預(yù)防性抗生素在普外科圍手術(shù)期中的臨床價值及耐藥性分析

吳立杰（廣東省廣州市花都區(qū)獅嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院普外科　廣州　510860）

預(yù)防性抗生素在普外科圍手術(shù)期中的臨床價值及耐藥性分析

吳立杰（廣東省廣州市花都區(qū)獅嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院普外科廣州510860）

目的：探討預(yù)防性抗生素在普外科圍手術(shù)期中的臨床價值并對耐藥性進行分析。方法：將2013年9月～2015年9月于我科進行普外科手術(shù)治療的112例患者隨機分為治療組和對照組，每組56例，按照《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理運用抗生素，治療組在手術(shù)前0.5～2h開始予以抗生素治療，對照組在手術(shù)后給予抗生素治療，將兩組手術(shù)后傷口的感染率、住院時間以及耐藥情況進行對比和統(tǒng)計分析。結(jié)果：治療組傷口的感染率明顯低于對照組，住院時間較短，費用更低。結(jié)論：在普外科圍手術(shù)期科學(xué)合理預(yù)防使用抗生素可以降低術(shù)后傷口的感染率，縮短住院時間，不會增加耐藥率，值得臨床推廣。

圍手術(shù)期 預(yù)防性抗生素 感染率 耐藥性

在普外科手術(shù)中，最常見的術(shù)后并發(fā)癥就是傷口感染，流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，術(shù)后傷口感染位居院內(nèi)感染的第二位，其中清潔切口的感染率為1.5%～2%，清潔污染切口的感染率可達5%以上［1］。近些年越來越多的研究表明，在術(shù)前0.5～2h予以抗生素可以減少術(shù)后傷口感染［2］。衛(wèi)生部《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確表示：清潔手術(shù)應(yīng)在術(shù)前予以預(yù)防性抗生素，血藥濃度足以達到殺滅手術(shù)過程中侵入切口的細菌。但若不合理使用，會造成增加耐藥率、增加住院費用，帶來巨大的心理壓力，增加患者痛苦一系列不良后果［3］。為探討科學(xué)合理預(yù)防性抗生素在普外科圍手術(shù)期中的臨床價值并對耐藥性進行分析，現(xiàn)對我院手術(shù)患者進行了圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素干預(yù)對照研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下：

1　資料與方法

1.1研究資料：選取2013年9月～2015年9月于我院進行普外科手術(shù)治療的112例患者為研究對象，包括急性闌尾炎、胃腸穿孔、膽囊炎、膽囊結(jié)石、乳腺癌、腹股溝疝等，術(shù)前均無感染，術(shù)前1周未使用抗生素，隨機分為治療組和對照組，每組56例：治療組男性30例，女性26例，其中I類切口24例，II類切口32例，平均年齡（45.23±21.32）歲；對照組男性32例，女性24例，其中I類切口27例，II類切口29例，平均年齡（47.89±22.45）歲，兩組在性別、年齡、手術(shù)切口類型上無顯著差異，具有可比性。

1.2方法：按照《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)病例情況選取合理的抗生素，主要有頭孢二代、三代類抗生素，青霉素鈉，喹諾酮類，術(shù)前均予以皮試，治療組在術(shù)前0.5～2h給予一個劑量的抗生素，術(shù)后繼續(xù)每日使用相同劑量至傷口基本愈合，對照組在手術(shù)之后予以相關(guān)劑量的抗生素，直至傷口基本愈合。

1.3觀察指標(biāo)：①傷口感染情況：參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］，根據(jù)患者體溫、靜脈血白細胞計數(shù)、傷口的紅、腫、流膿情況判斷有無切口感染。②住院時間，從手術(shù)當(dāng)天至出院的時間。③耐藥情況：抗生素使用后均采用KB紙片擴散進行藥敏試驗，結(jié)果判定依據(jù)CLSI/NCCLS（2000版）標(biāo)準(zhǔn)。

2　結(jié)　果

2.1兩組術(shù)后感染率對比：治療組明顯低于對照組，兩者對比有顯著差異（P＜0.05）。

表1　兩組術(shù)后感染率對比（2檢驗）

表1　兩組術(shù)后感染率對比（2檢驗）

組別　總例數(shù)　術(shù)后感染例數(shù)　感染率治療組　56　1　1.79%對照組　56　8　14.29%

2.2兩組住院天數(shù)與住院總費用（大致）對比：治療組住院天數(shù)少于對照組，住院費用低于對照組，兩者對比有顯著差異（P＜0.05）。

表2　兩組住院天數(shù)與住院總費用比較（t檢驗）

2.3兩組耐藥情況對比：治療組1例術(shù)后感染為金黃色葡萄球菌感染，使用頭孢三代抗生素，發(fā)生了耐藥；對照組8例感染中有3例為金黃色葡萄球菌感染，2例為陰性凝固酶葡萄球菌，使用頭孢三代抗生素，2例為大腸埃希菌，使用喹諾酮類消炎藥，1例為銅綠假單孢菌感染，使用氨曲南，5例發(fā)生了耐藥。本數(shù)據(jù)并不能證實預(yù)防性使用抗生素會增加細菌的耐藥性，但由于感染例數(shù)樣本量過少，并不能大樣本統(tǒng)計對細菌耐藥性的影響。

3　討論

抗生素是用途廣泛的藥物，臨床上常用于預(yù)防切口感染，預(yù)防效果顯著，受到廣大醫(yī)生及患者的認可。但是，由于頻繁的醫(yī)療手術(shù)操作及各種抗生素的不合理使用，使耐藥細菌在患者之間不斷傳播，很多患者對藥物的免疫力和抵抗力下降，導(dǎo)致抗生素的預(yù)防效果下降，使手術(shù)效果不佳［5］。所以合理使用抗生素在預(yù)防圍手術(shù)期切口感染方面起著重要的作用。

在普外科手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后，即使進行了嚴格的清潔與消毒工作，也難以保證術(shù)中術(shù)后少量外界細菌附著于切口，大量繁殖而致傷口感染［6］，清潔傷口感染率較低，污染傷口，尤其是結(jié)腸、闌尾等空腔臟器穿孔類手術(shù)，感染率甚至可以達到15%～20%［7］。雖然近年來的研究表明了預(yù)防性抗生素在圍手術(shù)期使用的臨床價值，但出于對耐藥性和用藥安全及醫(yī)療費用的考慮，避免過度醫(yī)療，我們?nèi)詰?yīng)慎重選擇，一定要有科學(xué)合理的依據(jù)，筆者認為包含以下幾個方面：①掌握預(yù)防性應(yīng)用抗生素的范圍。對于Ⅰ類手術(shù)切口而言，是可以不預(yù)防性使用抗生素的，但若創(chuàng)面較大或有感染征象出現(xiàn)，應(yīng)考慮使用［8］。②預(yù)防性抗生素選用的時機要恰當(dāng)。在何時開始使用抗生素，對于術(shù)中術(shù)后抗感染的效果來說意義非常重大。既往認為，應(yīng)在術(shù)前1～2d即開始使用預(yù)防性抗生素，但已被近年的研究證實不僅不能降低傷口的感染率，反而會引起受術(shù)者體內(nèi)菌群失調(diào)，甚至產(chǎn)生耐藥菌，加大術(shù)后感染的可能性［9］。目前我們主張采取在術(shù)前0.5～2h內(nèi)使用抗生素，便足以達到抑制手術(shù)過程中入侵傷口的血藥濃度。若手術(shù)時間長于3h，超過了抗生素的半衰期，則應(yīng)在手術(shù)過程中加用一次抗生素。如果在手術(shù)之后才開始使用抗生素，細菌已經(jīng)入侵組織并開始繁殖，導(dǎo)致病力增強，同等劑量的抗生素的滅菌作用減弱，效能下降。③抗生素的選擇要合理，盡量要使用針對性較強的抗生素，少用廣譜抗生素，降低菌群失調(diào)的可能性。④在應(yīng)用抗生素時，要足量，不應(yīng)頻繁更換，現(xiàn)在研究已證實，術(shù)后使用3～4d已能達到很好的抗感染效果。延長抗生素使用時間并不能獲得更好的療效。對于療效不明顯的抗生素，最長使用時間不應(yīng)超過14d。⑤遵守階梯性用藥原則，不可一開始就使用新型或高效抗生素，對于抗生素聯(lián)用也要慎重。我院采取頭孢菌素類加甲硝唑類二聯(lián)用藥，符合衛(wèi)生部制定的抗生素聯(lián)合用藥原則。但也有一些值得思考的問題，例如單獨選用頭孢類藥物，但對一些存在厭氧菌感染潛在風(fēng)險的患者來說，就要采用頭孢菌素類與甲硝唑聯(lián)合運用的方式，但預(yù)防性的抗生素有必要聯(lián)合用藥，也是要深入思考和研究的問題。

細菌的耐藥性也是在抗生素使用過程中值得注意的。外科切口感染主要包括以下5種細菌：金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、腸球菌，構(gòu)成比分別為25.2%、20.2%、19.8%，16.2%、7.8%，占總體感染細菌的89.2%，細菌多重耐藥情況嚴重［10］。細菌的耐藥性與菌株種類、使用的抗生素的種類、使用的時間、用量密切相關(guān)。菌株的耐藥需要一定的時間，所以筆者研究的112例患者中，出現(xiàn)感染及耐藥的病例不足以證實相關(guān)性。有研究顯示［11～12］，金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率達82%，凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素的耐藥率甚至達到了88%，腸球菌對四環(huán)素的耐藥率也達到了90%。銅綠假單孢菌的多重耐藥問題最為突出，只有對頭孢他啶和亞胺培南的耐藥率可以控制在20%～25%，阿米卡星、環(huán)丙沙星對銅綠假單胞菌也表現(xiàn)出較低的耐藥性。亞胺培南的耐藥率最低，但也有逐年上漲的趨勢，1999年時僅為13%，至2000年時，已上升至20%，因此，合理使用抗生素，嚴格無菌操作，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生，降低患者感染率，對于預(yù)防細菌耐藥性有著重要的臨床意義。

［1］白巖峰.手術(shù)室切口感染預(yù)防的護理干預(yù)［J］.臨床合理用藥雜志，2013，6（21）：152-153.

［2］陳榮海，馬桂桃.普外科手術(shù)中應(yīng)用抗生素預(yù)防切口感染的探討［J］.河北醫(yī)學(xué)，2011，17（4）：479-481.

［3］張琴.合理使用抗生素預(yù)防普外手術(shù)后切口感染的應(yīng)用價值［J］.臨床合理用藥雜志，2013，6（33）：8-9.

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）［S］.北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2001：17-18.

［5］王太敏.抗生素在普外科手術(shù)中預(yù)防切口感染的臨床觀察［J］.海峽藥學(xué)，2011，23（10）：154-155.

［6］陳為民，尹碧輝.抗生素在預(yù)防普外手術(shù)切口感染中的價值［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（6）：1392.

［7］李洪濤.基層普外科手術(shù)中抗生素的應(yīng)用［J］.中國中醫(yī)藥資訊，2011，3（5）：173.

［8］孫旭.預(yù)防性使用抗生素對清潔手術(shù)切口愈合的效果觀察［J］.大家健康（學(xué)術(shù)版），2015，9（10）：282-283.

［9］陳小寶.普外手術(shù)中應(yīng)用抗生素預(yù)防切口感染的應(yīng)用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2010，14（18）：1613-1614.

［10］蔡俊偉.外科切口感染病原菌的耐藥性分析［J］.中國熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2006，6（6）：1053-1054.

［11］陳萍，劉丁，鄧光貴.創(chuàng)傷患者的醫(yī)院感染因素的研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1999，9（2）：74-76.

［12］黃烈，林廣城，聶署萍，等.尿液培養(yǎng)主要病原菌分布和耐藥性分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（4）：967-971.

The clinical value of prophylactic antibiotics in the perioperative period of Department of general surgery and the related drug resistance

Wu Lijie（Shiling Town，Huadu District，Guangzhou City Hospital Department of general surgery，Guangdong，510860）

Objective：To investigate the clinical value of prophylactic antibiotics in the perioperative period of Department of general surgery and to analyze the drug resistance.Methods：from September 2015 to September 2013，112 patients were randomly divided into treatment group and control group，56 cases in each group，according to the guiding principle of clinical application of antibiotics.The treatment group was treated with antibiotics before operation.The control group was treated with antibiotics，the infection rate，hospitalization time and drug resistance of two groups were compared and analyzed statistically.Results：the infection rate of the treatment group was significantly lower than that of the control group，the length of hospital stay was shorter，and the cost was lower. Conclusion：the scientific and rational use of antibiotics in Department of general surgery in the can reduce the infection rate，shorten the length of hospital stay，and will not increase the rate of drug resistance，it is worthy of clinical promotion.

Perioperative period Prophylactic antibiotics Infection rate Drug resistance

R978.1

B

1672-8351（2016）02-0177-02