基于Meta分析的針灸治療中風后吞咽障礙的臨床文獻研究※

孟　丹　尚怡冰　付源峰　王曉萌　徐呈超　譚藝璇　湯繼芹　郭　煒（山東中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，濟南　250355）

基于Meta分析的針灸治療中風后吞咽障礙的臨床文獻研究※

孟丹尚怡冰付源峰王曉萌徐呈超譚藝璇湯繼芹*郭煒
（山東中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，濟南250355）

目的 循證評價單獨針刺療法和針刺結(jié)合吞咽康復功能訓練治療中風后吞咽障礙的臨床療效。方法 對2009—2014 年CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于針灸治療該病的RCT文獻進行檢索，運用Cochrane系統(tǒng)評價的方法，使用RevMen5.2軟件進行Meta分析，并據(jù)其納入原始臨床治療方法的類型進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 共納入10篇文獻。結(jié)論 針刺療法、針刺結(jié)合吞咽康復功能訓練兩種方式治療中風后吞咽障礙有效，對照其他治療方法有一定的優(yōu)勢。

針灸；康復；中風；吞咽障礙；Meta分析；綜述

吞咽障礙是中風（中風）后的常見并發(fā)癥之一。根據(jù)中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病癥診療療效標準》 （ZY/T001.1-94）指出該病符合中醫(yī)中風病的診斷同時具有吞咽困難、飲水即嗆、構(gòu)音障礙等主要癥狀表現(xiàn)。該病不僅會降低中風病患者的生活質(zhì)量，也會影響中風病的預后，因此臨床上尋找中風后吞咽障礙的有效治療方式至關(guān)重要。本研究以循證醫(yī)學為指導，搜集大量針灸治療中風后吞咽障礙的RCT文獻，通過Revmen5.3軟件Meta分析，為針灸治療中風后吞咽障礙的總有效率提供科學的、客觀的證據(jù)支持。

1　資料與方法

1.1文獻納入標準 ①本文采用近五年國內(nèi)公開發(fā)表的針灸治療該病的RCT文獻；②治療組干預方法以針灸為主，對照組或采用其他治療方式，或采用部分治療組的干預方法，各組基礎治療在統(tǒng)一研究中相同；③各組的樣本量均大于20例。

1.2排除標準 ①動物實驗類研究文獻；資料來源不清，綜述類及Meta分析類文章，會議論文；②學位論文；③重復發(fā)表文獻。

1.3文獻檢索 中文檢索CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索詞為中風、吞咽障礙、針灸、針刺等，結(jié)合圖書館搜索，檢索日期截止到2014年12月。

1.4文獻質(zhì)量評價 采用Jadad評分量表對納入文獻進行質(zhì)量評價：①隨機序列產(chǎn)生方法；②是否采用盲法；③是否有退出或失訪情況；④有無說明基線狀況。記分為：1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。

1.5療效指標 總有效率、治愈率、療效標準等。

1.6統(tǒng)計學處理 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMen5.3軟件進行。OR及95%CI，連續(xù)性變量采用平均差（MD）及95%CI。統(tǒng)計學異質(zhì)性結(jié)果為統(tǒng)計學同性質(zhì)（P＞0.10，I2≤50%），則采用固定效應模式進行Meta分析。

1.7偏倚性分析 采用RevMan5.3統(tǒng)計軟件繪圖漏斗圖進行發(fā)表性偏倚的檢測。

2　結(jié)果

2.1檢索結(jié)果 詳見圖1。

圖1　系統(tǒng)評價相關(guān)中文RCT文獻的篩選流程圖

表1　針刺療效評價數(shù)據(jù)

2.2文獻基本情況治療組突出針刺治療本病的共計25篇［1-25］，針灸合用的共計1篇［20］，針康結(jié)合的共計10篇［2，5，16，21-27］，針藥結(jié)合的共計12篇［20，24，28-37］，電針配合冰刺激的共計1篇［38］，頭體針結(jié)合的共計5篇［11-12，39-41］，頭針的共計1篇［42］，放血療法的共計2篇［27，43］，四步針刺法的共計1篇［40］，特殊穴位療法的共計3篇［44-46］，舌三針和項三針療法的共計2篇［46-47］。

2.3納入試驗的質(zhì)量標準 納入文獻治療方式前三位者，統(tǒng)計結(jié)果分別如表1、表2、表3所示，但由于治療效果每類評定標準以及對照組干預方法的不同，我們僅從治療組采用針刺療法的文獻中選取了10篇文獻納入，從治療組采用針康結(jié)合療法的文獻中選取了5篇納入。治療組采用針藥結(jié)合療法的文獻中，由于多種研究條件不統(tǒng)一，難以得出可靠實驗結(jié)論，故排除。最終納入研究的10篇文獻的實驗措施和對照措施比較具有針對性，實驗組和對照組的治療措施包括：針刺VS吞咽康復訓練和針康結(jié)合VS吞咽康復訓練。

2.4納入試驗的質(zhì)量評價（見表4）納入文獻中，均涉及了隨機分配和隨機對照，除李發(fā)榮［44］篇以外均提及基線情況，各文獻均報道組間基線相似性一致；除高楠［22］外均未提及失訪或退出情況，均未提及是否采用盲法。

表2　針康結(jié)合療效評價數(shù)據(jù)

表3　針藥結(jié)合療效評價數(shù)據(jù)

表4　納入研究的方法學質(zhì)量評分

2.5納入、排除和診斷標準 納入的10篇文獻中有6篇文獻［4，11，14，23，25，39］提到納入標準，只有 6篇文獻［2，4，14，23-25］含有排除標準。采用2005年《中國腦血管病防治指南（試行）》和蘇格蘭國家指南中中風后吞咽困難的定義的作為診斷標準是［11，22，39］；采用1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的中風診斷標準的是［2，4，24，39］；采用1996年《中風病診斷與療效評定標準（試行）》的是［4，14，22-23］；采用《各類腦血管疾病的診斷要點》的是［14，18，23］。

2.6療效判斷標準 采用基礎標準（洼田飲水試驗標準和療效標準） 15篇［2，4-5，11-12，14，16，18，21-26，39］，在基礎標準上采用SSA、SWAL-QOL的1篇［23］，在基礎標準上采用吞咽障礙評分標準的2篇［22，24］，在基礎標準上采用BI指數(shù)及營養(yǎng)學指標的1篇［11］，在基礎標準上采用VFSS的1篇［4］。

2.7針刺對比吞咽康復訓練治療中風后吞咽障礙的Meta分析（見圖2）

圖2　針刺對比吞咽康復訓練治療本病總有效率的Meta分析結(jié)果

圖2結(jié)果顯示，總樣本量644例，其中針刺治療324例，292例有效；對照組治療320例，229例有效，異質(zhì)性檢驗結(jié)果，I2=0%，P=0.82，采用固定效應模型。OR=3.65，95%可信區(qū)2.35～5.68，Z=5.75，P＜0.00001，表明針刺組有效率優(yōu)于對照組。

2.7針康結(jié)合對比吞咽康復訓練治療本病的Meta分析（見圖3）

圖3　針康結(jié)合對比吞咽康復訓練治療本病總有效率的Meta分析

圖3結(jié)果顯示，總樣本量390例，其中針康結(jié)合治療197例，182例有效；對照組僅采用吞咽康復訓練療法治療193例，147例有效，異質(zhì)性檢驗結(jié)果，I2=25%，P＜0.00001，采用固定效應模型。OR=3.81，95%可信區(qū)間2.04～7.12，Z=4.20，P＜0.00001，表明針康結(jié)合組優(yōu)于對照組。

由以上兩組實驗數(shù)據(jù)結(jié)果得出，針刺治療、針康結(jié)合治療本病的效果優(yōu)于單獨進行吞咽康復訓練的治療方法。此實驗結(jié)果將有效指導臨床采用針康結(jié)合的思路。

2.8偏倚性分析 Revmen5.2軟件繪制漏斗圖進行發(fā)表性偏倚性的檢測（見圖4、圖5），漏斗圖顯示基本對稱，不存在明顯偏倚。

圖4　針刺與吞咽康復訓練治療本病對比結(jié)果倒漏斗圖

圖5　針刺和吞咽康復訓練合用與吞咽康復訓練治療本病對比結(jié)果倒漏斗圖

2.9其他結(jié)局指標 黃臻［38］、王海琴［2］應用電針長時間保持針感；李發(fā)榮［44］、張菡［10］、周月凌［43］用點刺金津、玉液放血，刺激局部神經(jīng)，改善血液循環(huán)；閻翠蘭［27］在后腭弓放血；程紅亮等［4］取穴利咽通竅，健脾益氣。

陳艷華［6］、張煥琨［46］、孫建華［47］用舌三針治療；蘇錦華［7］、畢穎［8］、趙穎［9］用深刺腧穴；吳遠華等［40］用四步針刺法；周震等［11-12］、周震［39］、王霞［41］用頭體針治療；李敏［13］、孫建華［47］用項五針治療；羅立欣等［15］用眼針；高楠等［22-26］發(fā)現(xiàn)針康可相互補充療效。

3　討論

3.1針灸治療中風后吞咽障礙的療效 通過研究中Meta分析結(jié)果顯示，針灸治療中本病在總有效率及治愈率相比其他治療方法有明顯優(yōu)勢。

3.2本研究的局限性 RCT文獻的整體質(zhì)量不高，無法對分析結(jié)果提供強有力的證據(jù)。試驗設計方法、不良反應觀察與預后隨訪等方面存在一定缺陷。此外由于精力有限，本次研究未能統(tǒng)計外文文獻相關(guān)數(shù)據(jù)。

3.3結(jié)論及展望 我國針灸研究擁有得天獨厚的優(yōu)勢，但臨床RCT文獻缺乏高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機臨床研究，難以進行精準的數(shù)據(jù)量化分析。為促進針灸在全世界的推廣及醫(yī)學科研資料的高效利用，在今后設計隨機對照試驗時，應在循證醫(yī)學的指導下，采用國際較為普及的疾病診斷標準與療效評價標準，嚴格按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風險評價標準，以期為針灸治療疾病的優(yōu)越性提供強有力的證據(jù)。

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Clinical Literature Study of Acupuncture and Moxibustion in the Treatment of Post-stroke Dysphagia based on Meta Analysis

MENG Dan，SHANG Yibing，F(xiàn)U Yuanfeng，WANG Xiaomeng，XU Chengchao，TAN Yixuan，TANG Jiqin*，GUO Wei
（College of Acupuncture-Moxibustion and Tuina，Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Ji'nan 250355，China）

Objective Evidence-based evaluation was used to evaluate the clinical effect of individual acupuncture and acupuncture combined with dysphagia swallowing rehabilitation functional training in the treatment of post-stroke dysphagia.Methods Collecting clinical RCT literatures about acupuncture in the treatment of post-stroke dysphagia from CNKI，Wanfang database and the library between 2009 to 2014，taking advantage of Cochrane systematic review methods by using RevMen5.2 Meta-analysis software，the original statistics was analyzed.Results 10 literatures in all were collected.Conclusion Two methods of acupuncture and acupuncture combined with dysphagia swallowing rehabilitation functional training in the treatment of post-stroke dysphagia are effective，which has certain advantages comparing with other treatment methods.

acupuncture and moxibustion；rehabilitation；apoplexy；dysphagia；Meta-analysis；review

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.16.064

1672-2779（2016）-16-0148-05

??張文娟 本文校對：尚怡冰

2016-04-20）

山東省高等學校科技計劃項目（No：J14LK08）；山東中醫(yī)藥大學大學生研究訓練（SRT）計劃（No：2014417）

tjq0312@163.com