773例移植腎組織活檢的臨床病理分析*

劉　丁，陳傳寶，孫光曦，徐小龍，雷學(xué)智，劉永光，郭　穎，趙　明△

(1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院移植中心，廣州 510282；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院器官移植中心，廣州 510700)

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·論著·

773例移植腎組織活檢的臨床病理分析*

劉丁1，陳傳寶2，孫光曦1，徐小龍1，雷學(xué)智1，劉永光1，郭穎1，趙明1△

(1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院移植中心，廣州 510282；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院器官移植中心，廣州 510700)

目的總結(jié)南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院移植中心移植腎組織穿刺活檢的穿刺指征及病理學(xué)類(lèi)型和特點(diǎn)，評(píng)價(jià)移植腎組織活檢的安全性及診斷價(jià)值。方法回顧性分析南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院2005年1月至2014年6月629位患者共773例移植腎穿刺活檢資料。結(jié)果腎穿刺成功率100%，術(shù)后移植腎周小血腫9例(1.2%)，肉眼血尿33例(4.3%)，腹痛1例(0.13%)。穿刺指征：?jiǎn)渭兊鞍啄?05例(26.5%)，不明原因的血肌酐升高187例(24.2%)，蛋白尿合并血肌酐升高313例(40.5%)，腎移植術(shù)后無(wú)尿/少尿53例(6.9%)，程序性腎組織活檢15例(1.9%)。病理類(lèi)型：正常21例(2.7%)；T細(xì)胞介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)179例(23.2%),抗體介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)51例(6.6%)；T細(xì)胞介導(dǎo)的慢性排斥反應(yīng)205例(26.5%)，抗體介導(dǎo)的慢性排斥反應(yīng)43例 (5.6%)；鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)藥物中毒41例 (5.3%)，急性腎小管壞死29例 (3.7%);復(fù)發(fā)/新發(fā)性的腎病11例(1.4%)；乙型肝炎相關(guān)性腎病(HBVGN)9例 (1.2%)；臨界性病變39例(5.0%)；其他145例(18.8%)。結(jié)論移植腎活檢安全性高，對(duì)腎移植術(shù)后腎疾病的病因診斷有重要的意義，能指導(dǎo)臨床治療并改善移植腎長(zhǎng)期存活，臨床中應(yīng)常規(guī)開(kāi)展。

腎移植；活組織檢查；病理學(xué)

腎移植是尿毒癥患者的最佳選擇，隨著相關(guān)技術(shù)的提高，移植術(shù)后1 年腎存活率可達(dá)90%以上[1]；但移植腎長(zhǎng)期存活率并無(wú)明顯改善，研究表明，目前移植腎半壽期在10～12年[2]。移植腎組織穿刺活檢是目前臨床上確診移植腎并發(fā)癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它能直接觀察移植腎組織病理改變，明確病因，指導(dǎo)治療。本文回顧性分析南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院2005年1月至2014年6月629位患者共773例的移植腎穿刺活檢情況，探討移植腎組織穿刺活檢的安全性、常見(jiàn)指征及移植腎損害的病理特征，評(píng)價(jià)腎活檢對(duì)于移植腎損害的診斷意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料以南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院2005年1月至2014年6月接受尸體腎移植、親屬腎移植、心臟死亡器官捐獻(xiàn)(DCD)及腦死亡器官捐獻(xiàn)(DBD)的腎移植受者為研究對(duì)象，對(duì)術(shù)后臨床有穿刺指佂的患者進(jìn)行經(jīng)皮穿刺活檢病理學(xué)診斷。629位受者共773例移植腎穿刺活檢，其中男433例，女196位，年齡21～74歲，平均(43.74±11.69)歲；其中供者為尸體供腎587位，親屬活體供23位，臨床心臟死亡捐獻(xiàn)13位，腦死亡捐獻(xiàn)6位；行1次腎活檢的受者517例，2次腎活檢83例，3次及3次以上腎活檢29例。

1.2移植腎組織穿刺活檢方法簽署知情同意書(shū)后患者取仰臥位，局部浸潤(rùn)麻醉后，調(diào)整針徑16G的快速活檢槍至合適的彈射深度，囑患者平靜呼吸時(shí)屏氣，B超引導(dǎo)下進(jìn)針至腎被膜表面，發(fā)射活檢槍于移植腎上實(shí)質(zhì)穿刺1～2針。穿刺后患者加壓包扎，平臥6 h，觀察患者血壓、心率及尿色改變等。

1.3標(biāo)本處理活檢標(biāo)本經(jīng)1%甲醛液固定、石蠟包埋后切片(厚度為3～4 μm)，行常規(guī)蘇木素-伊紅(HE)染色及過(guò)碘酸雪夫(PAS)、Masson等特殊染色，冰凍切片行免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、纖維蛋白(FRA)等免疫熒光檢測(cè)及C4d、CD3、CD4、CD8、CD20等免疫組織化學(xué)檢測(cè)，部分標(biāo)本外送行電鏡檢查。

1.4病理診斷組織標(biāo)本中腎小球數(shù)量達(dá)到10個(gè)或以上并伴有動(dòng)脈血管者為標(biāo)本有效。根據(jù)Banff國(guó)際移植腎活檢診斷與分級(jí)體系[3-4]，由南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院病理科醫(yī)師對(duì)病理結(jié)果進(jìn)行量化評(píng)分和診斷。

2　結(jié)　　果

2.1穿刺并發(fā)癥腎組織穿刺活檢成功率100%，發(fā)生移植腎周小血腫9例(1.2%)，肉眼血尿33例(4.3%)，腹痛1例(0.1%)，未發(fā)生穿刺部位的感染，所有并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。

2.2移植腎組織穿刺活檢指征分析各項(xiàng)穿刺指征如下：?jiǎn)渭兊鞍啄?05例(26.5%)，不明原因的血肌酐升高187例(24.2%)，蛋白尿合并血肌酐升高313例(40.5%)，腎移植術(shù)后無(wú)尿/少尿?yàn)?3例(6.9%)，程序性腎穿刺活檢15例(1.9%)。本研究中對(duì)15例移植腎功能良好的受者進(jìn)行程序性腎組織穿刺活檢，但因?yàn)榛颊哳檻]較大，每例僅在術(shù)后3～6個(gè)月行移植腎組織穿刺活檢1次?；顧z組織病理結(jié)果中有10例患者病理基本正常，2例發(fā)現(xiàn)輕度的腎間質(zhì)纖維化腎小管萎縮，2例隱匿性排斥反應(yīng)，1例IgA腎病。

表1　　773例移植腎病理學(xué)資料

2.3移植腎穿刺活檢Banff分類(lèi)見(jiàn)表1。

A：移植腎急性排斥反應(yīng)，圖示腎小管上皮腫脹、變性，間質(zhì)水腫，大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小球水腫(HE×200)； B：腎移植慢性排斥反應(yīng),圖示灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腎間質(zhì)水腫，腎小管萎縮及小管炎性改變(HE×400)；C：CNI藥物中毒,圖示腎小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)典型的空泡樣變性，腎間質(zhì)水腫(HE×200)；D：IF/TA，腎間質(zhì)內(nèi)大量淡藍(lán)色的膠原纖維組織沉積，部分腎小管萎縮(Masson×200)；F：腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮或基膜上C4d陽(yáng)性(免疫組織化學(xué)染色×400)；I：CD20抗體免疫組織化學(xué)染色，CD20標(biāo)記陽(yáng)性，診斷為抗體介導(dǎo)的慢性排斥反應(yīng)(×200)。

圖1移植腎典型的病理改變

2.3.1急性排斥反應(yīng)230例(29.8%)，其中T細(xì)胞介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)179例(23.2%)，抗體介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)51例(6.6%)。前者光鏡可見(jiàn)腎間質(zhì)水腫，局灶狀或彌漫性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及多形核粒細(xì)胞浸潤(rùn)，常出現(xiàn)在腎小球血管周?chē)?但C4d免疫組織化學(xué)染色均呈陰性；后者可見(jiàn)腎小管周毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及基底膜上C4d彌漫性或局灶性陽(yáng)性沉積。

2.3.2慢性排斥反應(yīng)248例(32.1%)，其中T細(xì)胞介導(dǎo)的慢性排斥反應(yīng)205例(26.5%)，抗體介導(dǎo)的慢性排斥反應(yīng)43例 (5.6%)。前者主要病理表現(xiàn)為動(dòng)脈管壁增厚，腎小球節(jié)段性硬化、間質(zhì)纖維彌漫性增生及腎小管萎縮等。腎小球內(nèi)系膜基質(zhì)增多，單核細(xì)胞浸潤(rùn)、可見(jiàn)不等數(shù)量單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)而C4d呈陰性；后者則在上述慢性增生性變化基礎(chǔ)上C4d呈陽(yáng)性，?；旌嫌胁坏葦?shù)量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.3.3鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(calcineurin inhibitor,CNI)藥物中毒41例 (5.3%)，急性中毒主要病理改變以近端腎小管上皮細(xì)胞空泡樣變性，腎小管上皮細(xì)胞壞死等為特征；慢性中毒表現(xiàn)為局灶性腎小管萎縮和腎間質(zhì)非炎癥性纖維化，小血管壁透明樣變。

2.3.4急性腎小管壞死29例(3.7%)，病理表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞灶性變性、壞死及脫落，腎小管擴(kuò)張，間質(zhì)水腫，中等量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。嚴(yán)重者小管基膜斷裂，腎小管淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.3.5復(fù)發(fā)/新發(fā)性腎病11例(1.4%)，分別為IgA腎病6例，局灶性節(jié)段性腎小球腎炎(FSGS)3例，膜增生性腎小球腎炎(MPGN)1例，系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)1例。其中3例在腎移植前原腎曾行腎活檢,術(shù)后免疫熒光提示：1例為膜增生性腎炎，2例為IgA腎病，與術(shù)前病理結(jié)果相同，診斷為復(fù)發(fā)性腎病。

2.3.6乙型肝炎病毒(HBV)相關(guān)性腎病(HBVGN)9例(1.2%)，病理表現(xiàn)類(lèi)型多樣，主要表現(xiàn)為膜性腎病、膜增生性腎病、IgA腎病等，其中以膜性腎病最常見(jiàn)[5]。其病理特點(diǎn)為系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生，系膜區(qū)增寬。沉積物主要分布于上皮下和基底膜內(nèi)，還可見(jiàn)于系膜區(qū)及內(nèi)皮下。

2.3.7其他原因共145例，包括不明原因的間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮(IF/TA)127例(16.5%)，移植腎缺血壞死 9例(1.2%)，移植腎出血8例(1.0%)，腎實(shí)質(zhì)腫瘤1例(0.1%)。以IF/TA主要病理表現(xiàn)為腎組織間質(zhì)局灶性或彌漫性纖維化，腎小管不同程度的萎縮，腎小球系膜基質(zhì)及系膜細(xì)胞增生、基底膜增厚、腎小球毛細(xì)血管叢節(jié)段性硬化甚至腎小球完全玻璃樣變，部分IF/TA病例小葉間動(dòng)脈或其分支內(nèi)膜局部或全層增生增厚，部分病例則無(wú)。診斷腎實(shí)質(zhì)腫瘤1例，活檢證實(shí)為移植腎平滑肌瘤。

2.4移植腎組織穿刺活檢典型病理變化見(jiàn)圖1。

3　討　　論

腎移植術(shù)后移植腎病變是移植腎失敗的常見(jiàn)原因，腎組織活檢仍是目前診斷移植腎病變的主要手段。近年來(lái)，隨著B(niǎo)anff診斷體系的不斷完善，移植腎病理學(xué)診斷也取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，包括診斷排斥反應(yīng)、藥物的腎毒性作用、腎移植術(shù)后的感染和腫瘤及其他的移植腎病變等。通過(guò)移植腎病理檢測(cè)，臨床醫(yī)生能及時(shí)對(duì)腎移植腎病變進(jìn)行診斷，為臨床提供治療參考，從而延長(zhǎng)移植腎的生存期。

移植腎穿刺是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，存在腎周血腫、肉眼血尿甚至移植腎破裂等風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)隨著超聲定位技術(shù)發(fā)展及穿刺方法改進(jìn)，穿刺并發(fā)癥發(fā)生率降低。本研究所有患者穿刺后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，說(shuō)明在嚴(yán)格掌握穿刺適應(yīng)證的前提下，移植腎穿刺是一項(xiàng)對(duì)患者創(chuàng)傷較小的安全的診斷手段，在國(guó)外，移植腎活檢已經(jīng)被列為常規(guī)檢查項(xiàng)目[6-9]。

本研究顯示，蛋白尿是臨床上最常見(jiàn)的活檢指征。蛋白尿出現(xiàn)常伴隨血肌酐升高，甚至早于血肌酐升高；蛋白尿持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，其導(dǎo)致移植腎功能丟失風(fēng)險(xiǎn)就越大[10]。在術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月時(shí)測(cè)定蛋白尿水平，是判斷移植腎預(yù)后的良好參數(shù)。因此南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院移植中心對(duì)移植腎術(shù)后患者常規(guī)隨訪觀察尿蛋白情況，如首次出現(xiàn)蛋白尿或蛋白尿加重時(shí)，則建議患者住院行移植腎組織穿刺活檢，避免延誤病情導(dǎo)致的不可逆轉(zhuǎn)的移植腎功能損傷[11]。血肌酐升高同樣是臨床上另一常見(jiàn)的移植腎活檢指征。血肌酐升高分為急性血肌酐升高和爬行肌酐。急性排斥反應(yīng)、CNI藥物中毒、移植腎動(dòng)脈狹窄及嚴(yán)重的感染等均會(huì)引起急性血肌酐升高。此時(shí)需及時(shí)活檢進(jìn)行鑒別診斷，盡早干預(yù)。引起爬行肌酐常見(jiàn)病因?yàn)榧毙耘懦夥磻?yīng)、移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF)、冷缺血時(shí)間延長(zhǎng)、供體特異性的抗體、CNI中毒、供體年齡大、熱缺血時(shí)間長(zhǎng)、缺血再灌注損傷等。爬行肌酐預(yù)示著移植腎功能進(jìn)行性損害，如不及時(shí)處理，腎功能將持續(xù)惡化，及至移植腎功能丟失。因此當(dāng)出現(xiàn)爬行肌酐時(shí)，應(yīng)常規(guī)建議患者住院進(jìn)行移植腎組織穿刺活檢，明確病因，為治療提供參考。移植術(shù)后少尿/無(wú)尿占本中心腎組織穿刺活檢指征的6.9%，這類(lèi)患者臨床上常診斷為DGF，其常見(jiàn)原因?yàn)?供者年齡大于55歲，移植腎冷、熱缺血時(shí)間延長(zhǎng)，加速性排斥反應(yīng)，急性排異反應(yīng)(AR)、急性腎小管壞死(ATN)和CNI藥物中毒、輸尿管梗阻等，以AR和ATN最常見(jiàn)。有研究表明腎移植后有30%的腎功能延遲恢復(fù)(DGF)患者在術(shù)后第1周活檢即可檢測(cè)出AR[12]。如此時(shí)行移植腎活檢，明確診斷為急性T細(xì)胞排斥反應(yīng)，及時(shí)行大劑量激素沖擊或生物制劑等治療，則療效明顯，可能會(huì)及時(shí)逆轉(zhuǎn)病程，遠(yuǎn)期預(yù)后好[13]。

在773例腎組織穿刺活檢中，最常見(jiàn)的移植腎病理改變是移植腎慢性排斥反應(yīng)，其次為移植腎急性排斥反應(yīng)、CNI藥物中毒、臨界性病變等，與國(guó)內(nèi)其他中心報(bào)道基本相符[14]。急、慢性排斥反應(yīng)中又以T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)為主。排斥反應(yīng)是宿主以供體移植抗原作為靶細(xì)胞的復(fù)雜免疫反應(yīng)過(guò)程,其作用結(jié)果是引起移植器官功能進(jìn)行性喪失。對(duì)于T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng),臨床治療預(yù)后較好；2001年Banff會(huì)議上將管周毛細(xì)血管C4d沉積作為診斷急性體液性排異的一條標(biāo)準(zhǔn)，急性抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)雖然發(fā)生率不高，但往往腎功能惡化快，對(duì)治療不敏感，臨床預(yù)后較差。

本研究共診斷急性腎小管壞死29例(3.7%)，發(fā)生率比國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道要低[15-16]。急性腎小管壞死與移植腎熱缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、藥物性腎損傷、缺血-再灌注損傷等因素相關(guān)，是腎移植術(shù)后無(wú)尿/少尿的重要病因。考慮本研究中尸體腎移植比例最多，器官熱缺血時(shí)間較短，無(wú)藥物性腎損傷及器官摘取、保存及運(yùn)輸?shù)牧鞒绦矢?。而隨著心臟死亡捐獻(xiàn)在全國(guó)的推廣，心臟死亡捐獻(xiàn)的供腎越來(lái)越多，由于供者死亡前大量?jī)翰璺影奉?lèi)藥物的應(yīng)用及腎缺血缺氧時(shí)間較長(zhǎng)等因素，急性腎小管壞死概率更大。目前南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院移植中心大力推動(dòng)腦死亡捐獻(xiàn)發(fā)展，以減少熱缺血時(shí)間，減少急性腎小管壞死的發(fā)生。

本研究中共確診復(fù)發(fā)/新發(fā)性腎病11例。隨著對(duì)腎移植研究的深入及新的病理技術(shù)的應(yīng)用，近年來(lái)診斷復(fù)發(fā)/新發(fā)性腎病病例日益增多。據(jù)澳大利亞的1項(xiàng)研究顯示，近10年來(lái)腎病復(fù)發(fā)是移植腎丟失的第三大常見(jiàn)原因[17]。復(fù)發(fā)/新發(fā)性腎病的診斷需要完整的原腎活檢病理資料，而在我國(guó)移植術(shù)前患者原腎進(jìn)行腎活檢的比例較低且病理資料常不全，移植腎零點(diǎn)腎活檢的普及率不高，使得復(fù)發(fā)性腎病常常無(wú)法診斷。大部分復(fù)發(fā)/新發(fā)性腎病無(wú)特異性的治療方法，預(yù)后較差。

程序性腎穿刺活檢指與腎功能無(wú)關(guān)，在腎移植術(shù)后設(shè)定的幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)內(nèi)對(duì)受者進(jìn)行常規(guī)活檢[11]。程序性腎穿刺活檢能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)移植腎早期的隱匿性病變，對(duì)延長(zhǎng)移植腎生存時(shí)間意義重大，腎移植術(shù)后臨床無(wú)癥狀、血清肌酐正常者，在進(jìn)行程序性活檢時(shí)，約有20%～30%的病例根據(jù)Banff病理診斷標(biāo)準(zhǔn)符合急性排斥病理改變。在本研究中發(fā)現(xiàn)15例程序性活檢的患者中有5例出現(xiàn)了早期的腎臟病變，包括2例為輕度的腎小管萎縮腎間質(zhì)纖維化，2例考慮隱匿性的排斥反應(yīng)，1例為IgA腎病，與國(guó)外報(bào)道基本相符。程序性活檢在國(guó)外移植中心已作為常規(guī)檢查項(xiàng)目開(kāi)展，而國(guó)內(nèi)由于經(jīng)濟(jì)原因及患者認(rèn)識(shí)水平的限制，只在個(gè)別大型的移植中心開(kāi)展。

總之，通過(guò)本研究進(jìn)一步了解移植腎不同病理類(lèi)型的構(gòu)成、各類(lèi)疾病分布特征，驗(yàn)證了移植腎活檢的安全性，利用活檢手段及時(shí)診斷移植術(shù)后并發(fā)癥，采用相應(yīng)的對(duì)癥治療措施，對(duì)改善移植腎長(zhǎng)期預(yù)后有積極意義。

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Clinicopathologic analysis of 773 renal allograft biopsies*

LiuDing1,ChenChuanbao2,SunGuangxi1,XuXiaolong1,LeiXuezhi1,LiuYongguang1,GuoYing1,ZhaoMing1△

(1.TransplantCenter,PearlRiverHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510282,China;2.DongyuanOrganTransplantCenter,FirstAffiliatedHospitalofZhongshanUniversity,Guangzhou,Guangdong510700,China)

ObjectiveTo summarize the puncture indications and the pathological type features of renal allografts biopsies in our center for evaluating its safety and diagnostic value.MethodsThe data of 773 percutaneous renal allograft biopsies in 629 kidney transplants in the Pearl River Hospital of Southern Medical University from January 2005 to June 2014 were retrospectively analyzed.ResultsThe success rate of renal biopsy was 100%,9 cases(1.2%) were complicated postoperative perirenal small hematoma,33 cases(4.3%) with gross hematuria and 1 case(0.13%)with abdominal pain.Among the indications of 773 biopsies,protein urine occured 205 cases(26.5%) of patient,blood Cr increased in 187 cases(24.2%)of patients,protein urine simultaneously complicating blood Cr increased，in 313 cases of patients,53 cases(6.9%)had postoperative oliguria urinary，and 15 cases(1.9%)were get procedural biopsy.In the pathological types,21 cases(2.7%) were normal,179 cases (23.2%) were acute T cell-mediated rejection after transplantation,51 cases (6.6%)were acute antibody-mediated rejection,205 cases (26.5%) were chronic T cell-mediated rejection and 43 cases(5.6%) were chronic antibody-mediated rejection;41 cases(5.3%) were drug toxicity,29 cases(3.7%) were acute tubular necrosis(ATN),11 cases(1.4%) were relapsed or new nephropathy;9 cases(1.2%)were HBV related renal disease;39 cases (5.0%) were critical lesion and 145 cases(18.8%)were others.ConclusionRrenal allograft biopsy is safe,it is important to the etiological diagnosis of renal disease after renal transplant,which can guide the clinical treatment and improve the long term survival of renal graft and should be routinely carried out in clinic.

kidney transplantation；biopsy；pathology

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.12.002

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81170696)。作者簡(jiǎn)介：劉丁(1982-),主治醫(yī)師，在讀博士，主要從事器官移植研究?！?/p>

，E-mail:Zhaoming02@hotmail.com。

R699.2

A

1671-8348(2016)12-1587-04

2015-12-08

2016-01-26)