伏立康唑治療腫瘤患者重癥肺部真菌感染的綜合評(píng)價(jià)

張林浩（山西省腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室　太原　030013）

伏立康唑治療腫瘤患者重癥肺部真菌感染的綜合評(píng)價(jià)

張林浩（山西省腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室太原030013）

目的：評(píng)價(jià)伏立康唑和氟康唑治療腫瘤患者重癥肺部真菌感染的療效以及不良反應(yīng)。方法：選擇重癥肺部真菌感染的腫瘤患者81例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為伏立康唑組及氟康唑組。兩組分別予以藥物抗真菌治療，兩周后評(píng)價(jià)兩組臨床療效以及不良反應(yīng)。結(jié)果：伏立康唑組總有效率為83.33%，氟康唑組總有效率為64.10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。伏立康唑組不良反應(yīng)的發(fā)生率為14.29%，氟康唑組不良反應(yīng)的發(fā)生率為20.51%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：伏立康唑治療腫瘤患者重癥肺部真菌感染療效優(yōu)于氟康唑，二者副作用無明顯差異。

伏立康唑 氟康唑 肺部真菌感染 腫瘤

近年來，臨床中真菌感染的病例呈上升趨勢(shì)，在重癥患者中更為明顯，肺部真菌感染位列所有真菌感染的首位，特別是隨著廣譜抗生素以及激素的廣泛應(yīng)用，其發(fā)病率及病死率日益增加。對(duì)腫瘤患者來說，免疫力低下，加之放化療的影響，糖皮質(zhì)激素的大量應(yīng)用，營養(yǎng)不良以及各種導(dǎo)管的置入，甚至機(jī)械通氣等，真菌感染的幾率明顯增加。如何有效應(yīng)對(duì)重癥，尤其是腫瘤重癥肺部真菌感染是臨床醫(yī)生面臨的較為棘手的問題。

臨床治療中常用的抗真菌感染藥物為伏立康唑以及氟康唑，本研究選擇伏立康唑?qū)χ匕Y肺部真菌感染的腫瘤患者進(jìn)行治療，并與同期接受氟康唑治療的患者進(jìn)行對(duì)比分析，觀察兩種藥物的療效以及安全性，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2013年10月～2015年8月于山西省腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室住院的腫瘤患者共81例，所有患者明確診斷為重癥肺部真菌感染，診斷依據(jù)為中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南（2007）》中有關(guān)侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為伏立康唑組和氟康唑組，伏立康唑組42例，其中男性24例，女性18例，中位年齡66歲（41～81歲）；氟康唑組39例，男性25例，女性14例，中位年齡63歲（39～79歲）。所有患者持續(xù)發(fā)熱至少3d，體溫≥38℃，抗細(xì)菌治療無效。胸部CT表現(xiàn)出滲出征象，即新月形空氣征、光暈征或?qū)嵶儏^(qū)域的空腔。兩組患者在性別、年齡、體溫、感染病程、肝腎功能等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2治療方法：伏立康唑組予以注射用伏立康唑（輝瑞制藥有限公司）治療，第一個(gè)24h予以負(fù)荷劑量300mg，靜脈滴注，12h一次。第二個(gè)24h開始給予維持劑量200mg，靜脈滴注，12h一次。氟康唑組予以氟康唑注射液（輝瑞制藥有限公司）200mg，靜脈滴注，一日2次。兩組療程均為2周?？拐婢委熗瑫r(shí)接受常規(guī)治療。

1.3觀察項(xiàng)目：比較兩組治療后體溫變化、存活率以及真菌清除情況，治療前后癥狀、體征以及不良反應(yīng)。痰標(biāo)本的涂片和真菌培養(yǎng)；血尿常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治鲆约胺蜟T等輔助檢查。

1.4療效評(píng)價(jià)：依據(jù)血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第4次修訂）［2］進(jìn)行療效評(píng)定：①完全緩解：侵襲性真菌感染的癥狀、體征以及影像學(xué)異常全部消失，微生物學(xué)：真菌完全清除。②部分緩解：癥狀、體征以及影像學(xué)異常改善（病灶的直徑減少＞25%），微生物學(xué)：真菌清除或GM試驗(yàn)值連續(xù)兩次均低于診斷臨界值。③穩(wěn)定：癥狀以及體征均無改善，影像學(xué)以及微生物學(xué)方面綜合評(píng)價(jià)無疾病進(jìn)展。④進(jìn)展：臨床癥狀以及體征均加重，影像學(xué)表現(xiàn)為感染灶擴(kuò)大或程度加重，新發(fā)病灶出現(xiàn)。微生物學(xué)：可持續(xù)檢出真菌或者活檢陽性。⑤死亡：與真菌感染有關(guān)的因素導(dǎo)致患者死亡。有效率指完全緩解和部分緩解患者占全組患者的百分比。

1.5不良反應(yīng)：主要觀察視覺障礙、肝功能、腎功能、低鉀血癥及惡心等常見不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1總體療效：伏立康唑組總有效率為83.33%，氟康唑組總有效率為64.10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=3.894，P=0.48），見表1。

表1　兩組總有效率比較結(jié)果（n，%）

2.2不良反應(yīng)：伏立康唑組不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%，氟康唑組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.51%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.459，P= 0.548），見表2。

表2　兩組不良反應(yīng)比較結(jié)果（n，%）

3　討　論

腫瘤重癥患者的病情相對(duì)較重，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，常常存在多個(gè)器官系統(tǒng)的功能不全，各種侵入性操作導(dǎo)致患者生理屏障的完整性遭到不同程度破壞，這樣就為正常定植于體腔黏膜表面和體表皮膚的條件致病真菌侵入血液以及深部組織創(chuàng)造了條件。腫瘤患者的真菌感染絕大多數(shù)為肺部真菌感染，而且常常合并細(xì)菌感染，因其基礎(chǔ)疾病以及治療的影響，病情一般相對(duì)較重，治療難度相應(yīng)較大［3］。

伏立康唑是以氟康唑化學(xué)結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)合成的一類新型三唑類廣譜抗真菌藥，抗真菌的作用機(jī)理為：通過抑制麥角固醇的合成通路上細(xì)胞色素P-450羊毛固醇14α-去甲基化酶（14-DM）發(fā)揮抗真菌作用。因?yàn)?4-DM結(jié)構(gòu)的活性部位存在一個(gè)血色素的成分，三唑類抗真菌藥物借助其游離氮原子與血色素上的鐵原子相結(jié)合，抑制14α-去甲基化酶的催化活性，進(jìn)而干擾麥角固醇的合成，破壞了真菌的細(xì)胞膜完整性，從而起到抗菌作用［4］。伏立康唑?qū)δ钪榫ò头颠虻目巳崮钪榫?，白色念珠菌耐藥株和光滑念珠菌）具有明確的抗菌作用，對(duì)所有曲霉菌具有殺菌作用，另外該藥對(duì)莢膜組織胞漿菌、鐮刀菌屬、新生隱球菌和皮炎芽生菌均具有較好的抗菌作用［5］。

氟康唑是第一代三唑類抗真菌藥物，對(duì)白假絲酵母菌的抗菌療效較為肯定，由于抗菌譜較為局限，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用后耐藥率相對(duì)較高，造成了對(duì)非白色念珠菌（如克柔念珠菌、光滑念珠菌等）以及曲霉菌治療無效［6］。因此，世界上大多數(shù)指南將伏立康唑推薦為治療肺曲霉菌感染的首選藥物。

本研究針對(duì)腫瘤患者重癥肺部真菌感染進(jìn)行治療，結(jié)果顯示伏立康唑的總體療效優(yōu)于氟康唑，不良反應(yīng)的發(fā)生率無顯著差異，與孫蓓等［7～8］的研究結(jié)論一致。不難得出以下結(jié)論：伏立康唑治療腫瘤患者重癥肺部真菌感染療效優(yōu)于氟康唑，二者副作用無明顯差異，如排除藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素，可將伏立康唑作為治療首選藥物。

［1］解建，張明，李濤，等.伏立康唑治療101例重癥患者侵襲性真菌感染的臨床分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（4）：811-813.

［2］中國侵襲性真菌感染工作組.血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第四次修訂版）［J］.中華內(nèi)科雜志，2013，52（8）：704-709.

［3］董海燕，封衛(wèi)毅，任曉東，等.伏立康唑治療重癥患者侵襲性真菌感染的回顧性分析［J］.中國藥房，2015，26（5）：606-609.

［4］Florence Ader，Anne-Lise Bienvenu，Blandine Rammaert，et al. Management of invasive aspergillosis in patients with COPD：Rational use of voriconazole［J］.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2009，4：279-287.

［5］Cocchi S，Codeluppi M，Venturelli C，et al.Fusarium verticillioides fungemia in a liver transplantation patient：successful treatment with voriconazole［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2011，71（4）：438-441.

［6］湯明.氟康唑與伏立康唑治療真菌感染性肺炎的療效比較［J］.西北藥學(xué)雜志，2014，29（3）：283-285.

［7］孫蓓，蘇延軍.氟康唑與伏立康唑治療嚴(yán)重肺部真菌感染的療效比較［J］.中國藥房，2013，24（24）：2253-2255.

［8］余海燕，蔡國龍，陳進(jìn)，等.伏立康唑治療老年重癥患者侵襲性真菌感染的療效與安全性 ［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，23 （1）：102-104.

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1672-8351（2016）02-0099-02