血清乳酸脫氫酶，血清降鈣素原，血清補(bǔ)體C3、C4在難治性肺炎支原體肺炎患兒急性期中的監(jiān)測(cè)意義

鄧建榮　林小芹（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院兒科　韶關(guān)　512026）

·臨床研究·

血清乳酸脫氫酶，血清降鈣素原，血清補(bǔ)體C3、C4在難治性肺炎支原體肺炎患兒急性期中的監(jiān)測(cè)意義

鄧建榮林小芹（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院兒科韶關(guān)512026）

目的：探討血清乳酸脫氫酶，血清降鈣素原，血清補(bǔ)體C3、C4在難治性肺炎支原體肺炎患兒病情發(fā)展中的意義。方法：收集30例難治性肺炎支原體肺炎患兒為難治組，30例一般肺炎支原體肺炎患兒為一般組，30例同期健康體檢兒為對(duì)照組。肺炎支原體肺炎組（包括難治組及一般組）與對(duì)照組，難治組與一般組間分別進(jìn)行血清乳酸脫氫酶，血清降鈣素原，血清補(bǔ)體C3、C4監(jiān)測(cè)，并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果：肺炎支原體肺炎組（包括難治組及一般組）患兒急性期血清乳酸脫氫酶，血清降鈣素原及血清補(bǔ)體C3、C4較對(duì)照組均有升高，其中難治組較一般組明顯變化（P均＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：監(jiān)測(cè)急性期難治性肺炎支原體肺炎患兒血清乳酸脫氫酶，血清降鈣素原，血清補(bǔ)體C3、C4對(duì)指導(dǎo)臨床診斷，及早發(fā)現(xiàn)難治性病例，早期治療，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后十分重要。

血清乳酸脫氫酶 血清降鈣素原 血清補(bǔ)體C3、C4難治性肺炎支原體肺炎 急性期

肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）又稱原發(fā)性非典型性肺炎，病原體為肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）［1］。其起病緩慢，有發(fā)熱、陣發(fā)性刺激性咳嗽，少量黏液性或黏液膿性痰（偶有血痰）。肺部體征多不明顯，但易引起肺外多系統(tǒng)受累，也可威脅生命。近年來(lái)難治或重癥病例逐漸增多［2］。這些患兒經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，仍然持續(xù)高熱、咳嗽，肺部炎癥恢復(fù)緩慢，易合并胸腔積液和肺不張，少數(shù)患兒可累及皮膚、心臟及肝臟等其他臟器，甚至導(dǎo)致死亡，因此及早發(fā)現(xiàn)難治性病例對(duì)搶救患兒，降低病死率具有重要意義。

乳酸脫氫酶（LDH）廣泛存在于人體各組織細(xì)胞中，當(dāng)組織破壞時(shí)，可將酶釋放入血，引起LDH增高。在許多疾病中，LDH被視為判斷病情輕重及預(yù)后的可靠指標(biāo)。血清降鈣素原（PCT）是一種炎癥指標(biāo)，健康人血中幾乎檢測(cè)不到，在機(jī)體受到細(xì)菌感染、組織外傷等強(qiáng)烈的刺激下，可激活免疫反應(yīng)，導(dǎo)致其含量快速增加，因此PCT是細(xì)菌性感染存在的敏感指標(biāo)。血清補(bǔ)體C3、C4可以通過(guò)不同途徑被激活后直接參與免疫應(yīng)答。通過(guò)對(duì)60例肺炎支原體肺炎患兒（其中難治性30例，一般性30例）及30例健康體檢兒童血清乳酸脫氫酶，血清降鈣素原，血清補(bǔ)體C3、C4檢測(cè)，討論其在急性期難治性肺炎支原體肺炎患兒中的監(jiān)測(cè)意義，以便于早期發(fā)現(xiàn)難治性病例，及早干預(yù)，增加治愈率，減少后遺癥。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2013年2月～2015年2月在廣東韶關(guān)粵北人民醫(yī)院住院治療的肺炎支原體肺炎患兒60例，均符合《實(shí)用兒科學(xué)》支原體肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中難治性肺炎支原體肺炎患兒30例，男性18例，女性12例，年齡7個(gè)月～6歲，平均年齡（2.8±0.8）歲；一般肺炎支原體肺炎患兒30例，男性13例，女性17例，年齡9個(gè)月～7歲，平均年齡（3.2±0.9）歲，同時(shí)選擇30例健康體檢兒童為對(duì)照組，男性14例，女性16例，年齡8個(gè)月～8歲，平均年齡（3.1±0.7）歲。各組間性別、年齡、體質(zhì)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合《實(shí)用兒科學(xué)》支原體肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中難治性肺炎支原體肺炎的臨床診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但通常認(rèn)為其符合以下條件：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳（正規(guī)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周左右，患兒病情無(wú)好轉(zhuǎn)），患兒合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，病情重（除嚴(yán)重肺部病變外伴有肺外多系統(tǒng)損害），病程長(zhǎng)（一般超過(guò)3～4周），甚至遷延不愈，其中部分為重癥肺炎支原體肺炎［4］。

1.3方法

1.3.1臨床分組：根據(jù)患兒入院時(shí)臨床表現(xiàn)，隨機(jī)分為難治性肺炎支原體肺炎患兒組30例（難治組），一般性肺炎支原體肺炎患兒組30例（一般組），兩組共60例，同時(shí)選取同期健康體檢兒童30例為對(duì)照組。

1.3.2臨床檢測(cè)指標(biāo)：入院后24h內(nèi)查外周血清乳酸脫氫酶（LDH），血清降鈣素原（PCT）及血清補(bǔ)體C3、C4。

1.3.3檢測(cè)方法：采用免疫比濁法檢測(cè)補(bǔ)體C3、C4的含量，所有檢測(cè)在日立7600生化分析儀上進(jìn)行，試劑由寧波美康生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：全部數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，肺炎支原體肺炎組（包括難治組及一般組）與對(duì)照組，難治組與一般組均采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　肺炎支原體肺炎患兒與健康兒童外周血清乳酸脫氫酶（LDH），血清降鈣素原（PCT）及血清補(bǔ)體C3、C4比較［U/L，ng/mL，g/L，g/L］

表2　難治性肺炎支原體肺炎患兒與一般肺炎支原體肺炎患兒外周血清乳酸脫氫酶（LDH），血清降鈣素原（PCT）及血清補(bǔ)體C3、C4比較［U/ L，ng/mL，g/L，g/L］

2　結(jié)　果

肺炎支原體肺炎組結(jié)果顯示：血清乳酸脫氫酶36例，占60%（36/60），血清降鈣素原升高37例，占61.7%（37/60），血清補(bǔ)體C3及C4升高29例，占48.3%（29/60），兩組平均值見(jiàn)表1，難治組患兒血清乳酸脫氫酶升高28例，占93.3%（28/30），明顯高于一般組的18例，占60%（18/30），難治組患兒血清降鈣素原升高24例，占80%（24/30），明顯高于一般組的13例，占43.3%（13/30），難治組患兒血清補(bǔ)體C3及C4升高18例，占60%（18/30），明顯高于一般組的11例，占36.7%（11/30），兩組平均值見(jiàn)表2，故肺炎支原體肺炎患兒組與健康對(duì)照組，難治組與一般組比較血清乳酸脫氫酶（LDH），血清降鈣素原（PCT）及血清補(bǔ)體C3、C4差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討　論

肺炎支原體肺炎（Mycoplasmapneumoniae pneumonia，MPP）是由肺炎支原體感染所致的肺炎，目前報(bào)道顯示約20%的兒童社區(qū)獲得性肺炎由肺炎支原體引起［5］，肺炎支原體肺炎全年散發(fā)，秋末和冬初為發(fā)病高峰，世界范圍內(nèi)每3～7年可發(fā)生一次流行，各地發(fā)病率差異較大，全球感染率在9.6%～66.7%，5～19歲的學(xué)齡兒童和青年好發(fā)，有時(shí)導(dǎo)致家庭及學(xué)校的暴發(fā)［2，6-8］。大多數(shù)MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后病情控制，但近年發(fā)現(xiàn)一些MPP患兒即使及時(shí)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，病情也進(jìn)展，稱難治性肺炎支原體肺炎（refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP），目前認(rèn)為MPP是由于MP直接侵犯肺部和支氣管組織以及MP激發(fā)機(jī)體的過(guò)度炎癥反應(yīng)兩大主要原因造成，RMPP發(fā)生的原因尚與以下機(jī)制有關(guān)：①M(fèi)P型別與載量；②MP耐藥；③黏液高分泌；④高凝狀態(tài)；⑤混合感染；⑥社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素（community acquired respiratory distress syndrometoxin，CARDS Tx）產(chǎn)生等［9］。RMPP多表現(xiàn)為稽留熱，劇烈咳嗽，病情進(jìn)展迅速，常表現(xiàn)為肺部大片炎性浸潤(rùn)，可累及單側(cè)或雙側(cè)肺葉，可出現(xiàn)肺不張及大量胸腔積液、膿腫等，以及肺外多器官系統(tǒng)功能損害。肺外損害可表現(xiàn)為腦炎、急性腎小球腎炎綜合征、心肌炎和心包炎、溶血性貧血、噬血細(xì)胞綜合征、類傳染性單核細(xì)胞增多癥、Stevens-Johnson（又稱口腔-黏膜-皮膚-眼綜合征或多形性滲出性斑）綜合征、非特異性肌痛、持續(xù)關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、腹痛、嘔吐、肝損害等多系統(tǒng)受累［10］。因此及早發(fā)現(xiàn)難治性肺炎支原體肺炎，對(duì)于早期綜合治療、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，減少后遺癥均有積極意義。

血清乳酸脫氫酶（LDH）是臨床開(kāi)展比較廣泛的一項(xiàng)生化檢驗(yàn)，廣泛存在于人體各組織細(xì)胞中，當(dāng)組織破壞時(shí)，可將酶釋放入血，引起LDH增高。難治性肺炎支原體肺炎患者中存在較強(qiáng)的免疫反應(yīng)，同時(shí)肺炎支原體抗原與機(jī)體許多器官存在共同抗原，當(dāng)機(jī)體感染肺炎支原體后可產(chǎn)生自身抗體，形成免疫復(fù)合物引起交叉免疫反應(yīng)，進(jìn)而引起組織損傷［11］，楊燕飛等［12］研究發(fā)現(xiàn)難治性肺炎支原體肺炎患兒LDH水平明顯高于普通肺炎支原體肺炎患兒，故提示LDH可能是一項(xiàng)判斷難治性肺炎支原體肺炎炎癥反應(yīng)輕重的可靠指標(biāo)。

降鈣素原（PCT）是一種無(wú)激素活性的糖蛋白，降鈣素的前肽，是一種炎癥指標(biāo)。正常人血漿PCT水平很低，通常＜0.05ng/ mL。生理狀態(tài)下由甲狀腺C細(xì)胞分泌，不釋放入血，健康人血中幾乎檢測(cè)不到，在機(jī)體受到細(xì)菌感染、組織外傷等強(qiáng)烈的刺激下，可激活免疫反應(yīng)，除甲狀腺分泌外，機(jī)體肝臟的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞，腸道組織的淋巴細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞均能合成PCT，使其升高。在很多危重癥患者中發(fā)現(xiàn)PCT升高，機(jī)制可能為重癥患者中存在高濃度的促炎細(xì)胞因子，使得免疫系統(tǒng)受累，導(dǎo)致全身免疫綜合征［13］。楊燕飛［12］等研究發(fā)現(xiàn)難治性肺炎支原體肺炎PCT較普通肺炎支原體肺炎升高，機(jī)制可能與肺炎支原體激活免疫反應(yīng)及大量細(xì)胞因子釋放有關(guān)，提示PCT可能是反映難治性肺炎支原體肺炎免疫反應(yīng)的又一個(gè)指標(biāo)，其升高有利于早期、及時(shí)加用糖皮質(zhì)激素，早期控制病情。

補(bǔ)體是由肝細(xì)胞產(chǎn)生的可以參與體液免疫應(yīng)答的大分子物質(zhì)，在體內(nèi)補(bǔ)體可以通過(guò)不同途徑被激活后直接參與免疫應(yīng)答。補(bǔ)體在體內(nèi)一方面通過(guò)溶解免疫球蛋白復(fù)合物殺滅細(xì)菌和病毒，另一方面具有直接中和及溶解病毒的作用［14］。肺炎支原體感染后，發(fā)生了針對(duì)免疫復(fù)合物的一系列免疫應(yīng)答反應(yīng)，激活補(bǔ)體引起溶菌、溶細(xì)胞等效應(yīng)，通過(guò)發(fā)揮抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性效應(yīng)，殺傷被感染的靶細(xì)胞。趙紅立［15］等觀察到MPP患兒病情輕重程度與血清IgG、IgA、IgM和補(bǔ)體成分含量有關(guān)?；純簾岢涕L(zhǎng)，病情重，肺部實(shí)變重，有多系統(tǒng)肺外并發(fā)癥者血清IgG、I-gA、IgM明顯降低，和補(bǔ)體C3、C4含量增高明顯，恢復(fù)期漸恢復(fù)正常。因此補(bǔ)體C3、C4同樣可以作為判斷難治性肺炎支原體肺炎炎癥反應(yīng)輕重的指標(biāo)。

綜上所述，血清乳酸脫氫酶（LDH），降鈣素原（PCT）及補(bǔ)體C3、C4在難治性肺炎支原體肺炎急性期診斷上有積極意義。臨床上對(duì)于持續(xù)高熱不退、肺部體征明顯且合并多系統(tǒng)損害的RMPP患兒，應(yīng)在臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上及早行血清乳酸脫氫酶（LDH），降鈣素原（PCT）及補(bǔ)體C3、C4檢查，結(jié)合病原學(xué)及影像學(xué)檢查，做到早期診斷，早期合理應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。若合并細(xì)菌感染，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，聯(lián)合應(yīng)用敏感藥物，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫調(diào)節(jié)劑，對(duì)于肺不張的患兒及早應(yīng)用纖維支氣管鏡肺泡灌洗，大多數(shù)患兒預(yù)后良好。因此，聯(lián)合監(jiān)測(cè)患兒血清乳酸脫氫酶（LDH），降鈣素原（PCT）及補(bǔ)體C3、C4水平，對(duì)于患兒病情判斷、及時(shí)發(fā)現(xiàn)難治性病例，及早治療，減輕后遺癥具有重要的指導(dǎo)作用。

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