以不典型大腦病變起病的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病1例報(bào)告

宋洋洋，韓金鳴，曹青青，金　濤

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以不典型大腦病變起病的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病1例報(bào)告

宋洋洋，韓金鳴，曹青青，金濤

2015年6月發(fā)表于美國神經(jīng)病學(xué)會 Neurology雜志上的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD) 新標(biāo)準(zhǔn)分為 AQP4 抗體陽性 NMOSD 和 AQP4 抗體陰性 NMOSD。以不典型大腦病變起病的NMOSD罕見報(bào)道，現(xiàn)將我院收治的1例病例報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者，女，62歲，因間斷失認(rèn)、右眼視力下降2 y余，雙下肢無力伴尿便潴留6 m，加重20 d于2015年7月10日入院?；颊哂谌朐呵?y余無明顯誘因出現(xiàn)失認(rèn)、右眼視力下降，就診于多家醫(yī)院，頭部MRI(2013年3月，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院)示：左側(cè)枕葉、胼胝體、側(cè)腦室旁異常信號及強(qiáng)化信號(見圖1)；頭部MRS(2013年3月，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)示：左頂枕葉側(cè)腦室后角區(qū)域病灶內(nèi)細(xì)胞增殖代謝升高，Cho峰增高，NAA峰降低，Cho/NAA為1.334～1.855左右(見圖1)；右枕腦室旁行穿刺活檢(2013年4月，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)示：少量腦組織內(nèi)髓鞘斷裂缺失，大量泡沫細(xì)胞形成，符合脫髓鞘性病變。入院前6 m無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力，左側(cè)明顯，走路左偏，家屬攙扶可行走，伴針刺樣疼痛，呈放射狀，服用“鎮(zhèn)痛藥”后疼痛略緩解。入院前20 d上述癥狀加重，表現(xiàn)為不能行走，雙下肢持續(xù)疼痛，尿便潴留加重，為求進(jìn)一步診治入我科。病程中無疫苗接種史、發(fā)熱、腹瀉，飲食睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往：高血壓病史20 y，血壓最高200/120 mmHg，規(guī)律服用“苯磺酸左旋氨氯地平，倍他樂克”，收縮壓控制在140～150 mmHg。入院查體：體溫36.4 ℃，血壓145/88 mmHg，心率75次/分，內(nèi)科系統(tǒng)查體未見異常。神清語明，視力視野概測正常，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0mm，直間接對光反射靈敏，腦神經(jīng)未見異常。雙上肢肌力5級，雙下肢近端肌力5級，右下肢遠(yuǎn)端肌力4級，左下肢遠(yuǎn)端肌力0級，左足背屈不能。四肢肌張力正常。雙上肢腱反射正常，雙下肢腱反射活躍。右側(cè)Babinski征及右側(cè)Chaddock 征(+)。T8以下痛覺減退，關(guān)節(jié)位置覺障礙，無項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征陰性。輔助檢查：(2013年4月，上海長海醫(yī)院)腦脊液無色透明，常規(guī)生化大致正常，24 h IgG鞘合成率4.58 mg/dl(參考值9.9～3.3 mg/dl)，一般細(xì)菌、真菌培養(yǎng)、墨汁染色、結(jié)核菌涂片(-)。血沉、抗核抗體測定(ANA)、抗核提取物抗體測定、抗平滑肌抗體測定、抗雙鏈DNA測定、抗心磷脂抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗組蛋白抗體(AHA)測定、抗單鏈DNA測定、抗核糖體抗體測定、抗核小體抗體測定、抗腎小球基底膜抗體測定、抗線粒體抗體測定、抗生殖細(xì)胞核抗原抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、類風(fēng)濕因子RF測定大致正常。入院后輔助檢查：腦脊液無色透明，壓力130 mmH2O，常規(guī)生化：潘氏反應(yīng)+，蛋白1.78 g/L(參考值0.15～0.45 g/L)，白細(xì)胞36×106，糖、氯大致正常，IgG合成指數(shù) 68 mg/24 h(參考值<7.0 mg/1 mg/24 h)，血清、腦脊液抗水通道蛋白(AQP4)抗體陽性()。胸腰椎MRI(2015年7月)示：胸10至腰1椎體水平脊髓內(nèi)異常信號(見圖2)。綜上，臨床診斷為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、高血壓病3級(極高危險(xiǎn)組)。給予甲強(qiáng)龍1000 mg沖擊治療12 d后患者尿便潴留較前好轉(zhuǎn)，改為強(qiáng)的松 60 mg口服后出院。復(fù)查胸腰段MRI：胸10-11間盤水平至腰3椎體水平脊髓內(nèi)改變，較前片病灶面積略有減小。

2　討　論

NMOSD 概念最早是由 Wingerchuk于2007年提出[1]。2015年Neurology上更新了NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)AQP4-IgG陽性NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)：①至少1項(xiàng)核心臨床特征；②用可靠的方法檢測AQP4-IgG陽性(推薦CBA法)；③排除其他診斷。核心臨床特征：視神經(jīng)炎、急性脊髓炎、最后區(qū)綜合征，無其他原因能解釋的發(fā)作性呃逆、惡心、嘔吐、其他腦干綜合征、癥狀性發(fā)作性睡病、間腦綜合征，腦MRI有NMOSD型間腦病變、大腦綜合征伴有NMOSD型大腦病變。(2)AQP4-IgG陰性或未檢測的NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)：①至少2項(xiàng)核心臨床特征，其中至少1項(xiàng)為視神經(jīng)炎、急性長脊髓炎或延髓最后區(qū)綜合征；② 空間多發(fā)(2項(xiàng)或以上不同的臨床核心特征)；③滿足MRI附加條件。AQP4-IgG陰性或未檢測的NMOSD的MRI附加條件：(1)急性視神經(jīng)炎，需腦MRI為下列之一表現(xiàn)：①腦MRI正?；騼H有非特異性白質(zhì)病變；②視神經(jīng)MRI長T2信號或增強(qiáng)的T1信號>1/2視神經(jīng)長度，或病變累及視交叉。(2)急性脊髓炎，MRI長脊髓病變 3連續(xù)椎體節(jié)段，或有脊髓炎病史的患者M(jìn)RI示相應(yīng)脊髓萎縮3連續(xù)椎體節(jié)段。(3)最后區(qū)綜合征：延髓背側(cè)/最后區(qū)病變(4)急性腦干綜合征：腦干室管膜周圍病變。

部分NMOSD患者早期影像學(xué)表現(xiàn)不典型，其中，早期以腦部病變起病者較為少見。多數(shù)NMOSD患者腦部影像學(xué)改變與大腦的 AQP4 高表達(dá)區(qū)域具有相當(dāng)?shù)囊恢滦裕X部病灶主要分布在三、四腦室周圍、導(dǎo)水管、延髓中央管周圍及下丘腦。僅有少數(shù)侵犯腦實(shí)質(zhì)，絕大多數(shù)病灶為非特異性改變，多為非典型的皮質(zhì)下或毗鄰腦室的異常信號[3]。

國內(nèi)李珍珍等[4]報(bào)道1例視神經(jīng)脊髓炎廣泛大腦半球病灶，其為43歲女性，頭部MRI示病灶位于皮髓質(zhì)交界區(qū)以及深部白質(zhì)，與本病類似。國外Tahara 等[5]報(bào)道了日本3例NMOSD患者腦病樣癥狀，MRI示腦皮質(zhì)異常；Kim 等[6]回顧性分析韓國215例NMOSD患者，指出大腦皮質(zhì)病灶可能與炎性細(xì)胞通過受損的血腦屏障進(jìn)入相鄰的皮質(zhì)有關(guān)。

圖1　頭部MRI：左側(cè)枕葉、胼胝體及雙側(cè)側(cè)腦室旁異常信號。T1WI(a)呈稍低信號，T2WI(b)呈稍高信號，F(xiàn)lair(c)呈稍高信號，矢狀T2(d)呈稍高信號，增強(qiáng)(e)可見強(qiáng)化影。頭部MRS(f)：Cho峰增高，NAA峰降低，Cho/NAA為1.334～1.855左右

圖2　胸椎MRI：胸10至腰1椎體水平脊髓內(nèi)異常信號。矢狀位T2 WI(a)呈高信號，軸位T2WI(b)呈高信號

本例患者首次發(fā)病頭部MRI顯示腦內(nèi)多發(fā)病灶，且呈大面積融合病灶，應(yīng)與急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)鑒別。ADEM呈單相病程，兒童多見，常繼發(fā)于感染、出疹及疫苗接種后。本例患者為老年女性，病前無感染及疫苗接種史，隨疾病進(jìn)展，出現(xiàn)2次雙下肢無力伴尿便障礙，胸腰段MRI脊髓內(nèi)可見長節(jié)段橫貫性異常信號，血清、腦脊液抗水通道蛋白抗體陽性()，結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，符合2015年Neurology關(guān)于NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)中AQP4抗體陽性的NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

因此，以不典型大腦病變起病的患者應(yīng)警惕NMOSD的可能，如條件允許應(yīng)進(jìn)一步完善視覺誘發(fā)電位、脊髓核磁、血清及腦脊液AQP4 抗體檢測，并做好疾病的長期隨訪，對進(jìn)一步明確診治十分必要。

[1]Wingerchuk DM，Lennon VA，Lucchinetti CF，et al. The spectrum of neuromyelitis optica[J]. Lancet Neurol，2007，6(9)：805-815.

[2]Wingerchuk M，Banwell B，Bennett JL，et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders[J]. Neurology，2015，85(2)：177-189.

[3]賈建平. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病[A]. 吳江. 神經(jīng)病學(xué)[M]. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010. 246-249.

[4]李珍珍，任士卿. 視神經(jīng)脊髓炎廣泛大腦半球病灶1例[J]. 臨床薈萃，2011，26(20)：1815.

[5]Tahara M，Ito R，Tanaka K，et al. Cortical and leptomeningeal involvement in three cases of neuromyelitis optica[J]. Eur Neurol，2012，19：e47-48.

[6]Kim W，Lee JE，Kim SH，et al. Cerebral cortex involvement in neuromyelitis optica spectrum disorder[J]. Clin Neurol，2016，12：188-193.

1003-2754(2016)07-0653-02

R744.3

2016-05-06；

2016-07-12

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130021)

金濤，E-mail：drtao. jin@hotmail.com