ICU中革蘭陰性菌血流感染的危險(xiǎn)因素分析*

韓靜靜，鄧艷萍，高　鑫，呂麗瓊，徐亞青，成于珈△

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理辦公室　430060；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科　430060；3.山東省東營(yíng)市人民醫(yī)院腫瘤科　257000)

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論著·臨床研究

ICU中革蘭陰性菌血流感染的危險(xiǎn)因素分析*

韓靜靜1，鄧艷萍2，高鑫3，呂麗瓊2，徐亞青1，成于珈1△

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理辦公室430060；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科430060；3.山東省東營(yíng)市人民醫(yī)院腫瘤科257000)

目的分析ICU革蘭陰性(G-)菌引起的血流感染的危險(xiǎn)因素，以進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并指導(dǎo)用藥。方法回顧性調(diào)查分析2013年1月至2014年12月武漢大學(xué)人民醫(yī)院ICU診斷為G-菌血流感染的住院患者，通過(guò)Logistic回歸分析篩選G-菌引起的血流感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)果2013年1月至2014年12月，ICU發(fā)生血流感染 172例次，其中G-菌引起者93例次。G-菌血流感染致病菌有鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑氏醋酸鈣不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等；除大腸埃希菌主要來(lái)自于社區(qū)感染外，其他細(xì)菌均主要來(lái)自于醫(yī)院感染。為區(qū)別于其他病原菌血流感染，Logistic回歸分析結(jié)果顯示ICU G-菌血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有：血清降鈣素原(PCT)≥10.0 ng/mL(OR=60.52,P=0.001)、之前接受碳青霉烯類及三代頭孢治療(OR=16.09,P=0.03)、患病前住院天數(shù)小于2周(OR=13.79,P=0.03)、有消化系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病(OR=12.94,P=0.01)。結(jié)論武漢大學(xué)人民醫(yī)院ICU科G-菌血流感染以多重耐藥菌為主，血清PCT≥10.0 ng/mL、之前接受碳青霉烯類及三代頭孢治療、患病前住院天數(shù)小于2周、有消化系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病是影響其發(fā)生、診斷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

革蘭陰性菌;細(xì)菌感染；危險(xiǎn)因素；重癥監(jiān)護(hù)病房

血流感染是重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit，ICU)中常見(jiàn)的威脅患者生命的重要疾病，會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加、病死率增加。盡管目前醫(yī)院中感染支持、治療系統(tǒng)在不斷完善，但隨著臨床侵入性操作的開(kāi)展及抗菌藥物的大量使用等，血流感染仍是感染性疾病中非常棘手的問(wèn)題，且革蘭陰性(G-)菌血流感染的發(fā)病率也較高。血流感染的確診主要依賴于臨床診斷和病原學(xué)診斷共同確診。但血培養(yǎng)存在培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)、陽(yáng)性率低等問(wèn)題，不能為臨床提供及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。而盡早發(fā)現(xiàn)、診斷，早期進(jìn)行合理抗菌藥物治療能夠改善其預(yù)后[1]。因此有必要針對(duì)性地對(duì)ICU中G-菌血流感染患者的診斷、發(fā)生過(guò)程進(jìn)行分析，找出影響其發(fā)生、診斷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，既可以協(xié)助醫(yī)生對(duì)其早期作出診斷，指導(dǎo)患者抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)使用，又可以提前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理、干預(yù)，具體如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇武漢大學(xué)人民醫(yī)院2013年1月至2014年12月在ICU住院的通過(guò)臨床診斷和病原學(xué)診斷共同確診為血流感染的患者。其中血培養(yǎng)檢出G-菌且臨床診斷確診為血流感染的患者為G-菌血流感染患者?；颊呓?jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物前留取標(biāo)本行病原學(xué)檢查。血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[2]。多重耐藥(MDR)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2010年美國(guó)、瑞典等制訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌MDR、XDR、PDR的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議(草案)》[3]。對(duì)于皮膚常見(jiàn)的定植菌如凝固酶陰性葡萄球菌、微球菌屬、芽孢桿菌(除炭疽芽孢桿菌)、棒狀桿菌等，需要兩次以上血培養(yǎng)陽(yáng)性才認(rèn)為是血流感染；對(duì)于單次血培養(yǎng)陽(yáng)性的凝固酶陰性葡萄球菌，如果臨床癥狀支持血流感染，且不能用其他并發(fā)的疾病解釋，敏感抗菌藥物治療后臨床癥狀改善，或者存在血管內(nèi)裝置更換或拔除裝置后臨床癥狀改善，可視為血流感染，否則認(rèn)為是血培養(yǎng)污染。社區(qū)或醫(yī)院內(nèi)獲得的血流感染：以48 h為界，入院48 h內(nèi)抽取的血液培養(yǎng)陽(yáng)性認(rèn)為是社區(qū)獲得的血流感染；而48 h以后的則為醫(yī)院獲得的血流感染。

1.2方法采用回顧性研究方法，收集確診存在血流感染的患者的病歷資料，剔除污染導(dǎo)致的假陽(yáng)性病例。盡量選擇在抗菌藥物使用前及時(shí)送檢的結(jié)果，剔除患者在住院期間多次血培養(yǎng)陽(yáng)性的記錄。且降鈣素原(PCT)檢測(cè)結(jié)果盡量選擇兩者同時(shí)送檢的檢測(cè)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲；孕婦；納入前使用抗菌藥物超過(guò)24 h的患者。記錄患者年齡、性別、住院天數(shù)、有創(chuàng)性診療操作情況、基礎(chǔ)疾病、意識(shí)情況、血培養(yǎng)的細(xì)菌種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果、PCT、抗菌藥物應(yīng)用及轉(zhuǎn)歸等。

1.3標(biāo)本采集及鑒定無(wú)菌操作采集患者某部位靜脈血20 mL，分別注入需氧培養(yǎng)瓶和厭氧培養(yǎng)瓶中，注意對(duì)穿刺采血部位及培養(yǎng)瓶瓶口進(jìn)行消毒處理。要求臨床醫(yī)生在懷疑患者存在血流感染時(shí)，尤其在使用抗菌藥物之前及時(shí)送檢血培養(yǎng)及PCT，以發(fā)熱高峰前1 h內(nèi)或患者寒戰(zhàn)和發(fā)熱開(kāi)始時(shí)采集為宜。按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第3版)》進(jìn)行微生物培養(yǎng)、分離、鑒定，均按CLSI2012標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

2　結(jié)　　果

2.1一般情況2013年1月至2014年12月在ICU經(jīng)臨床診斷和病原學(xué)診斷共同確診為血流感染的患者172例，其中男118例，女54例，年齡19～83歲。其中G-菌血流感染93例，占54.07%，革蘭陽(yáng)性(G+)菌血流感染48例，占27.91%;真菌血流感染31例，占18.02%。兩組性別比例(男/女)：G-菌血流感染組(63/30)，非G-菌(G+菌或真菌)血流感染組(55/24)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.975)；年齡：G-菌血流感染組(56.7±15.6)歲，非G-菌血流感染組(52.8±13.9)歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.156)。

2.2G-菌血流感染菌種分布G-菌血流感染的致病菌由多到少依次為：鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑氏醋酸鈣不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌；除大腸埃希菌主要來(lái)自于社區(qū)感染外，其他細(xì)菌均主要來(lái)自于醫(yī)院感染。致病菌中鮑曼不動(dòng)桿菌、鮑氏醋酸鈣不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌以MDR菌為主，除MDR大腸埃希菌主要來(lái)自于社區(qū)感染(63.64%)外，其他MDR菌均主要來(lái)自于醫(yī)院感染。見(jiàn)表1。

2.3G-菌血流感染危險(xiǎn)因素的單因素分析將可能引起G-菌血流感染的各項(xiàng)因素進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)6項(xiàng)在G-菌血流感染組和非G-菌血流感染組間存在差異：有消化系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病、中心靜脈置管、之前接受碳青霉烯類、之前接受碳青霉烯美、三代頭孢治療、患病前住院天數(shù)、血清PCT值。見(jiàn)表2。

表1　　G-菌血流感染菌種分布

表2　　ICU G-菌血流感染的危險(xiǎn)因素與發(fā)生率[n(%)]

續(xù)表2　　ICU G-菌血流感染的危險(xiǎn)因素與發(fā)生率[n(%)]

2.4G-菌血流感染危險(xiǎn)因素的多因素分析將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行Logistic分析，篩選出G-菌血流感染的危險(xiǎn)因素為：血清PCT≥10.0 ng/mL、之前接受碳青霉烯類及三代頭孢治療、患病前住院天數(shù)小于2周、有消化系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，OR值分別為60.52、16.09、13.79、12.94。見(jiàn)表3。

表3　　ICU科G-菌血流感染的高危因素的Logistic回歸

3　討　　論

血流感染是一種嚴(yán)重的感染性疾病。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，血流感染的易感因素在不斷變化，且抗菌藥物的大量應(yīng)用也使得病原菌譜在不斷變遷，而血培養(yǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)，即確診導(dǎo)致血流感染病原菌的時(shí)間較長(zhǎng)，這均給經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇帶來(lái)極大困難[4]。

本研究共收集血流感染患者172例，G-菌引起者93例，占54.07%，其次是G+菌，真菌引起的最少。G-菌引起的血流感染中61例(65.59%)為醫(yī)院獲得性感染，64例(68.82%)檢出的病原菌為MDR菌，故MDR的G-菌是ICU血流感染的主要病原菌，其中45例為醫(yī)院獲得性的MDR菌血流感染。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，本院ICU中G-菌引起血流感染中鮑曼不動(dòng)桿菌占第1位，這與報(bào)道的內(nèi)、外科的主要致病菌不同[5-6]；且鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染主要來(lái)自于醫(yī)院感染，患者多伴有鮑曼不動(dòng)桿菌引起的下呼吸道感染。研究中發(fā)現(xiàn)G-菌血流感染患者中雖然呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病者不多(11.83%)，但G-菌血流感染伴有呼吸系統(tǒng)感染患者較多(52.69%)。血培養(yǎng)檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌、鮑氏醋酸鈣不動(dòng)桿菌多為MDR菌，且多來(lái)源于醫(yī)院感染[7]，這應(yīng)引起重視，一方面作好MDR菌的預(yù)防與控制工作，避免接觸傳播引起感染暴發(fā)；另一方面由于不動(dòng)桿菌的致病性并不強(qiáng)，很多患者只是存在不動(dòng)桿菌的定植，只有患者免疫力下降等情況下才會(huì)發(fā)生感染，因此要加強(qiáng)患者尤其是侵入性操作留置時(shí)間較長(zhǎng)、大量抗菌藥物使用、昏迷、腫瘤等患者的管理，既要避免這些致病菌引起其他部位感染，又要注意無(wú)菌操作、消毒等避免侵入性操作引起病原菌遷移入血，最終降低血流感染的發(fā)病率。大腸埃希菌引起的血流感染主要來(lái)自于社區(qū)感染(68.75%)，且多為MDR菌(68.75%)，社區(qū)感染來(lái)源的MDR菌也不少見(jiàn)(63.64%)，分析患者多有腹腔或泌尿系感染等基礎(chǔ)疾病，而G-菌血流感染伴有腹腔或泌尿系統(tǒng)感染患者也較多，多有外院治療史(如三代頭孢及喹諾酮類等藥物治療史)，可能是這些部位的病原菌進(jìn)入血流引起。

通過(guò)Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，為區(qū)別其他病原菌導(dǎo)致的血流感染，ICU科G-菌血流感染發(fā)生、診斷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有4項(xiàng)：血清PCT≥10.0 ng/mL、之前接受碳青霉烯類及三代頭孢治療、患病前住院時(shí)間小于2周、有消化系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病。具體分析如下，(1)血清PCT≥10.0 ng/mL：雖然PCT不是導(dǎo)致血流感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但因?yàn)槠錂z驗(yàn)所需時(shí)間短，可以幫助盡早作出G-菌血流感染的診斷，尤其是區(qū)別于非G-菌血流感染。研究發(fā)現(xiàn)，G-菌血流感染患者血清PCT水平顯著高于G+菌及真菌導(dǎo)致的血流感染患者[8-10]，這可能與菌體構(gòu)成及體內(nèi)的代謝途徑不同有關(guān)[11]；只有G-菌細(xì)胞壁可產(chǎn)生內(nèi)毒素，而內(nèi)毒素是一種強(qiáng)有力的致熱源，可刺激免疫細(xì)胞合成與釋放的PCT、CRP[12]。G-菌表面的脂多糖可與Toll樣受體4(TLR-4)結(jié)合，而G+菌表面的肽聚糖是與TLR-2相結(jié)合，兩者激活不同的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，使免疫細(xì)胞分泌的包括PCT在內(nèi)的炎性介質(zhì)釋放水平不同[13-14]。(2)之前接受碳青霉烯類及三代頭孢治療、患病前住院時(shí)間小于2周：本院ICU患者以神經(jīng)外科、胃腸外科、肝膽外科轉(zhuǎn)科患者居多，疾病相關(guān)部位在正常情況下的定植以G-菌居多?；颊呓邮芰讼嚓P(guān)治療，特別是抗菌藥物使用造成的篩選壓力容易導(dǎo)致MDR的產(chǎn)生，而應(yīng)用碳青霉烯類及三代頭孢會(huì)使得患者篩選出MDR G-菌的可能性增加，尤其是短期(住院時(shí)間小于2周)內(nèi)感染的患者，而長(zhǎng)期住院的患者尤其是大量、長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物后會(huì)使得患真菌血流感染的可能性增大。(3)有消化系統(tǒng)基礎(chǔ)疾?。夯加邢到y(tǒng)相關(guān)疾病包括胃腸道及肝膽胰腺等，尤其是重癥膽管炎、重癥膽囊炎、重癥胰腺炎、腹腔感染等時(shí)，由于腹腔中的致病菌以腸桿菌等占主導(dǎo)地位，因此患者以后患G-血流感染的可能性增大。

總之，在ICU科若懷疑患者有血流感染，應(yīng)在使用抗菌藥物前及時(shí)送檢血培養(yǎng)、PCT檢測(cè)，另外在血培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前，應(yīng)根據(jù)患者血清PCT值[15]、之前接受抗菌藥物治療情況、患病前住院天數(shù)、基礎(chǔ)疾病等情況，分析患者是否有G-菌導(dǎo)致的血流感染的可能，指導(dǎo)臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物。

[1]吳志恒，郭玉霞，卜婧，等.革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌血流感染危重患者中致炎癥反應(yīng)的比較[J].中國(guó)感染與化療雜志，2012，12(1):27-31.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001,81(4):314-320.

[3]Magiorakos AP,Srinivasan A,Carey RB,et al.Multidrug-resistant(MDR),extensively drug-resistant(XDR) and pan-drug-resistant(PDR) bacteria in healthcare settings.Expert proposal for a standardized international terminology[EB/OL].Clin Microbiol Infect,2012,18(3):268-281.

[4]張艷,華川.血流感染診斷的研究進(jìn)展[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，3(14):1594-1596.

[5]呂媛,李耘,薛峰,等.衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(Mohnarin)2011-2012年革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2014,30(3):260-277.

[6]趙敬煥,劉迪,李亭,等.血流感染患者的病原菌分析[J].中國(guó)感染與化療雜志,2012,12(5):384-389.

[7]盛孝燕,蘆寶龍.2002～2008年鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性變遷分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,29(11):1511-1513.

[8]蔡偉娟,劉旻,鄭維威,等.降鈣素原在感染性疾病中的臨床價(jià)值[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011，32(16):1822-1823.

[9]陳麗萍,叢立,陳穎,等.血清降鈣素原檢測(cè)對(duì)革蘭陰性菌或革蘭陽(yáng)性菌血流感染的診斷價(jià)值[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2014,13(4):374-377.

[10]Brodska H,Malikova K,Adamkova V,et al.Significantly higher procalcitonin levels could differentiate Gram-negative sepsis from Gram-positive and fungal sepsis[J].Clin Exp Med,2013,13(3):165-170.

[11]陳社安,李煒煊,麥愛(ài)芬,等.定量檢測(cè)降鈣素原在危重患者感染診斷及其預(yù)后判斷中的臨床價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2011,8(4):416-417.

[12]蔣偉,李少增,周崢.定量檢測(cè)降鈣素原在患者感染診斷及其預(yù)后判斷中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)感染控制雜志,2012,11(3):189-191.

[13]van der Starre WE,Zunder SM,Vollaard AM,et al.Prognostic value of Pro- adrenomedullin,Procalcitonin and C-reactive protein in predicting outcome of febrile urinary tract infection[J].Clin Microbiol Infect,2014,20(10):1048-1054.

[14]Uusitalo-Seppala R,Koskinen P,Leino A,et al.Early detection of severe sepsis in the emergency room:diagnostic value of plasma C-reactive protein,procalcitonin,and interleukin-6[J].Scand J Infect Dis,2011,43(11/12):883-890.

[15]Kibe S,Adams K,Barlow G.Diagnostic and prognostic biomarkers of sepsis in critical care[J].J Antimicrob Chemother,2011,66 Suppl 2:ii33-40.

Analysis on risk factors of Gram-negative bacterial blood-stream infection in ICU*

HanJingjing1,DengYanping2,GaoXin3，LvLiqiong2,XuYaqing1,ChengYujia1△

(1.OfficeofHospitalInfectionManagement;2.ICU,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan,Hubei430060,China;3.DepartmentofOncology,DongyingMunicipalPeople′sHospital,Dongying,Shandong257000,China)

ObjectiveTo analyze the risk factors of Gram-negative bacterial blood-stream infection in ICU for conducting the risk evaluation and guiding medication.MethodsThe inpatients were diagnosed with Gram-negative bacterial blood-stream infection in ICU of the Renmin Hospital of Wuhan University from January 2013 to December 2014 were retrospectively surveyed and analyzed.The risk factors of blood-stream infection caused by Gram-negative bacteria were analyzed and screened by the Logistic regression analysis method.ResultsA total of 172 case-times of blood-stream infection occurred in ICU during this period,including 93 case-times of Gram-negative bacterial infection.The Gram-negative pathogenic bacteria were Acinetobacter baumanii,Klebsiella pneumoniae,Acinetobacter calcoaceticus baumanii,E.coli,pseudomonas aeruginosa,etc.Except E.coli was mainly originated from community acquired infection， other bacteria were mainly originated from nosocomial infection.In order to differing from other pathogenic bacterial blood stream infection,the Logistic regression analysis results showed that the independent risk factors of G-negative bacterial blood-stream infection in ICU had serum PCT levels over 10.0 ng/mL(OR=60.52,P=0.001),receiving the therapy of carbapenem and third generation cephalosporins (OR=16.09,P=0.03),hospitalization duration less than 2 weeks before suffering from disease (OR=13.79,P=0.03) and digestive system basic disease(OR=12.94,P=0.01).ConclusionGram-negative bacterial blood-stream infection in ICU of the Renmin Hospital of Wuhan University is mainly caused by multi-drug resistant bacteria.Serum PCT level over 10.0 ng/mL,hospitalization duration less than 2 weeks before infection,receiving the therapy of carbapenem and third generation cephalosporin and basic diseases of digestive system are the independent risk factors influencing the occurrence and diagnosis of blood-stream infection.

gram-negative bacteria;bacterial infection;risk factor;intensive care units

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.12.017

中華醫(yī)院感染控制研究基金(ZHYY2014-0017)。作者簡(jiǎn)介：韓靜靜(1986-)，臨床藥師，碩士，主要對(duì)抗菌藥物的合理使用及醫(yī)院感染管理進(jìn)行研究。△

，E-mail：drchengyj@126.com。

R183.9

A

1671-8348(2016)12-1638-03

2015-12-26

2016-01-13)