內(nèi)囊預(yù)警綜合征18例臨床分析(附高分辨核磁成像研究)

許　鑫，魏亞芬，楊麗麗，崔志堂，張暹東

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內(nèi)囊預(yù)警綜合征18例臨床分析(附高分辨核磁成像研究)

許鑫1，魏亞芬2，楊麗麗1，崔志堂1，張暹東3

目的探討內(nèi)囊預(yù)警綜合征(Capsular warning syndrome，CWS)的臨床特征及高分辨核磁影像學(xué)表現(xiàn)。方法對(duì)2010年2月～2013年12月18例連續(xù)住院CWS患者的臨床及高分辨核磁進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果18例CWS患者中，17例高血壓，11例高脂血癥，吸煙史7例。9例表現(xiàn)為純運(yùn)動(dòng)癥狀，1例表現(xiàn)為純感覺(jué)癥狀，6例表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)感覺(jué)同時(shí)受損，2例表現(xiàn)為構(gòu)音障礙手笨拙。15例患者高分辨核磁可見(jiàn)大腦中動(dòng)脈斑塊。結(jié)論CWS與大動(dòng)脈病變有關(guān)，大腦中動(dòng)脈上、后壁斑塊通過(guò)堵塞穿支動(dòng)脈開口誘發(fā)缺血發(fā)作，而前、下壁斑塊可能通過(guò)斑塊脫落誘發(fā)缺血事件。

短暫性腦缺血發(fā)作；深穿支動(dòng)脈；斑塊；CT血管成像；高分辨核磁血管成像

內(nèi)囊預(yù)警綜合征(Capsular Warning Syndrome，CWS)是TIA臨床亞型中的一種，最早由澳大利亞的Donnan等人于1987年提出，是指1 w內(nèi)3次(及3次以上)發(fā)生單側(cè)短暫性腦缺血發(fā)作的綜合征，癥狀固定，影響顏面部、上肢、下肢(或2/3以上部位)，不伴皮質(zhì)受累的癥狀或體征(如失語(yǔ)、失用、失算、忽視)，可表現(xiàn)為單側(cè)運(yùn)動(dòng)性、感覺(jué)性或運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙綜合征[1]，影像學(xué)的梗死灶一般位于內(nèi)囊、丘腦、放射冠或腦橋等部位，形成直徑小于2.0 cm的腔隙性梗死灶。發(fā)病機(jī)制通常考慮與原位小的穿支動(dòng)脈病變相關(guān)[1，2]。CWS型在TIA類患者中發(fā)展為腦梗死的概率很高，Donnan等[1]報(bào)道，CWS癥狀后1 w內(nèi)有42%患者進(jìn)展為永久性腦梗死，遠(yuǎn)高于一般類型TIA，而近期的一篇基于CWS臨床研究提出內(nèi)囊預(yù)警綜合征1 w內(nèi)發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)60%，其中以運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)，造成患者致殘[3]。迄今為止CWS的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，因過(guò)去針對(duì)CWS患者行多普勒、MRA、CTA、DSA檢查未見(jiàn)到明確的顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄[1，2]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與顱內(nèi)深穿支動(dòng)脈病變有關(guān)[1～3]，也有學(xué)者認(rèn)為與血流動(dòng)力學(xué)障礙有關(guān)[4]，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性病變無(wú)明顯相關(guān)性[1，2]。

短暫性腦缺血發(fā)作的主要機(jī)制是血流動(dòng)力學(xué)障礙及微栓子形成[5，6]。血流動(dòng)力學(xué)改變是由于各種原因(如腦動(dòng)脈粥樣硬化、血管炎)所致的顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄，在此基礎(chǔ)上，血壓波動(dòng)、顱內(nèi)動(dòng)脈灌注不足造成原有供血區(qū)發(fā)生的一系列缺血性表現(xiàn)。黃家星等人在2002年的研究指出在缺血性腦血管病急性期，多普勒檢查微栓子識(shí)別率較高，尤其在急性多發(fā)性腦梗死中達(dá)60%[7]，進(jìn)一步證實(shí)栓子脫落也是TIA的發(fā)病機(jī)制之一。

近期的研究指出應(yīng)用高分辨核磁能夠顯示大腦中動(dòng)脈血管壁及動(dòng)脈粥樣斑塊[8]，本文通過(guò)對(duì)18例CWS患者大腦中動(dòng)脈高分辨核磁血管成像，研究反復(fù)刻板發(fā)作的CWS是否與大腦中動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)及CWS的臨床表現(xiàn)。

1　資料與方法

1.1一般資料2010年2月～2013年12月入住我院神經(jīng)內(nèi)科TIA患者932例，符合CWS標(biāo)準(zhǔn)的18例連續(xù)住院患者，占TIA患者的1.93%。我們記錄以下資料：性別、年齡、血管病危險(xiǎn)因素(包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、缺血性心臟病、房顫史、吸煙史、卒中史)、癥狀類型、ABCD2評(píng)分、NIHSS評(píng)分、頭部核磁表現(xiàn)(頭部核磁常規(guī)+彌散掃描MRI+DWI)、頸部多普勒、頭部3D-TOF血管成像(3.0T MRA)及大腦中動(dòng)脈高分辨核磁掃描(HR-MRA)。所有入選患者簽署知情同意書。

1.2影像學(xué)方法采用GE Signa VH/i 3.0T成像系統(tǒng)，12通道頭部線圈。首先行頭部常規(guī)3D TOF MRA，然后根據(jù)3D TOF MRA定位，行病變側(cè)垂直于大腦中動(dòng)脈長(zhǎng)軸的高分辨核磁掃描HRMRI。HRMRI包括：快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)T2WI和 雙反轉(zhuǎn)(double inverse recovery，DIR)T1WI、T1對(duì)比增強(qiáng)掃描(contrast-enhanced T1)。三個(gè)序列的定位一致，層厚2 mm，間距0.5 mm，F(xiàn)OV 130 mm，矩陣256×256，使用ZIP 512技術(shù)，共掃描大腦中動(dòng)脈橫斷面8層。具體參數(shù)：FSE T2WI：TR 3000 ms，TE 50 ms，ETL 16，成像時(shí)間2 s；48 s；DIR T1WI：TR800 ms，TI 300 ms，TE 8～12 ms，成像時(shí)間58 s/層；CE-T1參數(shù)同T1，增強(qiáng)劑為馬根維顯(釓噴酸葡胺)。

1.3圖像分析方法由兩位影像學(xué)醫(yī)師在工作站上共同評(píng)價(jià)3D TOF MRA 和HRMRI血管壁的情況。所有HRMRI評(píng)價(jià)均在T2WI上進(jìn)行。如果血管管腔和外壁顯示清晰，則進(jìn)行下一步分析。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括：管壁是否增厚，有無(wú)明確的斑塊，斑塊分布特點(diǎn)，是否存在斑塊強(qiáng)化。為方便研究，我們將大腦中動(dòng)脈分為四個(gè)壁，分別以前壁(Ventral Wall)、后壁(Dorsal Wall)、上壁(Superior Wall)、下壁(Inferior Wall)表示(見(jiàn)圖1)，分區(qū)參見(jiàn)徐蔚海等[9]。

2　結(jié)　果

2.1一般資料18例患者臨床資料(見(jiàn)表1)。18例患者平均年齡57.5歲(42～73歲)，其中13例男性(72.2%)，5例女性患者(27.8%)，平均ABCD2評(píng)分3.5(2～5分)，發(fā)病1 w后平均NIHSS評(píng)分2.4分(0～6分)。血管病危險(xiǎn)因素：17例高血壓患者，1例糖尿病，11例高脂血癥，2例缺血性心臟病，有吸煙史7例，卒中史1例，無(wú)房顫患者。根據(jù)發(fā)作時(shí)癥狀、體征，按照Fisher腔隙性腦梗死分型，將18例CWS患者分型為：(1)DCHS型(構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征)：2例，占11.10%；(2)SMS型(感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中)：6例，占33.30%；(3)PSS(純感覺(jué)卒中)：1例，占5.56%；(4)PMS(純運(yùn)動(dòng)卒中)：9例，占50.00%。

2.2影像學(xué)結(jié)果18例CWS患者1 w內(nèi)進(jìn)展為腦梗死者11例，占61.10%，其中基底節(jié)區(qū)梗死5例，丘腦梗死1例，放射冠區(qū)梗死2例，基底節(jié)、放射冠合并尾狀核梗死3例。18例患者行頸部血管多普勒、顱內(nèi)TOF-MRA核磁血管成像均無(wú)明顯顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄。高分辨核磁血管成像HR-MR掃描大腦中動(dòng)脈，15例CWS患者可見(jiàn)大腦中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，分布如下：(1)前壁斑塊：5例，占33.3%，其中4例1 w內(nèi)進(jìn)展為腦梗死，有3例斑塊發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化；(2)后壁斑塊：2例，占13.3%，其中1例1 w內(nèi)進(jìn)展為腦梗死，無(wú)強(qiáng)化斑塊；(3)上壁：6例，占40.0%，其中4例1 w內(nèi)進(jìn)展為腦梗死，有1例斑塊強(qiáng)化；(4)下壁：2例，占13.3%，2例進(jìn)展為腦梗死，2例均為強(qiáng)化斑塊(見(jiàn)圖2、圖3、表2)。

3　討　論

CWS是一種臨床癥狀反復(fù)、刻板樣發(fā)作的短暫性腦缺血發(fā)作亞型，進(jìn)展為腦梗死比例高，曾認(rèn)為病變局限于基底節(jié)，隨著近年醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)除了基底節(jié)區(qū)，丘腦、放射冠、尾狀核、腦橋均可發(fā)病，[1，10]。本組研究中，病灶分別位于基底節(jié)(5例)、丘腦(1例)、放射冠區(qū)(2例)，其余3例為累及基底節(jié)、放射冠、尾狀核等多灶性腦梗死，共有11例在1 w內(nèi)進(jìn)展為腦梗死(61.10%)，高于此前文獻(xiàn)報(bào)道的42%～60%[1，3]，考慮與核磁彌散廣泛應(yīng)用于腦梗死診療有關(guān)。CWS病灶小，位于皮質(zhì)下，直徑小于2.0 cm，以往的研究基于常規(guī)腦血管檢查(如多普勒、MRA、CTA等指出CWS患者無(wú)明顯大動(dòng)脈狹窄)，得出CWS與小血管病變有關(guān)[1～4]。在本研究18例患者中，頸部多普勒、MRA未見(jiàn)明顯血管狹窄，但15例(83.3%)大腦中動(dòng)脈高分辨核磁成像均可見(jiàn)到明確的大腦中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，提示大動(dòng)脈粥樣硬化可能與CWS的發(fā)作有關(guān)。同時(shí)18例患者中高血壓、吸煙、高脂血癥等大動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素比重較高，糖尿病等小血管病變患病比例較少，也間接提示CWS可能為大血管病變[11，12，]。常規(guī)腦血管檢查未見(jiàn)大動(dòng)脈狹窄可能與動(dòng)脈硬化早期正性重構(gòu)有關(guān)。正性重構(gòu)是指在動(dòng)脈硬化早期，病變段動(dòng)脈管壁外延性擴(kuò)張，抵消因斑塊形成導(dǎo)致的管腔狹窄，故在動(dòng)脈硬化早期，常規(guī)血管檢查，包括DSA無(wú)法檢測(cè)到血管狹窄[13，14]。

圖1　A1大腦中動(dòng)脈斑塊分布示意圖，A2～A5分別代表下、上、后、前壁斑塊

圖2　B1-B2提示右側(cè)內(nèi)囊梗死、B3-B4放射冠區(qū)梗死，B5 核磁血管成像右側(cè)大腦中動(dòng)脈未見(jiàn)狹窄，B6、B7、B8高分辨核磁成像提示大腦中動(dòng)脈后壁、上壁均有斑塊形成，深穿支動(dòng)脈發(fā)源于大腦中動(dòng)脈后、上壁，考慮上、后壁斑塊堵塞深穿支動(dòng)脈

圖3　左側(cè)半球多灶性梗死，C1梗死部位包括左側(cè)尾狀核、殼核，C2～C3為左側(cè)放射冠區(qū)梗死，C4核磁血管成像左側(cè)大腦中動(dòng)脈未見(jiàn)狹窄，C5～C6圖高分辨核磁血管成像提示大腦中動(dòng)脈前壁、下壁斑塊形成，C7增強(qiáng)核磁提示下壁有強(qiáng)化斑塊(不穩(wěn)定斑塊)

表1　18例患者一般臨床資料

(1)腦血管病危險(xiǎn)因素：HT：高血壓；HLP：高脂血癥；SMK：吸煙史；CHD：冠心??；PS：既往腦卒中病史；T2DM：2型糖尿??；(2)癥狀類型：DCHS：構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征；SMS：感覺(jué)運(yùn)動(dòng)混合型卒中；PSS：純感覺(jué)性卒中；PMS：純運(yùn)動(dòng)性卒中；L：左側(cè)、R：右側(cè)

表2　18例大腦中動(dòng)脈斑塊分布情況

*PAI：indicates Perforating artery infarction 深穿支動(dòng)脈腦梗死；MCA：indicates Middle cerebral artery 大腦中動(dòng)脈

CWS患者的梗死位于基底節(jié)等腦內(nèi)深在部位，為深穿支動(dòng)脈(Penetrating artery)供血區(qū)。顯微解剖學(xué)表明，大部分深穿支動(dòng)脈發(fā)源于大腦中動(dòng)脈近端，由大腦中動(dòng)脈主干的上壁、后壁發(fā)出，供應(yīng)包括基底節(jié)、內(nèi)囊、放射冠、丘腦、尾狀核等區(qū)域[15]，故深穿支區(qū)域腦梗死，與大腦中動(dòng)脈、深穿支動(dòng)脈供血障礙有關(guān)。1979年，F(xiàn)isher在11例內(nèi)囊區(qū)梗死患者的尸檢中，發(fā)現(xiàn)2例大腦中動(dòng)脈上壁、后壁動(dòng)脈粥樣斑塊堵塞深穿支開口(豆紋動(dòng)脈近端開口處)，形成腔隙性腦梗死，該結(jié)果首次提供病理證據(jù)表明大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可引起深穿支區(qū)域的腔隙性腦梗死[16]。在本文中，共有6例上壁斑塊(40.0%)、2例后壁(13.3%)斑塊，(見(jiàn)圖2)考慮上壁、后壁斑塊形成CWS機(jī)制有以下可能：(1)大腦中動(dòng)脈上壁、后壁斑塊堵塞穿支動(dòng)脈開口；(2)穿支動(dòng)脈起始處粥樣斑塊形成造成穿支動(dòng)脈近端狹窄或閉塞。因穿支動(dòng)脈缺乏側(cè)支吻合，更易發(fā)生缺血，當(dāng)大腦中動(dòng)脈斑塊阻塞深穿支動(dòng)脈，造成深穿支供血區(qū)灌注壓下降，可誘發(fā)穿支動(dòng)脈缺血，導(dǎo)致CWS發(fā)生，而避免血壓下降或擴(kuò)容升壓在少數(shù)CWS病例中可減少發(fā)作次數(shù)甚至避免梗死已被進(jìn)一步證實(shí)[4]。

在18例CWS患者中，我們發(fā)現(xiàn)5例前壁、2例下壁斑塊。由表2可見(jiàn)前壁、下壁斑塊的強(qiáng)化比例高于上壁、后壁斑塊，同時(shí)具有前壁、下壁斑塊的患者梗死為多灶性梗死(見(jiàn)圖3)，我們考慮上述CWS的發(fā)生可能與斑塊強(qiáng)化有關(guān)。Naghavi等[17]在冠狀動(dòng)脈研究中提出斑塊活動(dòng)性炎癥及新生血管形成是斑塊易損性的主要原因。Kerwin等[18]通過(guò)對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的研究發(fā)現(xiàn)，核磁增強(qiáng)時(shí)斑塊強(qiáng)化與斑塊內(nèi)致密的新生血管、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)等炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，強(qiáng)化斑塊預(yù)示斑塊不穩(wěn)定，易損，而易損斑塊脫落，形成栓子，最終導(dǎo)致動(dòng)脈性栓塞。核磁彌散像上多發(fā)性腦梗死(一個(gè)以上不相連梗死灶)被當(dāng)做缺血性卒中栓塞機(jī)制的一個(gè)重要標(biāo)志[8]，進(jìn)一步提示大腦中動(dòng)脈前壁、下壁強(qiáng)化斑塊可能通過(guò)斑塊不穩(wěn)定、斑塊脫落成為誘發(fā)CWS的栓子來(lái)源，脫落的斑塊可造成栓塞。

CWS與大腦中動(dòng)脈等大動(dòng)脈病變有關(guān)，大腦中動(dòng)脈上壁、后壁斑塊通過(guò)堵塞穿支動(dòng)脈開口誘發(fā)缺血發(fā)作，而前壁、下壁斑塊可能通過(guò)斑塊脫落誘發(fā)栓塞事件，高分辨核磁通過(guò)清晰呈現(xiàn)動(dòng)脈壁、粥樣斑塊可明確CWS患者是否存在大腦中動(dòng)脈等大動(dòng)脈病變，對(duì)深入理解CWS發(fā)病機(jī)制，制定診療策略有重要幫助。本研究局限性：目前仍無(wú)法顯示穿支動(dòng)脈近端開口情況，同時(shí)穿支動(dòng)脈區(qū)梗死判斷的金標(biāo)準(zhǔn)是組織病理學(xué)證實(shí)穿支動(dòng)脈開口閉塞，目前本研究無(wú)法達(dá)到。但是，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷進(jìn)步，今后將開展CWS的大樣本臨床研究，為我們進(jìn)一步理解及防治CWS提供依據(jù)。

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Clinical analysis of 18 cases of capsular warning syndrome(report of comprehensive high resolution magnetic resonance imaging study)

XUXin，WEIYafeng，YANGLili，etal.

(DepartmentofNeurology，DaqingOilfieldGeneralHospital，Daqing163001，HeilongjiangProvince，China)

ObjectiveTo investigate the clinical features of capsular warning syndrome (CWS) and evaluate the relationship between stenosis of middle cerebral artery and capsular warning syndrome by the high resolution magnetic resonance imaging. Methods18 consecutive CWS patients hospitalized during period of time from February 2010 to December 2013 were retrospectively analyzed. ResultsIn these 18 patients with CWS，17 had hypertension，11 had hyperlipidemia，7 were smoker. 9 cases showed pure motor symptoms，and 6 cases showed pure sensory symptoms，one case showed sensor-motor symptoms and 2 cases showed clumsy hand dysarthria syndrome. High resolution MRI revealed that 15 patients had middle cerebral artery atherosclerotic plaque. ConclusionsCWS was highly associated with Large atherosclerotic lesions. The superior-dorsal wall plaque that blocked the orifice of perforator arteries induced CWS，and the patch of vulnerable plaque in ventral-inferior wall probably induced artery to artery embolism.

Transient ischemic attack；Perforator artery；Plaque；CT angiography；High resolution magnetic angiography

1003-2754(2016)07-0620-05

2016-01-15；

2016-03-06

(1.大慶油田總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科34病區(qū)，黑龍江 大慶 163001；2.黑龍江省醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150030；3.大慶油田總醫(yī)院核磁共振室，黑龍江 大慶 163001)

許鑫，E-mail：xy571020@163.com

R743.3

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