Orem自理模式對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者生存質(zhì)量的影響*

杜湜　周樊華　杜池

(1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，湖北 武漢 430022 ；2.武漢市漢口醫(yī)院口腔科，湖北 武漢 430012)

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·論著·

Orem自理模式對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者生存質(zhì)量的影響*

杜湜1周樊華1杜池2

(1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，湖北 武漢 430022 ；2.武漢市漢口醫(yī)院口腔科，湖北 武漢 430012)

目的探討Orem自理模式對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者生存質(zhì)量的影響。方法選取于住院治療的78例強(qiáng)直性脊柱炎患者作為研究對(duì)象，依據(jù)護(hù)理模式的不同，隨機(jī)分為對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理模式)和研究組(Orem自理模式)，每組各39例。采用SAS 、SDS級(jí)QOL對(duì)患者的負(fù)面情緒及生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。并采用自制問(wèn)卷，對(duì)患者就護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果護(hù)理前兩組患者SAS、SDS評(píng)分較高，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后兩組患者SAS、SDS評(píng)分均有所降低，但研究組降低程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。護(hù)理前兩組患者QOL評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)，護(hù)理后研究組各指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。研究組不滿意1例(2.5%)，護(hù)理滿意度97.4%，對(duì)照組不滿意4例(10.3%)，護(hù)理滿意度為87.4%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論強(qiáng)直性脊柱炎護(hù)理中運(yùn)用Orem自理模式，能有效激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性，提升護(hù)士的專(zhuān)業(yè)技能和護(hù)理水準(zhǔn)，有效緩解護(hù)理中的不良負(fù)面情緒，促進(jìn)疾病的康復(fù)，全面提升患者生存質(zhì)量及改善預(yù)后，臨床值得推廣運(yùn)用。

強(qiáng)直性脊柱炎；Orem自理模式；生存質(zhì)量；中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

強(qiáng)制性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種慢性、進(jìn)行性和炎性的類(lèi)風(fēng)濕性疾病，好發(fā)于青壯年，且男女比例可達(dá)10∶1。該病主要累計(jì)骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、脊柱骨軟組織及四肢關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為椎間盤(pán)纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織的骨化，椎間關(guān)節(jié)和四肢關(guān)節(jié)滑膜的炎癥和增生，病最終發(fā)展為骨性強(qiáng)直。因其類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)陰性，亦歸于血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病[1]。

由于AS患者脊柱活動(dòng)受限，無(wú)法正常彎腰，嚴(yán)重時(shí)可累計(jì)心、肝、腎等重要內(nèi)臟器官，具有較高的致殘率，將對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生不可估量的影響。如何有效改善上述問(wèn)題，提升患者生存質(zhì)量，已成為臨床護(hù)理工作者亟待解決的難題。Orem自理模式(self-care model)又稱自我照顧模式，是圍繞護(hù)理的目的而組織的，其本質(zhì)是自理概念。該模式強(qiáng)調(diào)護(hù)理的最終目標(biāo)是恢復(fù)和增強(qiáng)人的自護(hù)能力，對(duì)護(hù)理實(shí)踐有著重要的指導(dǎo)作用[2]。AS患者機(jī)體功能雖部分受限，但神志清醒，具有一定的自理能力，護(hù)理過(guò)程中的自我參與在滿足患者持續(xù)護(hù)理需求的同時(shí)，還能提升患者的自護(hù)能力，對(duì)后續(xù)的康復(fù)護(hù)理具有重要的積極作用[3]。本研究擬78例強(qiáng)直性患者作為研究對(duì)象，旨在探討運(yùn)用Orem自理模式后對(duì)患者生存質(zhì)量的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年4月～2014年9月于我科進(jìn)行住院護(hù)理的78例強(qiáng)直性脊柱炎患者作為研究資料，患者多表現(xiàn)程度不同的骶髂部疼痛、腰背部僵硬、脊柱受限等，均符合強(qiáng)制性脊柱炎的相關(guān)診斷指標(biāo)[4]。依據(jù)護(hù)理模式不同隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組。其中對(duì)照組男性29例，女性10例，年齡范圍17～46歲，平均年齡(34.4±3.6)歲，病程6個(gè)月～9年，平均(4.5±1.3)年，高中及以下學(xué)歷21例，大學(xué)及以上學(xué)歷18例，合并高血壓3例、心臟病1例、糖尿病2例，行常規(guī)護(hù)理模式。研究組男性27例，女性12例，年齡范圍16～48歲，平均年齡(35.2±3.1)歲，高中及以下學(xué)歷18例，大學(xué)及以上學(xué)歷21例，合并高血壓4例、哮喘1例、糖尿病3例，行Orem自理模式。兩組患者的一般資料(性別、年齡、病情等)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示具有可比性。兩組患者均簽訂知情同意書(shū)并經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組護(hù)理方法

1.2.1.1藥物護(hù)理西藥護(hù)理：①服用雙氯酚酸、萘丁美酮、塞來(lái)昔布等非甾體類(lèi)抗炎藥，用于緩解疼痛、晨僵，提升關(guān)節(jié)活度。②服用甲氨蝶呤、硫銼嘌呤、沙利度胺等抗風(fēng)濕藥物，用于控制病情活動(dòng)，抑制病變的發(fā)展。③服用依那西普、英利昔但抗等生物制劑用于緩解疼痛、晨僵等。

中藥護(hù)理：白花蛇舌草15 g，金銀花15g，草河車(chē)10 g， 生熟地各20 g，何首烏20 g，地骨皮10 g，炙龜甲20 g， 女貞子20 g，金狗脊10 g，生川斷15 g，炙甘草10 g。水煎服，每劑2煎，每煎約150～100 mL，不宜過(guò)多，服藥的溫度在45～55℃之間，飯后1 h服用，早晚各一次，以避免長(zhǎng)時(shí)間服用中藥對(duì)胃黏膜的刺激。

中藥熏蒸：將配置好的中藥飲片包在布袋內(nèi)，利用熏蒸理療床，對(duì)患者的脊背部位進(jìn)行，熏蒸，每次30～40 min，1～2次/d。

1.2.1.2常規(guī)護(hù)理①對(duì)疾病知識(shí)，藥物護(hù)理知識(shí)進(jìn)行宣教，告知患者不同藥物服用后可能存在的毒副反應(yīng)(胃腸道不良反應(yīng)和對(duì)內(nèi)臟器官的損害等)以及堅(jiān)持用藥的重要性。②注重營(yíng)養(yǎng)攝入，以熱量高、富含蛋白質(zhì)，維生素等、易消化飲食為主。對(duì)于合并骨質(zhì)疏松的患者，注意含鈣食物的攝入，堅(jiān)持食后胃中舒適，食而能化的飲食原則，具體依據(jù)患者病情進(jìn)行合理搭配。③風(fēng)寒濕邪是AS患者重要的病因之一，及時(shí)添加衣物，注意保暖，保持病房溫度22～23 ℃，避免寒冷潮濕刺激。④伴有虹膜炎的患者宣誓滴眼藥，如阿托品、可的松等，以預(yù)防虹膜后粘連。心臟受累者，要按心臟病護(hù)理常規(guī)進(jìn)行，注意觀察血壓、心率等變化，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。

1.2.2研究組護(hù)理方法 研究組在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上，行Orem自理模式：①自護(hù)理評(píng)估。采用Orem自理模式相關(guān)理論知識(shí)，對(duì)入院的患者進(jìn)行評(píng)估。內(nèi)容主要包括：患者需要護(hù)理的原因、對(duì)患者對(duì)護(hù)理自護(hù)性需求及自護(hù)能力進(jìn)行評(píng)估。從而全面掌握患者的健康狀況、患者自身對(duì)健康的認(rèn)識(shí)、患者的自護(hù)需求及自護(hù)能力等。②Orem自理模式。依據(jù)患者自護(hù)理評(píng)估的結(jié)果，有針對(duì)性的指導(dǎo)患者進(jìn)行自護(hù)理，在給予患者自身角色肯定的同時(shí)，充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，全面發(fā)揮自理能力[5]。

主要涵蓋以下三個(gè)方面：①全補(bǔ)償系統(tǒng)(wholly compensatory system)護(hù)理：對(duì)于部分病情嚴(yán)重，無(wú)自理能力的患者，尤其身體和心理上，無(wú)法滿足自護(hù)的需求，此時(shí)需要護(hù)士進(jìn)行全面幫助，以彌補(bǔ)自理缺陷，滿足護(hù)理性需要。對(duì)于急性期的患者，需充分休息，因營(yíng)造良好的休息環(huán)境，室內(nèi)應(yīng)保持安靜、溫馨，盡可能減少訪視。協(xié)助患者取仰臥位或俯臥位， 避免頭頸部屈曲，保持脊柱的生理彎曲及功能位[6]。密切監(jiān)測(cè)生命體征，注意血壓、脈搏、呼吸的變化，每日4次(6:00、 10:00、14:00、18:00)安排體溫測(cè)量，以了解患者發(fā)熱的時(shí)間與發(fā)熱程度。同時(shí)可采用VAS、NRS、VDS等對(duì)患者的疼痛及時(shí)評(píng)估，為合理用藥提供依據(jù)。②部分補(bǔ)償系統(tǒng)(partly compensatory system)護(hù)理：多數(shù)患者護(hù)理期間是具有一定自理能力的，應(yīng)盡可能滿足患者護(hù)理性自理需要，護(hù)理人員要指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者完成部分自理活動(dòng)，以克服自理的局限性[5]。在該護(hù)理模式中，護(hù)患雙方共同參與，在滿足自理需要時(shí)都能起主要作用。注重預(yù)防并發(fā)癥及早期功能性鍛煉方面的部分補(bǔ)償性系統(tǒng)護(hù)理，可通過(guò)觀看健康教學(xué)視頻、親身示范指導(dǎo)的方式。指導(dǎo)患者作擴(kuò)胸、深呼吸以增進(jìn)肺功能，注意添加衣物，保持口腔衛(wèi)生，以防肺部感染；站立及行走時(shí)應(yīng)挺直腰板，抬頭向前，坐位時(shí)避免低矮沙發(fā)、板凳等，收腹且保持髖、膝屈曲[7]；疼痛關(guān)節(jié)局部可采用中藥熱敷、中藥離子導(dǎo)入、拔火罐、紅外線理療等方法，使疼痛關(guān)節(jié)周?chē)M織血流量增加，血液循環(huán)得到改善，減少炎癥對(duì)組織的刺激，從而減輕疼痛。晨起時(shí)不要過(guò)急，可在床上輕微活動(dòng)或揉搓按摩易發(fā)生僵硬的肢體關(guān)節(jié)和部位，使局部血流改善，肌肉放松，起床后再行肢體屈伸、腰部扭轉(zhuǎn)等活動(dòng)，能使晨僵盡快緩解；加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)鍛煉以利于康復(fù)，如利用自身重力俯臥位鍛煉對(duì)脊柱，髖關(guān)節(jié)的屈曲畸形進(jìn)行矯正。頸胸腰部左右側(cè)屈，前屈、后仰及左右旋轉(zhuǎn)等各方向運(yùn)動(dòng)鍛煉，以保證脊柱靈活性。擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行深呼吸鍛煉，防止胸廓變硬，影響呼吸。后背靠墻壁站立，雙肩和臀部對(duì)著墻壁，雙足跟盡量靠近墻壁。頸部前屈，腦后對(duì)墻壁推靠，并保持雙肩下垂[8]。③輔助教育系統(tǒng)(supportive compensatory system)護(hù)理：當(dāng)患者能通過(guò)學(xué)習(xí)或有能力進(jìn)行自理時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者給予支持、指導(dǎo)、提供促進(jìn)發(fā)展的教育和環(huán)境，以便使患者達(dá)到自理的最佳水平[9]。注重對(duì)患者情志的護(hù)理，多與患者悉心交流溝通，消除患者不良的負(fù)面情緒，及時(shí)給予安慰、鼓勵(lì)和支持，幫助樹(shù)立樂(lè)觀的護(hù)理心態(tài)。通過(guò)對(duì)醫(yī)資力量及身邊成功病例的介紹，增進(jìn)患者的信任感于安全感，從而無(wú)后顧之憂，得以安心康復(fù)，提高護(hù)理的依從性及配合度。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1采用Zung抑郁自評(píng)量表(SAS)、焦慮自評(píng)量表(SDS)對(duì)患者術(shù)前、護(hù)理后1周表現(xiàn)的抑郁、焦慮程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.2采用QOL量表對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。包含食欲、精神、睡眠、批發(fā)、疼痛、日常生活6個(gè)項(xiàng)，每項(xiàng)10分，滿分60分。生存質(zhì)量與得分成正比。1.3.3采用自制問(wèn)卷，對(duì)患者就護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查。

2　結(jié)果

2.1兩組患者護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較護(hù)理前兩組患者SAS、SDS評(píng)分較高，且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，護(hù)理后兩組患者SAS、SDS評(píng)分均有所降低，但研究組降低程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較

2.2兩組患者護(hù)理前后QOL評(píng)分比較 護(hù)理前兩組患者QOL評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)，護(hù)理后研究組各指標(biāo)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，具體詳見(jiàn)表2。

表2　兩組患者護(hù)理前后QOL評(píng)分比較

注：表示與研究組相比，①P>0.05；表示與研究組相比，②P<0.05

2.3兩組患者護(hù)理滿意度比較研究組不滿意1例(2.5%)，護(hù)理滿意度97.4%，對(duì)照組不滿意4例(10.3%)，護(hù)理滿意度為87.4%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　兩組患者護(hù)理滿意度比較[n(×10-2)]

注：ad表兩組比較，研究組滿意度高于高于對(duì)照組(P<0.05)

3　討論

強(qiáng)直性脊柱炎是多種病因所致的關(guān)節(jié)疾病，以侵犯中軸關(guān)節(jié)及四肢關(guān)節(jié)為主，并常波及其他關(guān)節(jié)及內(nèi)臟，好發(fā)于青壯年男性，疾病晚期因脊柱強(qiáng)直和關(guān)節(jié)畸形而致殘，因此是一種嚴(yán)重影響勞動(dòng)力和身心健康的疾病。AS常規(guī)的西醫(yī)護(hù)理，療效有限，且長(zhǎng)期服藥毒副作用較大，易對(duì)胃腸及肝腎等產(chǎn)生危害。祖國(guó)中醫(yī)認(rèn)為AS屬于“痹證”范疇，系風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，正不勝邪，邪久不去，深入靜脈、骨骼，侵犯脊柱，累計(jì)四肢關(guān)節(jié)，致使腰背疼痛、僵硬，活動(dòng)不利，甚則脊柱強(qiáng)直，畸形致殘。中醫(yī)護(hù)理通過(guò)口服中藥、中藥熏蒸、拔火罐、針灸等方法，促進(jìn)患者氣血運(yùn)行加速，活血解凝、除痹通絡(luò)、解痙止痛，有效改善關(guān)節(jié)及脊柱部筋脈攣急、痿縮、僵硬狀態(tài)，對(duì)脊背部位具有較好的改善作用，因此臨床上多采用中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理及護(hù)理模式[10]。本研究中藥護(hù)理方中以生熟地、何首烏、炙龜甲為君藥。生地黃甘苦而寒，入心、腎二經(jīng)，養(yǎng)陰生津，清心火，泄燥熱，消瘀而通經(jīng)；生熟地甘而微溫，滋腎水，補(bǔ)真陰，生精血，榮筋壯骨；何首烏甘苦溫瑟，養(yǎng)陰血，填精髓；龜甲甘咸，水中至陰，補(bǔ)心益腎，壯筋骨。上述四藥合成，清熱養(yǎng)陰，生精養(yǎng)血。以白花蛇草、金銀花為臣藥，白花蛇舌草清熱解毒，利水通淋、消腫止痛；金銀花辛涼透熱解毒，兩藥相合，清熱解毒之力尤勝，與君藥相伍，成養(yǎng)陰清熱之搭檔。以草河車(chē)、地骨皮、女貞子、金狗脊、生川斷為佐藥。地骨皮甘淡而寒，涼血而益陰；女貞子甘苦而平，滋補(bǔ)肝腎之陰，強(qiáng)腰膝，并佐助君藥，加強(qiáng)養(yǎng)陰生津之力；草河車(chē)苦而寒，消腫止痛；金狗脊苦堅(jiān)腎，甘益血，堅(jiān)筋骨，解痹痛；生川斷苦溫補(bǔ)腎，通血脈理筋骨。購(gòu)機(jī)與川斷合用，益腎強(qiáng)腰脊，利關(guān)節(jié)。以甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合和，成清熱養(yǎng)陰，通利關(guān)節(jié)，榮筋強(qiáng)骨之功。

近年來(lái)，Orem護(hù)理模式得到了越來(lái)越多的關(guān)注，并在臨床多個(gè)科室中得以運(yùn)用，有效拉近了護(hù)患之間距離，關(guān)系更加緊密，整個(gè)護(hù)理程序更加有條不紊的執(zhí)行，充分調(diào)動(dòng)了患者的自護(hù)理的能動(dòng)性，對(duì)促進(jìn)患者早日康復(fù)意義重大。Orem認(rèn)為護(hù)理是克服和預(yù)防自理缺陷發(fā)展的活動(dòng)，或?yàn)椴荒茏岳淼膫€(gè)人提供護(hù)理性自理活動(dòng)。護(hù)理的形成是從經(jīng)過(guò)護(hù)士慎重選擇和執(zhí)行對(duì)個(gè)人或集體進(jìn)行具體幫助的行為中產(chǎn)生的，在其照顧下，個(gè)人或集體得以維持或改變他們自身或周?chē)h(huán)境[11]。Orem自理模式就是伴隨著患者對(duì)自理的需求應(yīng)運(yùn)而生[12-13]。通過(guò)護(hù)士對(duì)患者的詳細(xì)評(píng)估、仔細(xì)觀察及個(gè)體需求的正確判斷，以便正確指導(dǎo)和幫助患者，提升其生存質(zhì)量和生活質(zhì)量。

通過(guò)對(duì)患者從完全補(bǔ)償系統(tǒng)，部分補(bǔ)償系統(tǒng)及輔助教育系統(tǒng)3個(gè)層面進(jìn)行Orem自理模式，能充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，使患者在精神、生理及心理上滿足了對(duì)自我護(hù)理的需求[4，14]。此外，Orem自理模式由于更多的是護(hù)士的科學(xué)參與，因而對(duì)護(hù)士提出了較高的要求，在強(qiáng)化固有專(zhuān)業(yè)技能的同時(shí)，還需不斷學(xué)習(xí)吸收新的護(hù)理理念和方法，這樣才能更好的對(duì)患者自理能力做出準(zhǔn)確評(píng)估、更加有效的教授患者自理方法[15]。

4　結(jié)論

強(qiáng)直性脊柱炎護(hù)理中運(yùn)用Orem自理模式，能有效激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性，提升護(hù)士的專(zhuān)業(yè)技能和護(hù)理水準(zhǔn)，有效緩解護(hù)理中的不良負(fù)面情緒，促進(jìn)疾病的康復(fù)，全面提升患者生存質(zhì)量及改善預(yù)后，可在臨床推廣應(yīng)用。

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Effect of Orem self-care mode on the quality of life of patients with ankylosing spondylitis

DU Shi1,ZHOU Fanhua1,DU Chi2

(1.DepartmentofIntegratedTCM&WesternMedicine,UnionHospitalofTongjiMedicalCollege,UniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China;2.DepartmentofStomatology,HankouHospital,Wuhan430022,China)

Objectiveto study the effect of Orem self-care mode on the quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Methods78 patients with ankylosing spondylitis were selected as the research object, and randomly divided into control group (routine nursing model) and research group (Orem self-care mode), 39 cases in each group. The negative emotions and quality of life of patients were evaluated by SAS and SDS QOL. Using self-made questionnaire survey, the patients were investigated with satisfaction. ResultsSDS and SAS score of the two groups before nursing were no significant difference (P>0.05). SDS and SAS score after nursing of research group were significantly less than the control group (P<0.05). There was no significant difference in QOL score before nursing between the two groups (P>0.05). The QOL score of the research group after nursing were significantly higher than that of the control group (P<0.05). The satisfaction rate of the research group (97.4%) was higher than that of control group (87.4%) (P<0.05). ConclusionThe application of Orem self-care mode in the nursing care of patients with ankylosing spondylitis can effectively stimulate the subjective initiative, improve the professional skills and nursing level, alleviate the negative emotions, promote the rehabilitation of the disease and improve the quality of life and prognosis of patients.

Ankylosing spondylitis; Orem self-care mode; Quality of life; Nursing care of Chinese and Western Medicine

湖北省自然科學(xué)基金協(xié)和護(hù)士基金(2014cfb409)

R 593.23

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.031

2015-11-02； 編輯： 何興華)