門診I類切口腫物切除手術(shù)預(yù)防用藥調(diào)查及分析

李　瓊　黎漢坤　曹　堃　蔡　杰　鄭　亮（廣東省湛江中心人民醫(yī)院　湛江　524037）

門診I類切口腫物切除手術(shù)預(yù)防用藥調(diào)查及分析

李瓊黎漢坤曹堃蔡杰鄭亮（廣東省湛江中心人民醫(yī)院湛江524037）

目的：了解我院門診I類切口手術(shù)患者預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)狀，為干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)及改進(jìn)方向。方法：收集2014年在我院門診手術(shù)室行I類切口腫物切除手術(shù)494例患者登記表，填寫表格，對患者預(yù)防使用抗菌藥物品種、用藥時機、用藥時間、給藥途徑等進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：494例腫物切除患者預(yù)防用藥59例，使用率為11.94%；用藥時機合理率為0.00%，均為術(shù)后給藥；用藥時間≤24h1例，合理率1.69%；選用一代頭孢菌素的有22例，占37.29%，選用二代頭孢菌素的有31例，占52.54%，選用三代頭孢菌素的有4例，占6.78%，選用大環(huán)內(nèi)酯類的有2例，占3.39%；口服給藥的有34例，占57.63%。結(jié)論：我院門診I類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥、選藥、用藥時機、用藥時間及給藥途徑均欠規(guī)范，需要加大干預(yù)力度。

門診 I類切口 腫物切除 預(yù)防用藥

按照國家管理規(guī)定及規(guī)范［1～3］，我院加強了對抗菌藥物合理應(yīng)用的管理和干預(yù)，尤其對I類切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，加強對重點外科科室的宣教和管理。2014年我院住院患者的I類切口手術(shù)預(yù)防用藥控制在16.00%左右，符合管理規(guī)定。為了了解我院門診I類切口手術(shù)患者預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物狀況，促進(jìn)我院整體圍手術(shù)期預(yù)防用藥規(guī)范合理，現(xiàn)對在我院門診手術(shù)室行I類切口腫物切除手術(shù)預(yù)防用藥進(jìn)行調(diào)查分析。

1　資料與方法

1.1臨床資料：抽取2014年在我院行I類切口腫物切除手術(shù)患者資料，剔除資料不完整、原有感染癥狀、有使用抗菌藥物的適應(yīng)癥高危因素：①手術(shù)范圍大、時間長，一般＞3h或者失血＞1500mL；②涉及重要器官；③有異物植入；④高齡，年齡＞70歲；⑤糖尿病控制不佳；⑥惡性腫瘤放、化療中；⑦免疫缺陷或營養(yǎng)不良，共收集病例494例，年齡7～69歲，平均年齡35.2歲。

1.2方法：采用回顧性調(diào)查方法，按預(yù)先設(shè)定好的表格填寫資料。調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、門診號、門診診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)所需時間、藥物名稱、用藥時機、用藥時間、給藥途徑等，將調(diào)查結(jié)果錄入Ecel進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2　結(jié)果

2.1I類切口腫物切除手術(shù)患者預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物情況：494例預(yù)防用藥59例，使用率為11.94%；選用一代頭孢菌素的有22例，占37.29%，選用二代頭孢菌素的有31例，占52.54%，選用三代頭孢菌素的有4例，占6.78%，選用大環(huán)內(nèi)酯類的有2例，占3.39%，詳見表1。

表1　預(yù)防用藥選藥情況例（%）

2.2預(yù)防用藥時機及給藥途徑：預(yù)防用藥合理用藥時機應(yīng)是術(shù)前0.5～2h，59例預(yù)防用藥的用藥時機均為術(shù)后給藥；59例預(yù)防用藥中口服給藥34例，占57.63%。

2.3預(yù)防用藥時間：59例預(yù)防用藥中預(yù)防用藥≤24h1例，占1.69%；預(yù)防用藥48h5例，占8.49%；預(yù)防用藥72h45例，占76.27%；預(yù)防用藥96h1例，占1.69%；預(yù)防用藥120h3例，占5.08%；預(yù)防用藥144h4例，占6.78%；平均用藥3.2d。詳見表2。

表2　預(yù)防用藥時間 例（%）

3　討論

3.1圍手術(shù)期預(yù)防用藥指征：根據(jù)相關(guān)規(guī)定［1～3］I類切口手術(shù)原則上不預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，只存在高危因素者才有適應(yīng)癥應(yīng)用抗菌藥物，本次調(diào)查494例已剔除原有感染癥狀、高齡、惡性腫瘤、免疫功能低下、糖尿病、營養(yǎng)不良等高危因素，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物率應(yīng)為0.00%，但有59例手術(shù)預(yù)防用藥，使用率為11.94%。究其原因可能有二：①醫(yī)生認(rèn)為門診手術(shù)時間短，連臺多，醫(yī)護(hù)人員走動相對較多，進(jìn)出房間頻繁，造成手術(shù)室內(nèi)空氣中的細(xì)菌增加，患者交叉感染風(fēng)險大；②門診手術(shù)患者術(shù)后回家，切口護(hù)理及觀察難掌握，醫(yī)生擔(dān)心增加切口感染。手術(shù)部位感染的危險因素包括患者方面和手術(shù)方面。本調(diào)查病例已剔除具有危險因素患者的資料，加強手術(shù)方面的預(yù)防與控制，提高手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)熟練程度，盡量縮短手術(shù)時間，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及加強術(shù)后切口護(hù)理，從而減少手術(shù)部位感染率。有資料表明［4］預(yù)防使用抗菌藥物不能減少手術(shù)部位感染。

3.2抗菌藥物品種選擇：59例預(yù)防用藥中選用一代頭孢菌素的有22例，占37.29%，選用二代頭孢菌素的有31例，占52.54%，選用三代頭孢菌素的有4例，占6.78%，選用大環(huán)內(nèi)酯類的有2例，占3.39%。I類切口腫物切除手術(shù)主要預(yù)防目標(biāo)細(xì)菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），應(yīng)選用一代頭孢菌素?？赡懿糠轴t(yī)師對抗菌藥物的抗菌譜學(xué)習(xí)、理解、認(rèn)識存在偏差，認(rèn)為廣譜比窄譜更保險。

3.3預(yù)防用藥時機及給藥途徑分析：圍手術(shù)期預(yù)防用藥，時機是關(guān)鍵，適時地給藥可使其以有效濃度彌散入手術(shù)區(qū)，及時殺滅污染組織的細(xì)菌或抑制其生長，從而有效地降低術(shù)后發(fā)生切口感染的風(fēng)險。預(yù)防用藥給藥時機是術(shù)前0.5～2h，或麻醉開始時首次給藥，59例預(yù)防用藥的用藥時機均為術(shù)后給藥，合理率為0.00%。在圍手術(shù)期預(yù)防用藥中，手術(shù)切口感染的發(fā)生率與預(yù)防用藥時機具有明顯的相關(guān)性，切皮前后不同的給藥時間，感染率會呈“U”形曲線分布，用藥過早或過晚均會造成術(shù)中患者體內(nèi)藥物濃度不足，不能有效抑制和殺滅手術(shù)過程中入侵手術(shù)區(qū)域的細(xì)菌［5］?？诜o藥后血清和組織中的藥物濃度部分取決于吸收速率，吸收速率存在個體差異。在《普通外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥管理實施細(xì)則》中，也明確指出合理給藥途徑應(yīng)為靜脈滴注［5］。本次調(diào)查有34例口服給藥為預(yù)防用藥，占57.63%。3.4預(yù)防用藥時間：抗菌藥物專項整治活動中規(guī)定，Ⅰ類切口清潔手術(shù)后預(yù)防用藥時間應(yīng)不超過24h，特殊情況不超過48h。本次調(diào)查預(yù)防用藥≤24h1例，占1.69%；預(yù)防用藥48h5例，占8.49%；預(yù)防用藥72h45例，占76.27%；預(yù)防用藥96h1例，占1.69%；預(yù)防用藥120h3例，占5.08%；預(yù)防用藥144h4例，占6.78%；平均用藥3.2d。根據(jù)文獻(xiàn)［6］統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期長期大量應(yīng)用抗菌藥物并不能降低術(shù)后傷口感染率，反而有增加細(xì)菌耐藥的可能，造成醫(yī)療資源的不必要浪費。

綜上所述，抗菌藥物專項整治活動中，我院門診I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理為薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)加強門診外科手術(shù)切口的監(jiān)測和抗菌藥物使用監(jiān)管。制定門診外科手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物指導(dǎo)意見，以信息技術(shù)為平臺，充分利用計算機軟件系統(tǒng)加強臨床藥師醫(yī)囑審核、處方點評工作，并為醫(yī)師提供合理用藥提示，加強用藥合理性管理。加強感染管理措施：①手術(shù)順序的安排要合理，應(yīng)清潔手術(shù)在前，污染手術(shù)在后。②要加強手術(shù)室環(huán)境的消毒和滅菌。③加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，切斷病原傳播途徑。④根據(jù)實際病情合理使用抗菌藥物。⑤手術(shù)醫(yī)生要提高手術(shù)技巧。從患者進(jìn)到出門診手術(shù)室的各個環(huán)節(jié)都嚴(yán)格管理，認(rèn)真細(xì)致做好每一個環(huán)節(jié)才能有效避免手術(shù)部位感染，保證患者安全，減少抗菌藥物的使用。

［1］國家衛(wèi)生計生委辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室，解放軍總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］．國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號.

［2］衛(wèi)生部辦公廳．關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］．衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2009］38號．

［3］衛(wèi)生部辦公廳．關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知［S］．衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2011］56號．

［4］高毅麗，阮翊，虞鑫，等．預(yù)防性應(yīng)用抗生素對傳統(tǒng)腹股溝疝修補術(shù)切口感染療效的Meta分析［J］．中國實用醫(yī)刊，2014，41（3）：74-75．

［5］李瓊，黎漢坤，曹堃，等．146例Ⅰ類切口乳腺手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物情況分析［J］．廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，31（3）：278-280.

［6］Corona A，Singer M，Antibiotic prophylais to prevent sunealsite infections：should itbe prolonged or just periopeative and efficacious［J］．Minerva Anestesiologica，2010，76（6）：389．

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