阿托伐他汀與氟伐他汀預(yù)防腦血管造影術(shù)后造影劑腎病的作用

傅懋林　戴為正　肖雪玲　葉迎安　何文欽

解放軍第180醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　泉州　362000

?

阿托伐他汀與氟伐他汀預(yù)防腦血管造影術(shù)后造影劑腎病的作用

傅懋林戴為正肖雪玲葉迎安何文欽

解放軍第180醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科泉州362000

目的比較阿托伐他汀和氟伐他汀在預(yù)防全腦血管造影術(shù)后造影劑腎病(CIN)的有效性及安全性。方法回顧性分析我院2012-01—2014-12行全腦血管造影檢查的患者180例，隨機(jī)分為阿托伐他汀組88例，DSA檢查前3d開始服用阿托伐他汀20mg，qn；氟伐他汀組92例，DSA檢查前3d開始服用氟伐他汀鈉膠囊40mg，qn。觀察2組術(shù)前及術(shù)后腎功能、肝功能、肌酶變化及CIN的發(fā)病率。結(jié)果阿托伐他汀組在預(yù)防全腦血管造影術(shù)后CIN的有效性方面較氟伐他汀組效果更好，阿托伐他汀組術(shù)前后Scr、Ccr變化值與氟伐他汀組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組CIN發(fā)病率分別為對照組11.4%(10/88)，常規(guī)組17.3%(16/92)，阿托伐他汀組的CIN發(fā)病率小于氟伐他汀組(P<0.05)。2組術(shù)后7dALT、AST、CK與術(shù)前比較均無明顯升高(P>0.05)，但氟伐他汀組手術(shù)前后ALT、AST升高值與阿托伐他汀組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在預(yù)防全腦血管造影術(shù)后CIN方面，阿托伐他汀較氟伐他汀更能有效地減輕造影劑對腎功能的損害，明顯降低全腦血管造影術(shù)后CIN的發(fā)病率，而且對于肝臟的損害更輕，安全性更好。

阿托伐他汀；氟伐他汀；預(yù)防；腦血管造影；造影劑腎病

隨著數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digitalsubtractionangiography，DSA)的飛速發(fā)展，造影劑也成為是經(jīng)皮穿刺腦血管、心血管及外周血管腔內(nèi)介入手術(shù)最常使用的藥物之一，而造影劑腎病(contrast-inducednephropathy，CIN)作為僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物之后醫(yī)源性腎損害的第3位，發(fā)病率也在逐年增加。有報道稱他汀類藥物可以有效地預(yù)防CIN的發(fā)生，常用的藥物為阿托伐他汀、瑞舒伐他汀及氟伐他汀等。本文通過回顧性分析我院行全腦血管造影術(shù)患者術(shù)前分別服用阿伐他汀及氟伐他汀后腎功能、肝功能、肌酶等指標(biāo)的變化，從而比較兩者在預(yù)防全腦血管造影術(shù)后CIN的有效性及安全性。

1　對象與方法

1.1對象回顧性分析我院2012-01—2014-12行全腦血管造影檢查的患者180例，男97例，女83例；年齡(60.1±18.2)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)25歲≤年齡≤85歲；(2)擇期行全腦血管造影檢查；(3)所有患者DSA檢查2周內(nèi)均未使用過含碘造影劑；(4)所有患者術(shù)前3d始均分別服用阿伐他汀或氟伐他汀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、腎、肝、肺疾病及凝血功能障礙者；(2)他汀類藥物過敏者；(3)造影劑過敏者。其中阿托伐他汀組88例，DSA檢查前3d開始服用阿托伐他汀(商品名立普妥，美國輝瑞制藥有限公司)20mg，qn；氟伐他汀組92例，DSA檢查前3d開始服用氟伐他汀鈉膠囊(商品名來適可，北京諾華制藥有限公司)40mg，qn。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。所有患者術(shù)前檢查肝功能、肌酶、腎功能、凝血功能、血小板均在正常范圍內(nèi)。

表1　2組一般情況比較

1.2方法經(jīng)皮股動脈穿刺全腦血管造影術(shù)：使用5F豬尾巴導(dǎo)管行主動脈弓造影，造影結(jié)束后更換5F椎管行主動脈弓上血管造影，造影順序依次為右側(cè)頸總動脈、右側(cè)鎖骨下動脈、左側(cè)頸總動脈、左側(cè)鎖骨下動脈選擇性造影，造影過程中觀察無名動脈、雙側(cè)鎖骨下動脈、雙側(cè)頸總動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈、雙鍘頸外動脈、雙側(cè)大腦中動脈、雙側(cè)大腦前動脈、雙側(cè)椎動脈、基底動脈以及雙側(cè)大腦后動脈的走行、血管顯影情況，針對有問題的血管，必要時進(jìn)一步行超選擇性血管內(nèi)造影或3D成像等處理。造影劑均為非離子型低滲造影劑碘普羅胺注射液100mL：37g(商品名優(yōu)維顯，德國拜耳公司)，術(shù)后記錄每位患者造影劑使用劑量及射線總量。2組均在造影前后靜滴1 000mL0.9%氯化鈉注射液行水化治療。

1.3觀察指標(biāo)記錄2組術(shù)前及術(shù)后第3天空腹血清肌酐(Scr)、血清尿素氮(Bun)，并由Cockcrof-tGault公式計算出內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)：男性Ccr=[(140-年齡)×體質(zhì)量(kg)]/[0.818Scr(mol/L)]，女性按計算結(jié)果×0.85，進(jìn)一步分析CIN的發(fā)病率。觀察術(shù)前及術(shù)后第7天丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酸激酶(CK)等水平。

1.4CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]使用造影劑后24～72hScr絕對值升高>44.2mol/L或Scr升高>基礎(chǔ)值的25%，或Ccr下降>基礎(chǔ)值的25%，并除外其他腎臟損害因素(如長期腹透析或腎臟動脈粥樣硬化、血栓形成、缺血、其他腎毒性藥物的使用等)，即可診斷為CIN。

2　結(jié)果

2.12組術(shù)前及術(shù)后3dScr、Ccr變化值比較阿托伐他汀組在預(yù)防全腦血管造影術(shù)后CIN的有效性方面較氟伐他汀組效果更好，阿托伐他汀組術(shù)前后Scr、Ccr變化值與氟伐他汀組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。對照組CIN發(fā)病率為11.4%(10/88)，常規(guī)組為17.3%(16/92)，阿托伐他汀組發(fā)病率小于氟伐他汀組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2　2組術(shù)前及術(shù)后3 d Scr、Ccr變化值比較

2.22組藥物安全性比較2組術(shù)后7dALT、AST、CK與術(shù)前比較均無明顯升高(P>0.05)，但氟伐他汀組患者手術(shù)前后ALT、AST升高值與阿托伐他汀組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組服藥前后肝功能及肌酸肌酶變化值比較±s)

3　討論

隨著造影劑的廣泛使用，CIN的發(fā)病率也逐年增加，患者預(yù)后差并發(fā)癥發(fā)生率高，且住院時間長，病死率高[2-4]。目前關(guān)于(CIN)的研究較多集中在冠狀動脈造影及腔內(nèi)介入治療方面，有研究表明行冠狀動脈介入診療術(shù)患者的CIN發(fā)病率達(dá)3.3%～14.5%[4]。預(yù)防CIN的方法很多，其中靜脈水化治療是目前唯一得到公認(rèn)的策略，還包括N-乙酰半胱氨酸、碳酸氫鈉、氨茶堿、他汀類藥物等[5]。

他汀類藥物是羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，其通過競爭性地抑制內(nèi)源性膽固醇合成限速酶(HMG-CoA)還原酶，從而阻斷細(xì)胞內(nèi)羥甲戊酸代謝途徑，減少細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成，進(jìn)而反饋性增加細(xì)胞膜表面低密度脂蛋白受體的數(shù)量和活性，達(dá)到降低血清膽固醇的作用。目前國內(nèi)外已有多項臨床研究表明他汀類藥物可以有效地降低CIN的發(fā)病率，其腎臟保護(hù)功能主要依賴于降脂外作用，包括穩(wěn)定易損斑塊、增加一氧化氮的合成、減少氧化應(yīng)激物產(chǎn)生、抑制補(bǔ)體復(fù)合物介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷作用、改善內(nèi)皮功能、減輕局部缺血、減輕血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的急性腎衰竭、下調(diào)腎素受體的表達(dá)、抑制核轉(zhuǎn)錄因子B的活性等[6-8]。

阿托伐他汀是第三代人工合成羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶的選擇性、競爭性抑制劑。既往研究認(rèn)為，阿托伐他汀治療能夠降低CIN發(fā)病率，同時能夠提高患者遠(yuǎn)期生存率。周霞等[9]報道，冠脈造影前使用大劑量(80mg)的阿托伐他汀可能有助于減少對比劑腎病的發(fā)生。而氟伐他汀是一個全合成的降膽固醇藥物，是HMG-CoA還原酶抑制劑，有關(guān)研究表明，氟伐他汀能顯著降低血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白水平(分別為16%、25%、22%)，有良好耐受性，且對肌肉及腎臟功能無不良反應(yīng)[10]。但近年來關(guān)于氟伐他汀應(yīng)用于預(yù)防造影劑腎病方面的臨床報道較少。

他汀類藥物預(yù)防CIN效果良好，但隨之帶來的藥物不良反應(yīng)也倍受同行專家們的關(guān)注，他汀類藥物導(dǎo)致的肌痛、肌炎及橫紋肌溶解癥相對罕見，而隨著他汀類藥物的更新?lián)Q代，此類并發(fā)癥的發(fā)病率極少。然而阿托伐他汀及氟伐他汀均主要作用于肝臟，肝臟亦是其主要的代謝器官，故肝功能損害也成為他汀類藥物常見的不良反應(yīng)，特別是強(qiáng)化劑量甚至是大劑量給藥時，藥物性肝功能損害的發(fā)生率更高。

本文通過觀察全腦血管造影術(shù)前分別服用阿伐他汀及氟伐他汀后腎功能、肝功能、肌酶等指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)在預(yù)防全腦血管造影術(shù)后CIN方面，阿托伐他汀較氟伐他汀更能有效地減輕造影劑對腎功能的損害，明顯降低全腦血管造影術(shù)后CIN的發(fā)病率，且對于肝臟的損害更輕，安全性更好。但因本研究樣本量相對較少，研究本身存在一定的局限性，故研究結(jié)論尚待大規(guī)模臨床試驗進(jìn)一步驗證。

[1]OsbornMK，LorAS.AntiviraloptionsforthetreatmentofchronichepatitisB[J].JAntimicrobChemother，2006，57(6)：1 030.

[2]GleesonTG，BulugahapitiyaS.Contrast-inducednephropathy[J].AJRAmJRoentgenol，2004，183(6)：1 673-1 689.

[3]NashK，HafeezA，HouS.Hospital-acquiredrenalinsufficiency[J].AmJKidneyDis，2002，39(5)：930-936.

[4]RihalCS，TextorSC，GrillDE，etal.Incidenceandprognosticimportanceofacuterenalfailureafterpercutaneouscoronaryintervention[J].Circulation，2002，105(19)：2 259-2 264.

[5]SolomonR，DerayG.Howtopreventcontrast-inducednephropathyandmanagepatients：practicalrecommendations[J].KidneyIntSuppl，2006，(100)：S51-S53.

[6]KhanalS，AttallahN，SmithDE，etal.Statintherapyreducescontrast-inducednephropathy：ananalysisofcontemporarypercutaneousinterventions[J].AmJMed，2005，118(8)：843-849.

[7]MelfiR，NuscaA，PattiG，etal.Statinsandheirroleinpre-percutaneouscoronaryintervention[J].CurrCardiolRep，2010，12(4)：295-301.

[8]KostapanosMS，LiberopouosEN，ElisafMS.Statinpleiotropyagainstrenalinjury[J].JCardiometabSyndr，2009，4(1)：E4-E9.

[9]周霞，金元哲.大劑量阿托伐他汀預(yù)防對比劑腎病[J].中華心血管病雜志，2009，37(5)： 394-396.

[10]YasudaG，KujiT，HasegawaK，etal.Safetyandefficacyoffluvastatininhyperlipidemicpatientswithchronicrenaldisease[J].RenFail，2004，26(4)：411-418.

(收稿2015-09-23)

Thecomparativeeffectsofatorvastatinwithfluvastatinonthepreventionofcontrast-inducednephropathyafterdigitalsubtractionangiography

Fu Maolin， Dai Weizheng， Xiao Xueling， Ye Ying’an， He Wenqing

Department of Neurology，the 180th Hospital of PLA， Quanzhou 362000， China

ObjectiveTocomparetheefficacyandsafetyofatorvastatinwithfluvastatinonthepreventionofcontrast-inducednephropathy(CIN)afterdigitalsubtractionangiography(DSA).MethodsTotally180patientswhounderwentDSAexaminationinourhospitalfromJan.2012toDec.2014wereretrospectivelyanalyzed.ThreedaysbeforeDSAexamination，allcaseswererandomlydividedintoatorvastatingroup(n=88)receiving20mgofatorvastatinpernightandthefluvastatingrouptaking40mgoffluvastatineachnight.Thenweobservedtherenalfunction，liverfunction，changesofmuscleenzymesandtheincidenceofCINinbothtwogroupsbeforeandafteroperation.ResultsComparedwiththefluvastatingroup，theatorvastatingroupwasmoreeffectiveonthepreventionofCINafterDSA.ThechangesofScraswellasCcrbeforeandaftertheoperationshowedsignificantdifferencesbetweentwogroups(P<0.05).TheincidenceofCINintheatorvastatingroupwas11.4%，significantlylowerthan17.3%inthefluvastatingroup(P<0.05).Onthe7thdayaftertheoperation，thelevelsofALT，ASTandCKwerenotobviouslyincreasedwhencomparedwiththosebeforetheoperation，butsignificantdifferenceswerefoundbetweenthefluvastatingroupandtheatorvastatingroupintermsoftheincreasinglevels(P<0.05).ConclusionsComparedwithfluvastatin，atorvastatincanprotectrenalfunctionbetterfromdamage，canreducetheincidenceofCINobviously，andcanbesaferasforitsdamagetoliverfunctiononthepreventionofCINafterDSA.

Atorvastatin；Fluvastatin；Prevention；Digitalsubtractionangiography；Contrast-inducednephropathy

福建省泉州市科技計劃項目，編號：Z[2014]0134

R743

A

1673-5110(2016)16-0025-03