經(jīng)尿道二次電切治療T1期非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的臨床研究*

李　元，鮮　鵬，劉　南，羅　宏，李　俊，戴君勇，宋彥平

(重慶市腫瘤研究所泌尿外科　400030)

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論著·臨床研究

經(jīng)尿道二次電切治療T1期非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的臨床研究*

李元，鮮鵬△，劉南，羅宏，李俊，戴君勇，宋彥平

(重慶市腫瘤研究所泌尿外科400030)

目的探討經(jīng)尿道二次電切(Re-TUR)治療T1期非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的意義及安全性。方法該科于2013年1月至2014年11月接診的41例T1期非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，首次膀胱腫瘤電切術(shù)后4～6周進(jìn)行Re-TUR治療。其中男33例，女8例。首次手術(shù)腫瘤單發(fā)者24例，多發(fā)者17例。腫瘤最大直徑大于或等于3 cm者13例，小于3 cm者28例。首次治療均為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，病理報(bào)告均為T1期尿路上皮癌。結(jié)果41例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病檢7例有腫瘤殘留或腫瘤復(fù)發(fā)(17.07%)，其中的3例為腫瘤基底腫瘤殘留，4例為新發(fā)腫瘤；1例患者Re-TUR病理分級(jí)從G2升至G3。隨訪3～27個(gè)月(平均13.2個(gè)月)，復(fù)發(fā)9例，其中Re-TUR陽(yáng)性者3例(42.86%,3/7)，Re-TUR陰性者6例(17.65%,6/34)。結(jié)論經(jīng)尿道Re-TUR治療T1非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌安全可行，其意義主要在于遴選出高?；颊哌M(jìn)一步積極治療，對(duì)降低非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的復(fù)發(fā)率可能有一定作用。

膀胱腫瘤；二次電切術(shù)；經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，在我國(guó)膀胱癌的發(fā)病率為泌尿系統(tǒng)第1位[1]。在新發(fā)的膀胱腫瘤中，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌占70.0%，在非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌中，T1期腫瘤占20.0%，因T1期腫瘤侵犯黏膜下組織，血管及淋巴管較為豐富，故T1期腫瘤比Ta期腫瘤更容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[2]。目前，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是治療初發(fā)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的首選方法，但近年來(lái)有研究表明首次電切術(shù)后短期內(nèi)進(jìn)行二次電切術(shù)(repeat transurethral resection，Re-TUR)可以更有效清除腫瘤殘余及取得更準(zhǔn)確的病理分期。本科于2013年1月至2014年11月對(duì)接診的41例T1期非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，首次膀胱腫瘤電切術(shù)后4～6周進(jìn)行Re-TUR治療，安全有效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2014年11月接診的41例非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，其中男33例，女8例，年齡26～81歲，平均60.9歲。首次發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤單發(fā)者24例，腫瘤多發(fā)者17例。腫瘤最大直徑大于或等于3 cm者13例，小于或等于3 cm者28例。首次治療均為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，病理報(bào)告均為尿路上皮癌，浸潤(rùn)深度為固有層，分期T1。首次手術(shù)時(shí)尿路上皮癌的病理分級(jí)其中10例患者為G1，14例患者為G2，17例患者為G3。均于首次電切術(shù)后4～6周施行Re-TUR。

1.2方法術(shù)前常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌證，采用氣管插管全身麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉，患者截石位，Re-TUR部位包括：(1)

表1　　Re-TUR病檢陽(yáng)性與陰性患者分類比較(n)

P值為陽(yáng)性組陽(yáng)性率的比較，G1、G2、G3之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；EROTC：歐洲癌癥研究組織協(xié)會(huì)。

表2　　術(shù)后隨訪情況(n)

P值為復(fù)發(fā)組復(fù)發(fā)陽(yáng)性率的比較。

第1次電切手術(shù)瘢痕及周圍1～2 cm范圍黏膜，包括原腫瘤基底肌肉組織；(2)新發(fā)或可疑新發(fā)病灶；(3)膀胱黏膜可疑病變，即任何黏膜有紅腫，血管分布異常的黏膜。Re-TUR后24 h內(nèi)給予化學(xué)治療藥物(羥喜樹(shù)堿17例，絲裂霉素9例，吡柔比星5例，表柔比星7例，其他3例)膀胱即刻灌注治療。術(shù)后每周進(jìn)行膀胱灌注1次，共8次，之后每月灌注1次至術(shù)后1年。第1年每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡，1年之后每半年復(fù)查膀胱鏡。

2　結(jié)　　果

41例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間20～80 min，平均(35.0±17.2)min，無(wú)術(shù)中輸血、中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)等。1例患者因肥厚型心肌病、永久性人工心臟起搏器置入，術(shù)中發(fā)生心房纖顫轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)；1例患者因術(shù)后膀胱血凝塊填塞行經(jīng)膀胱鏡膀胱血塊清除術(shù)，其余無(wú)重要并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理檢查，34例患者Re-TUR未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留或腫瘤復(fù)發(fā)。7例患者Re-TUR時(shí)病檢陽(yáng)性，陽(yáng)性率17.07%，其中3例為腫瘤基底腫瘤殘留，4例為新發(fā)腫瘤；Re-TUR腫瘤分級(jí)升級(jí)1例，從G2升至G3，未發(fā)現(xiàn)腫瘤分期升高患者。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～27個(gè)月，平均13.2個(gè)月，復(fù)發(fā)9例，其中Re-TUR陽(yáng)性者3例(42.86%,3/7)，Re-TUR陰性者6例(17.65%,6/34)。具體情況見(jiàn)表1、2。

3　討　　論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，初次診斷時(shí)，約70.00%患者為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌[3]，目前此類患者首選治療方案為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)具有安全微創(chuàng)且有效的優(yōu)點(diǎn)，但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)術(shù)后腫瘤殘留和分期低估比例較高。有文獻(xiàn)報(bào)道，首次電切手術(shù)后的腫瘤殘余率為20.30%～78.60%，而患者腫瘤分期被低估的比例為1.70%～64.00%[4]。因此，一些學(xué)者提出非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌首次電切2～6周后進(jìn)行Re-TUR，可以更有效清除腫瘤殘余及取得更準(zhǔn)確的病理分期。一些研究表明Re-TUR可以降低患者腫瘤復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率。Divrik等[5]的研究中，進(jìn)行Re-TUR的93例患者中有37例患者出現(xiàn)了腫瘤復(fù)發(fā)，7.00%患者出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，而未進(jìn)行Re-TUR的98例患者中有70例患者腫瘤復(fù)發(fā)，24.00%患者出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，大大高于施行Re-TUR的患者。Grimm等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，施行Re-TUR的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，5年存活率為66.00%，明顯高于未行Re-TUR治療患者41.00%的5年存活率。2013年歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)(EAU)指南提出，對(duì)首次手術(shù)切除不完整、標(biāo)本中沒(méi)有肌層、病理分級(jí)為高級(jí)別或T1期的患者，在第一次手術(shù)后2～6周應(yīng)當(dāng)實(shí)施Re-TUR術(shù)，認(rèn)為Re-TUR可以降低新診斷的T1期膀胱癌的復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率[7]。對(duì)此有一些學(xué)者的研究提出不同意見(jiàn),認(rèn)為Re-TUR腫瘤殘留的原因主要是首次電切切除范圍和深度不足造成，為手術(shù)質(zhì)量所致，常規(guī)Re-TUR可能增加費(fèi)用和并發(fā)癥[7-8]。

Re-TUR中操作與常規(guī)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)無(wú)明顯差別，本組42例患者1例出現(xiàn)術(shù)后膀胱血凝塊填塞，未出現(xiàn)膀胱穿孔等并發(fā)癥。作者的體會(huì)是在Re-TUR過(guò)程中，應(yīng)避免膀胱過(guò)度充盈，膀胱注水量在150 mL左右。首次電切術(shù)后局部膀胱壁變薄，若膀胱過(guò)度充盈容易造成膀胱穿孔；使用等離子電切，因其電切環(huán)細(xì)小，電輻射范圍小，可以更精準(zhǔn)地切除病損，防止副損傷，等離子電切可以降低閉孔反射的發(fā)生機(jī)會(huì)，避免因?yàn)殚]孔反射造成的膀胱穿孔[9]。

本研究的41例患者均為T1期膀胱癌患者，經(jīng)過(guò)Re-TUR，術(shù)后病檢陽(yáng)性(腫瘤殘留或新發(fā)腫瘤)7例，陽(yáng)性率17.07%，腫瘤分級(jí)低估者1例(2.40%)，與其他類似的Re-TUR相關(guān)研究相比略低。分析原因可能為本研究41例患者首次電切時(shí)，34例患者有腫瘤肌層標(biāo)本，且明確肌層未受累及。3例基底殘留腫瘤患者中2例首次電切均未明確有肌層組織。首次電切是否切切除肌層不但影響病理分期分級(jí)的準(zhǔn)確性，也會(huì)影響Re-TUR時(shí)腫瘤的殘留率[10]。膀胱癌復(fù)發(fā)的理論主要為[11]：(1)多中心學(xué)說(shuō)，即腫瘤形成即具有多中心性，肉眼可見(jiàn)腫瘤切除后其他微病灶繼續(xù)生長(zhǎng)；(2)癌細(xì)胞播散，即手術(shù)中脫落的癌細(xì)胞種植在膀胱壁生成新發(fā)腫瘤；(3)癌細(xì)胞殘留，即首次切除不完整殘余腫瘤在原位復(fù)發(fā)。Re-TUR主要可以降低后兩種因素造成的腫瘤復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。

電切標(biāo)本切除腫瘤肌層送檢是對(duì)腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確分期和盡量避免腫瘤殘留的重要因素[10-12]；但有時(shí)腫瘤基底范圍過(guò)大或受腫瘤位置限制(膀胱頂壁、輸尿管壁內(nèi)段走行區(qū)等)，可能對(duì)獲取完整的腫瘤肌層標(biāo)本造成一定的限制。此外，對(duì)于切除標(biāo)本的處理，應(yīng)盡量分別送檢，將淺表的腫瘤組織，腫瘤根部組織，肌層組織單獨(dú)送檢，特別注意腫瘤基底處的肌層組織與腫瘤周圍的肌層組織應(yīng)當(dāng)分開(kāi)送檢，避免取材不足造成的腫瘤分期低估。本研究對(duì)于切除范圍足夠，切除組織中有肌肉組織的34例患者，4例Re-TUR組織陽(yáng)性(3例其他部位新發(fā)腫瘤，1例原腫瘤基底殘留)，Re-TUR陽(yáng)性率11.76%，與無(wú)肌層患者相比，陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在Re-TUR發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的患者中，多數(shù)為病理分級(jí)高分級(jí)，腫瘤大于或等于3 cm，腫瘤多發(fā)的患者，但根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果，腫瘤數(shù)目與Re-TUR發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Liu等[13]報(bào)道T1期的腫瘤Re-TUR發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留率與腫瘤大小相關(guān)。而Kl?n等[14]的研究也認(rèn)為腫瘤的數(shù)目與腫瘤殘留率無(wú)相關(guān)性。但有部分報(bào)道[15-16]認(rèn)為多發(fā)腫瘤與腫瘤殘留率有顯著關(guān)系。腫瘤數(shù)目、大小與腫瘤殘留率的關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究。按病理學(xué)分級(jí)分組，組間差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究使用的WHO1973版分級(jí)有關(guān)，若按照WHO2004版分為高級(jí)別與低級(jí)別，兩者之間差異可能會(huì)更明顯。若按EORTC膀胱癌危險(xiǎn)度評(píng)分，Re-TUR術(shù)后病檢陽(yáng)性者，首次電切后復(fù)發(fā)率評(píng)分均為7分及以上，即復(fù)發(fā)高?；颊?。EORTC中危組與高危組之間，Re-TUR陽(yáng)性率及隨訪中的復(fù)發(fā)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者認(rèn)為對(duì)于T1期的膀胱癌患者，若根據(jù)EORTC評(píng)分復(fù)發(fā)高?；颊?，行Re-TUR是有必要的，可以發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，對(duì)于EORTC評(píng)分復(fù)發(fā)中?；颊?，若首次電切標(biāo)本無(wú)肌層或切除范圍不充分者，也應(yīng)在短期內(nèi)行Re-TUR治療，有助于更準(zhǔn)確評(píng)估患者的腫瘤分期分級(jí)。對(duì)于首次電切范圍充分，肌層組織足夠的EORTC評(píng)分復(fù)發(fā)中危患者，可根據(jù)患者意愿進(jìn)行Re-TUR或短期內(nèi)密切隨訪。雖然本研究隨訪期較短，但仍然發(fā)現(xiàn)Re-TUR病檢陽(yáng)性的患者，術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)的概率較高3例(42.86%，3/7)，大于Re-TUR病檢陰性的患者6例(17.65%，6/34)。因此Re-TUR的意義不僅在于切除患者殘存或復(fù)發(fā)的腫瘤，更在于遴選出可能有復(fù)發(fā)或進(jìn)展高危的患者。Kitamura等[17]認(rèn)為在Re-TUR中發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤的T1期膀胱癌患者，應(yīng)根據(jù)不同結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步治療。作者認(rèn)為對(duì)于Re-TUR病檢陽(yáng)性的患者，即使6/34術(shù)后分期仍為T1期腫瘤，都應(yīng)考慮更積極的治療方案，如全身化學(xué)治療、根治性膀胱切除術(shù)等。

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Clinical research of repeat transurethral resection for treating stage T1of non-muscle invasive bladder cancer*

LiYuan,XianPeng△,LiuNan,LuoHong,LiJun,DaiJunyong,SongYanping

(DepartmentofUrologicSurgery，ChongqingMunicipalTumorResearchInstitute，Chongqing400030，China)

ObjectiveTo investigate the significance and safety of repeat transurethral resection(Re-TUR) for treating stage T1of non-muscle invasive bladder cancer．MethodsThe clinical data were retrospectively analyzed on 41 cases of stage T1 of non-muscle invasive bladder cancer in this department of our hospital from January 2013 to November 2014.All cases underwent Re-TUR at 4-6 weeks after primary surgery.Among them,33 cases were male and 8 cases were female,24 cases were single tumor and 17 cases were multiple tumors at first operation.The maximal tumor diameter was ≥ 3 cm in 13 cases and <3 cm in 28 cases.The first treatment was transurethral resection of bladder tumor(TURB-t).The pathological report was the stage T1of urothelium cancer.ResultsAll 41 cases were completed the operation smoothly,and no serious complication occurred.In the postoperative pathological examination,7 cases(17.07%) had tumor residue or tumor recurrence,among them,3 case had residue f tumor base and 4 cases were new onset tumor;the pathological grade at Re-TUR in 1 case was increased from G2to G3.The follow up lasted for 3―27 months(average 13.2 months),9 cases relapsed,3 cases (42.86%,3/7) were positive at Re-TUR and 6 cases(17.65%,6/34) were negative at Re-TUR.ConclusionRe-TUR for treating stage T1of non-muscle invasive bladder cancer is safe and feasible,its significance to pick out high-risk patient for conducting further active treatment,which may have certain effect for reducing the recurrence rate of non-muscle invasive bladder cancer.

bladder tumor；repeat transurethral resection；transurethral resection of bladder tumor

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.12.016

重慶市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目(2011-2-340)。作者簡(jiǎn)介：李元(1974-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事泌尿外科腫瘤診治?！?/p>

，E-mail:pengx@vip.qq.com。

R737.14

A

1671-8348(2016)12-1635-03

2015-11-18

2015-12-26)