治療結束后比較2組患者甘露醇使用量、電解質紊亂發(fā)生率、腎功能損害率、肺部感染及腦出血復發(fā)率以及血壓控制情況。治療后使用格拉斯預后評分(GOS)，規(guī)定GOS5分為預后良好，4分為預后良好，1～3分為預后差，包括癱瘓及重度殘疾。規(guī)定血壓收縮壓下降20 mmHg，舒張壓下降超過15 mmHg為血壓控制良好；收縮壓下降超過10 mmHg，舒張壓下降超過10 mmHg為血壓控制一般；收縮壓下降不超過10 mmHg，舒張壓下降不超過10 mmHg為血壓控制無效。

2　結果

2．12組甘露醇使用情況比較2組患者第1天、第5天、第10天甘露醇使用情況比較實驗組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組甘露醇使用情況比較

2．22組并發(fā)癥情況比較治療后2組電解質紊亂發(fā)生率、腎功能損害發(fā)生率、肺部感染及腦出血復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2．32組GOS評分比較實驗組良好率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2　2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較　[n(%)]

表3　2組GOS評分比較　[n(%)]

2．42組高血壓控制情況比較實驗組血壓控制良好率為，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組高血壓控制情況比較　[n(%)]

3　討論

高血壓導致的腦出血主要是因高血壓損害全身動脈的腦部表現，高血壓主要使小動脈發(fā)生纖維素樣或淀粉樣變，從而導致小動脈肌層受到侵犯[2]。腦部動脈有無彈力層等特點，所以易形成動脈瘤及血壓突然升高時會發(fā)生破裂造成腦出血。高血壓還會造成腦部細動脈硬化改變，血管壁會出現透明樣變，使得管壁硬化易發(fā)生破裂。高血壓腦出血后細小動脈發(fā)生急性壞死性改變，血管周圍有大量的炎細胞與紅細胞浸潤。高血壓腦出血主要病理生理變化主要分為3個階段，即動脈破裂期、血腫擴大期、病灶周圍水腫期[3]。動脈破裂后由于血壓波動劇烈，所以40%的血腫會在腦出血后迅速擴大范圍，且與血壓波動劇烈程度、凝血功能、出血部位有關。腦出血引起顱內壓升高，導致腦灌注減少，所以腦血流減少，最終導致神經系統(tǒng)損傷。形成的血腫是造成顱內高壓的主要因素，所以及時檢測顱內壓對治療有重要的意義。

正常成年人的顱內壓是5～15 mmHg，Stocchetti等[6]認為顱內壓超過60 mmHg時，患者病死率可接近100%，顱內壓的形成主要依靠腦靜脈壓形成有關，腦脊液每天分泌約500 mL，由蛛網膜顆粒吸收至硬腦膜靜脈竇。所以當顱內容量一定時，顱內壓波動的范圍就很小。正常波動范圍是10 mmHg，如超過15 mmHg，就應人工干預。否則可能導致腦內灌注突然減少，引起危險發(fā)生。

近幾年來連續(xù)動態(tài)監(jiān)測顱內壓技術得到不斷發(fā)展，顱內壓監(jiān)測可分為無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)測與有創(chuàng)動態(tài)監(jiān)測。但無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)測準確性不高，不夠靈敏[7]。有創(chuàng)動態(tài)監(jiān)測雖然創(chuàng)傷性大，可是卻提高了準確性與靈敏性，且可起到腦室引流的目的，所以是顱內壓監(jiān)測的金標準。較常用的主要是腦室內監(jiān)測顱內壓。但有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測也存在一些不足，如操作時易造成感染及再出血[8]，或插入裝置過快，顱內壓迅速下降易造成腦疝發(fā)生。但有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測的作用是傳統(tǒng)的腰椎穿刺方法不能替代的。

顱內壓監(jiān)測有很多重要的臨床意義。(1)監(jiān)測顱內壓可及時觀察病情：本研究實驗組4例患者在監(jiān)測過程中顱內壓升高至30 mmHg，及時給予相關治療才能避免再次出血等危險的發(fā)生，避免顱內壓突然變化造成的危險發(fā)生，且還有利于發(fā)現顱內壓升高的原因，有全身性及局部性因素，包括血壓變化、感染、顱內血腫，顱內壓監(jiān)測儀能動態(tài)監(jiān)測到每一個顱內壓數值，還有利于診斷遲發(fā)性腦血腫與急性腦積水等問題。(2)監(jiān)測顱內壓可以精確指導降低顱內壓治療方案：本研究主要依靠顱內壓數值指導脫水劑甘露醇的使用情況。(3)監(jiān)測顱內壓可改善預后：本研究治療后對2組患者進行GOS評分，結果發(fā)現使用顱內監(jiān)測儀GOS評分良好率明顯高于對照組(P<0.05)。(4)可降低并發(fā)癥及改善血壓控制情況：本研究發(fā)現，使用顱內壓監(jiān)測儀可降低電解質紊亂發(fā)生率、腎功能損害發(fā)生率、肺部感染及腦出血復發(fā)率(P<0.05)，能使患者血壓保持一個較低的水平。但在進行有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測裝置置入過程中，要嚴格按照規(guī)定與無菌原則進行操作，避免帶來不必要的危險。

[1]胡朝暉，錢衛(wèi)添，胡建軍．持續(xù)有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測在高血壓腦出血治療中的應用[J]．中國當代醫(yī)藥，2014，21(15)：195-196．

[2]孫偉，劉衛(wèi)東．高血壓性腦出血的發(fā)病機制[J]．國際腦血管病雜志，2005，13(10)：756-758．

[3]孫彥波，吏麗萍，于建敏．高血壓腦出血病理生理機制及治療進展[J]．實用醫(yī)藥雜志，2005，22(1)：63-66．

[4]施清曉，吳鋼．高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫形成機制與治療靶點[J]．國際腦血管病雜志，2009，17(6)：434-439．

[5]金毅．高血壓腦出血持續(xù)顱內壓監(jiān)測[J]．鄭州大學學報：醫(yī)學版，2011，46(4)：628-630．

[6]Bae HG，Jeong DS，Doh JW，et al．Recurrence of Bleeding in Patients with Hypertensive Intracerebral Hemorrhage[J]．Cerebrovasc Dis，1999，9(2)：102-108．

[7]尤榮開，薛麗珠，何學雄，等．持續(xù)有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測在顱腦外傷中的臨床應用價值[J]．中國急救醫(yī)學，2006，26(11)：863-864．

[8]王偉，江普查，俞蘇寰，等．持續(xù)顱內壓監(jiān)測下高血壓腦出血患者的血壓控制[J]．中國臨床神經外科雜志，2012，(9)：565-566．

(收稿2015-08-10)

Exploration of continuously monitoring intracranial pressure applied to hypertensive cerebral hemorrhage

HeChuan，ChenShenzhi，PanJiannan，WangYongqiang

DepartmentofNeurosurgery，theSecondPeople'sHospitalofZhuhai，Zhuhai519000，China

ObjectiveTo explore the clinical significance of continuously monitoring intracranial pressure on hypertensive cerebral hemorrhage(HCH)．MethodsAccording to random digital table method，all of 62 HCH cases treated in our hospital from April 2014 to April 2015 were divide into experimental group and control group，31 cases in each group．Besides routine therapy including nurturing nerve，preventing injection and balancing water-electrolyte metabolism，the control group was treated by mannitol，which was modulated based on the results of continuously monitoring intracranial pressure in the experimental group．After terminal of treatment，the usage amount of mannitol，incidences of electrolyte disturbance，renal dysfunction and pulmonary infection，the recurrence rate of cerebral hemorrhage and blood pressure control in the two groups were compared．ResultThe usage amount of mannitol in the experimental group was significantly less than that in the control group，the difference was statistically significant(P<0．05)．Compared with the control group，the experimental group showed lower incidences of electrolyte disturbance，renal dysfunction，pulmonary infection and lower recurrence rate of cerebral hemorrhage，all the differences were significant(P<0．05)．The experimental group could control blood pressure better．ConclusionContinuous intracranial pressure monitoring can guide the usage amount of dehydrant，reduce the incidence of complications and improve the prognosis and have a certain effect on the stability of biochemical indices in hypertensive cerebral hemorrhage patients with safety．

Hypertensive intracerebral hemorrhage；Continuous intracranial pressure monitoring；Clinical significance

R743.34

A

1673-5110(2016)18-0001-03