UAE在瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置妊娠中期引產(chǎn)中的作用

楊紅英，蔡　群，唐　超，肖　昆

(貴州省安順市人民醫(yī)院:1.婦產(chǎn)科；2.介入科　561000)

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UAE在瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置妊娠中期引產(chǎn)中的作用

楊紅英1，蔡群1，唐超1，肖昆2

(貴州省安順市人民醫(yī)院:1.婦產(chǎn)科；2.介入科561000)

目的分析子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)在瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置妊娠中期行引產(chǎn)中的作用。方法將該院收治的56例瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置妊娠中期引產(chǎn)的孕婦分為觀察組28例和對照組28例。對照組孕婦行米非司酮聯(lián)合米索前列醇常規(guī)藥物引產(chǎn)，觀察組孕婦行常規(guī)藥物聯(lián)合UAE引產(chǎn)。評價2組孕婦的引產(chǎn)效果，并觀察UAE相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果觀察組孕婦的引產(chǎn)成功率及陰道大出血、胎盤粘連、剖宮取胎術(shù)、子宮切除術(shù)、急診UAE的發(fā)生率依次為82.14%、17.86%、10.71%、17.86%、0、0，對照組依次為50.00%、50.00%、28.57%、28.57%、10.71%、10.71%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且觀察組孕婦的平均產(chǎn)前出血量、產(chǎn)時產(chǎn)后出血量均少于對照組(P<0.05)。UAE術(shù)后，孕婦均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論針對瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置妊娠中期的引產(chǎn)，在常規(guī)藥物引產(chǎn)的基礎(chǔ)上預防性應用UAE可有效預防陰道大出血，提高引產(chǎn)成功率，降低剖宮取胎及子宮切除率。

前置胎盤；子宮；瘢痕；妊娠中期；引產(chǎn)；子宮動脈栓塞術(shù)

中期妊娠完全性胎盤前置主要指孕婦于妊娠 13～27 周時，胎盤邊緣到達子宮頸內(nèi)口，或胎盤組織已對宮頸內(nèi)口形成完全覆蓋的妊娠現(xiàn)象。臨床上，這類孕婦引產(chǎn)時有較高的出血風險，尤其是前壁胎盤的完全性前置，孕婦因合并有胎盤植入、胎盤粘連等不良事件，進一步增加了出血風險。而在此基礎(chǔ)上，因有剖宮產(chǎn)史而致瘢痕子宮的孕婦，因子宮缺乏彈性、收縮力差、子宮下段肌層變薄等因素的影響，在合并前壁胎盤完全性胎盤前置中期妊娠引產(chǎn)時則為引產(chǎn)后大出血、緊急子宮切除的高危人群[1]。而臨床上針對這類高危人群的引產(chǎn)手術(shù)，選擇合理的引產(chǎn)方式，以盡可能地降低出血風險，降低剖宮取胎或子宮切除率為產(chǎn)科醫(yī)學工作者探討的重要課題。

子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)是在微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展背景下所興起的新型介入治療術(shù)，近年來用于產(chǎn)后大出血急診及預防性應用于引產(chǎn)后大出血的療效已得到臨床共識，但截至目前，臨床上關(guān)于其在瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置妊娠中期引產(chǎn)中的應用報道較少。鑒于此，本文以本院收治的56例瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性前置妊娠中期引產(chǎn)的孕婦為研究對象，其中，28例孕婦預防性應用UAE取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇本院2012年3月至2015年5月收治的56例瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性前置妊娠中期引產(chǎn)孕婦為研究對象，所有孕婦均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診胎盤位于前壁，且完全覆蓋宮頸內(nèi)口。排除標準：(1)有引產(chǎn)禁忌證者；(2)合并生殖道炎癥者；(3)肝腎功能異常者；(4)有凝血功能障礙者。將56例孕婦分為2組，即觀察組28例和對照組28例。2組孕婦在年齡、孕周、剖宮產(chǎn)史、此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間等比較上，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。具體見表1。

表1　　2組患者一般資料對比分析±s)

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法對照組28例孕婦行米非司酮聯(lián)合米索前列醇引產(chǎn)?？诜追撬就?，100毫克/次，共2次，每24小時1次。第2次服用后24 h，于陰道后穹隆放置米索前列醇400 μg。為促進藥效的加快，將米索前列醇片分切為8小塊放置陰道。觀察組28例孕婦行常規(guī)藥物聯(lián)合UAE引產(chǎn)。米非司酮聯(lián)合米索前列醇引產(chǎn)方案同對照組，于陰道后穹隆放置米索前列醇400 μg后即行UAE。即指導孕婦取仰臥位，予以局部麻醉后選擇一側(cè)股動脈采用Seldinger 技術(shù)予以穿刺，穿刺成功后，置入血管鞘，選用 5F導管插入兩側(cè)子宮動脈，行動脈數(shù)字減影血管造影(DSA)。DSA引導下，于兩側(cè)子宮動脈中分別注射25 mg甲氨蝶呤，并采用新鮮明膠海綿顆粒予以UAE，DSA確認栓塞成功。再予以穿刺點加壓包扎，叮囑孕婦臥床休息，穿刺側(cè)下肢制動。

1.2.2觀察指標分別對2組孕婦的如下指標進行觀察：(1)引產(chǎn)成功率，即米索前列醇用藥后 72 h內(nèi)胎兒經(jīng)陰道順利娩出，反之失??；(2)出血量，采用產(chǎn)科專用聚血器計量產(chǎn)前出血量、產(chǎn)時產(chǎn)后出血量；(3)陰道大出血、胎盤粘連、剖宮取胎術(shù)、子宮切除術(shù)、急診UAE的發(fā)生率；(4)UAE相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

2　結(jié)　　果

2.1引產(chǎn)效果從表2可以看出，觀察組孕婦的引產(chǎn)成功率為82.14%，對照組為50.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中觀察組5例引產(chǎn)失敗，均因UAE后仍出現(xiàn)陰道大出血而改行剖宮取胎術(shù)，手術(shù)進行順利；對照組14例引產(chǎn)失敗，其中3例因陰道大出血而緊急行急診UAE，成功止血；而另外11例因陰道大出血病情危急，急診UAE實施時間不足而改行剖宮取胎術(shù)，8例孕婦手術(shù)進行順利，而3例孕婦由于止血困難行子宮切除術(shù)。同時，觀察組孕婦的平均產(chǎn)前出血量、產(chǎn)時產(chǎn)后出血量均少于對照組(P<0.05)，胎盤黏連的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

表2　　2組孕婦引產(chǎn)效果對比分析

2.2UAE相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率觀察組28例孕婦行UAE后，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生率，其中，9例孕婦于術(shù)后首日出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，均于1～2 d后自行退熱；12 例孕婦于術(shù)后當日出現(xiàn)輕度下腹部疼痛、腹脹癥狀，1～2 d后脹痛自行消失或顯著改善；5例孕婦于術(shù)后當日側(cè)下肢出現(xiàn)疼痛癥狀，1周之后疼痛感消失或顯著改善。

3　討　　論

3.1瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置妊娠中期引產(chǎn)的風險性瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置孕婦于妊娠中期引產(chǎn)時，在瘢痕子宮、前壁胎盤完全性胎盤前置及妊娠中期三大因素共同作用及相互影響下，進一步增加了出血風險，在因各種原因需終止妊娠時極易造成陰道大出血而被迫行剖宮取胎術(shù)，甚至子宮切除。首先，瘢痕子宮原子宮切口瘢痕化后子宮彈性、收縮力均顯著下降，加之子宮下段肌層變薄，當孕婦再次妊娠后隨孕周的增加，子宮體積、宮腔內(nèi)壓力不斷增大，一旦造成肌纖維斷裂，極易發(fā)生大出血甚至子宮破裂致命性危險事件[2]；其次，前壁胎盤因胎盤與子宮瘢痕緊鄰，則更易引發(fā)胎盤粘連、胎盤植入[3]。而胎盤黏連、胎盤植入又是造成孕婦引產(chǎn)時胎盤剝離困難而致大出血的重要原因；最后，妊娠中期時前壁胎盤面積相對較大，胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口的概率更大，進而大大增加了引產(chǎn)大出血風險。因此，在上述3項因素的合并影響下，瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置妊娠中期引產(chǎn)的出血風險極高。

3.2UAE的作用機制及應用時機隨著DSA技術(shù)的發(fā)展,血管介入性治療日趨完善,UAE逐漸應用于臨床。主要作用機制在于通過栓塞劑的應用，在DSA指導下予以子宮動脈有效栓塞，進而成功阻斷子宮的血液供應，降低子宮內(nèi)血管的動脈壓，促進血栓形成，起到止血及預防子宮大出血的目的[4]。鑒于此，在常規(guī)藥物引產(chǎn)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應用UAE則成為近年來臨床上所廣泛研究的新型引產(chǎn)方式，能夠在實現(xiàn)引產(chǎn)目的的同時阻斷子宮出血，起到預防大出血，降低剖宮取胎或子宮切除率的作用。本研究中，對照組孕婦行常規(guī)藥物引產(chǎn)，觀察組孕婦行常規(guī)藥物聯(lián)合UAE引產(chǎn)。結(jié)果觀察組孕婦的引產(chǎn)成功率高于對照組，陰道大出血、剖宮取胎術(shù)、子宮切除術(shù)發(fā)生率均低于對照組，且產(chǎn)前、產(chǎn)時產(chǎn)后出血量均少于對照組，與文獻研究報道一致，提示UAE的聯(lián)合應用可有效提高瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置妊娠中期的引產(chǎn)成功率，且可有效預防大出血，降低剖宮取胎或切除子宮率[5]。同時，本研究結(jié)果顯示觀察組孕婦的胎盤粘連發(fā)生率低于對照組，提示UAE有預防胎盤粘連的作用，甚至有研究報道指出UAE能夠使部分植入的胎盤與子宮壁分離[6]。另外，在臨床引產(chǎn)操作中，有研究報道指出，UAE治療僅作為生產(chǎn)過程中發(fā)生大出血時的急救措施，而非預防性應用措施[7]。但本研究中，對照組14例引產(chǎn)失敗的孕婦中，僅3例因陰道大出血而緊急行急診UAE取得成功；而另外11例孕婦卻因陰道大出血病情危急，急診UAE實施時間不足而改行剖宮取胎術(shù)。說明，若UAE僅作為發(fā)生大出血后的急救措施可能因各種因素的影響而難以有效開展或止血效果不佳?？赡茉蛉缦拢?1)大出血病情危急，臨床上無足夠的時間來實施UAE，最終不得不放棄而改行剖宮取胎甚至切除子宮；(2)介入治療難度較大，失敗風險較高；(3)UAE治療對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平及心理素質(zhì)要求極高，一旦發(fā)揮不當極易造成介入手術(shù)失敗[8-10]。因此，UAE作為一項預防性治療措施，于孕婦無宮縮、無陰道流血前即予以實施更為可行[11]。

3.3UAE栓塞失敗導致引產(chǎn)失敗的原因本研究中，觀察組28例孕婦中5例(17.86%)引產(chǎn)失敗，均因UAE后仍出現(xiàn)陰道大出血而改行剖宮取胎術(shù)。通過對手術(shù)開展過程的回顧性分析，該5例孕婦UAE栓塞失敗的主要原因可能在于：相較于未受孕的人群，孕婦在妊娠時因胎兒的生長需要，其子宮的血液供應顯著增加，即一些平時關(guān)閉的側(cè)支循環(huán)此時予以開放，尤其是在發(fā)生胎盤植入時這些側(cè)支循環(huán)血管更為錯綜復雜[12]。基于生理解剖學的角度，孕婦兩側(cè)的子宮動脈除在臟器上相互對稱、吻合外，還會與其周圍的側(cè)支循環(huán)相吻合。但在UAE實施中，即使在DSA的監(jiān)測下，這些側(cè)支循環(huán)仍很難發(fā)現(xiàn)，進而其血流也難以阻斷[13-14]。

3.4UAE相關(guān)并發(fā)癥本研究中，觀察組28例孕婦行UAE后，部分孕婦發(fā)生下腹部疼痛、腹脹、側(cè)下肢疼痛癥狀，但均較為輕微，且術(shù)后短期內(nèi)均獲得良好改善，說明在瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置妊娠中期引產(chǎn)中，UAE應用的安全性較高。另外，在栓塞劑的應用上，本研究UAE術(shù)中為達到手術(shù)效果，所采用的明膠海綿微粒為長效栓塞劑，可能會對患者的卵巢功能及子宮內(nèi)膜有一定的影響，因此患者術(shù)后應進一步隨診，以積極予以改善[15]。

綜上所述，針對瘢痕子宮合并前壁胎盤完全性胎盤前置妊娠中期的引產(chǎn)，在常規(guī)藥物引產(chǎn)的基礎(chǔ)上預防性應用UAE可有效預防陰道大出血，提高引產(chǎn)成功率，進而降低剖宮取胎及子宮切除率，且安全性好；但把握栓塞時機、提高子宮動脈栓塞的完全性是提高栓塞效果及引產(chǎn)成功率的關(guān)鍵。

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楊紅英(1975-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事婦產(chǎn)科臨床研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.12.036

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