1例敗血癥伴膽汁淤積癥檢出大量正常靶形紅細(xì)胞病例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

許業(yè)棟

(廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院　518105)

?

1例敗血癥伴膽汁淤積癥檢出大量正常靶形紅細(xì)胞病例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

許業(yè)棟

(廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院518105)

敗血癥；膽汁淤積癥；靶形紅細(xì)胞

靶形紅細(xì)胞是指紅細(xì)胞中央和周邊著色濃，中間有一條透明帶隔離[1]，其形似墨西哥草帽呈靶狀，故而得名，較正常紅細(xì)胞扁而薄，故又稱薄細(xì)胞[2]。靶形紅細(xì)胞可以是小紅細(xì)胞、正常紅細(xì)胞，也可以是大紅細(xì)胞[3]。健康人占1%～2%[4],新生兒略多一些。筆者在工作中遇到1例敗血癥伴膽汁淤積癥檢出大量正常靶形紅細(xì)胞的病例，患者經(jīng)抗感染、利膽汁治療后出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　材料與方法

患者，女，6月，2015年10月30日因不規(guī)則熱，熱峰達(dá)39.3 ℃，頭孢克肟25 mg 2次/日、安兒寧1.5 g 3次/日治療4 d后發(fā)熱峰值較前無下降、發(fā)熱間隔時(shí)間無延長(zhǎng)收治入院。體格檢查：患者急性病容，無畏寒、抽搐，全身皮膚無出血點(diǎn)、淤點(diǎn)、淤斑，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，咽部黏膜充血、紅腫，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。肝脾無腫大，精神、進(jìn)食一般，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。輔助檢查：腹部B超示膽囊壁增厚，胸片示兩下肺紋理增多。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞34.59×109/L↑,中性粒細(xì)胞48.0%，淋巴細(xì)胞32.7%，血紅蛋白98 g/L,紅細(xì)胞3.42×1012/L,血細(xì)胞比容29.4%,紅細(xì)胞平均體積86 fL,紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量28.7 pg,紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度333 g/L,C-反應(yīng)蛋白9.63 mg/L↑；總膽紅素53.60 μmol/L↑,直接膽紅素45.48 μmol/L↑，總膽汁酸175.5 μmol/L↑，堿性磷酸酶460.7 U/L↑；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶55.0 U/L↑,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶103.1 U/L↑，L-γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶233.4 U/L↑,降鈣素原2.35 ng/mL↑；紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)正常，血紅蛋白電泳檢查無異常血紅蛋白出現(xiàn)；血涂片顯微鏡檢查：部分中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中可見中毒顆粒、空泡，正常靶形紅細(xì)胞明顯增多(達(dá)20%)(圖1)，血培養(yǎng)示人葡萄球菌生長(zhǎng)，本菌為MRCNS(系多重耐藥菌)，對(duì)紅霉素、萬古霉素敏感，診斷為敗血癥、膽汁淤積癥。予退熱等對(duì)癥、支持治療,哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染,茵梔黃利膽汁排泄。4 d后實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞17.78×109/L↑，C-反應(yīng)蛋白5.82 mg/L↑，總膽紅素37.70 μmol/L↑,直接膽紅素32.50 μmol/L↑,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶63.5 U/L↑,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶108.1 U/L↑，總膽汁酸150.5 μmol/L↑，堿性磷酸酶431.0 U/L↑，L-γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶278.0 U/L↑，血培養(yǎng)陰性。患兒無發(fā)熱、咳嗽，咽部無充血，雙肺未聞及啰音，心腹部無明顯異常，于2015年11月6日辦理出院。

圖1　　正常靶形紅細(xì)胞(100×10)

2　討　　論

在臨床上靶形紅細(xì)胞常常與小紅細(xì)胞密切相關(guān)，常見于低色素性貧血，如珠蛋白生成障礙性貧血[5](又稱地中海貧血、海洋性貧血、Cooley貧血)、地中海貧血綜合征、某些血紅蛋白病(如血紅蛋白D、E、H病)、某些缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血[6]、慢性病貧血(某些腫瘤及骨髓轉(zhuǎn)移癌等)、溶血性貧血、脾切除后[7]、難治性貧血[8]，有時(shí)在大骨節(jié)病亦可見到，也可見于血涂片制作后未及時(shí)干燥固定、乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝劑過量等[9]。正常靶形紅細(xì)胞常見于鐮形細(xì)胞貧血癥、血紅蛋白SC病、某些肝臟疾病[如膽汁淤積性黃疸、阻塞性黃疸、卵磷脂膽固醇脂?；D(zhuǎn)移酶(LCAT)缺陷等)]和脾功能減退癥或脾切除術(shù)后,大靶形紅細(xì)胞非常罕見，但也可以在肝臟疾病以及脾切除術(shù)后的患者血液中見到[10-11]。

從該病例的實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床診斷來看，大量正常靶形紅細(xì)胞的出現(xiàn)與貧血相關(guān)性疾病無關(guān)，很可能與肝膽疾病有關(guān)。一般來說，靶形紅細(xì)胞的出現(xiàn)主要是由于紅細(xì)胞血紅蛋白的化學(xué)成分發(fā)生變異，以及鐵代謝異常所致，其形成過程是紅細(xì)胞中心的血紅蛋白首先溶解成一鐮刀狀或弓形空白區(qū)，其后空白區(qū)之弓形兩端繼續(xù)向內(nèi)側(cè)彎曲，直至銜接成一透明帶而成靶狀。由于血紅蛋白的溶解，此種細(xì)胞比正常紅細(xì)胞含血紅蛋白量少，其壽命約為正常紅細(xì)胞的一半或更短。

目前對(duì)于肝膽疾病中出現(xiàn)靶形紅細(xì)胞的確切原因仍未充分明了，但研究表明與紅細(xì)胞膜脂質(zhì)異常有關(guān)。由于紅細(xì)胞膜由雙層脂質(zhì)構(gòu)成，膜的外側(cè)以游離膽固醇和兩種磷脂即磷脂酰膽堿和鞘磷脂為主。在健康人體內(nèi)，游離膽固醇在血清脂蛋白和紅細(xì)胞之間是處于一種快速平衡狀態(tài)，受血清中正常的膽固醇酯化機(jī)制的影響，紅細(xì)胞失去膽固醇和表面積，因此變得更球狀、對(duì)滲透溶解的抵抗力更小。Murphy在體外試驗(yàn)證實(shí)了膽固醇是紅細(xì)胞形狀的一個(gè)重要的決定性因素。Cooper等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在阻塞性黃疸患者的血清或添加了膽鹽的正常血清中，紅細(xì)胞膜上的膽固醇以及紅細(xì)胞表面積均會(huì)增加，但磷脂水平?jīng)]有顯著的改變，因此膽固醇/磷脂的比率不斷增加，紅細(xì)胞對(duì)滲透溶解的抵抗力不斷增加因此成為扁平的形狀(靶形)。威廉姆斯血液學(xué)的學(xué)者認(rèn)為，在肝炎、肝硬變以及各種原因引起的長(zhǎng)期肝內(nèi)或肝外膽道梗阻的黃疸患者，可能是由于血中過多的膽鹽抑制了LCAT的活性，造成紅細(xì)胞膜外側(cè)的游離膽固醇及磷脂酰膽堿比正常增多20%～50%，膽固醇/磷脂比率增高，導(dǎo)致紅細(xì)胞膜表面積增大、形成特異的薄形巨細(xì)胞和靶形紅細(xì)胞[13]。傅煜等[14]學(xué)者還發(fā)現(xiàn)：肝炎、肝硬化患者靶形紅細(xì)胞的水平與肝功能指標(biāo)、肝纖維化指標(biāo)水平變化密切相關(guān)。

通過這一病例提示紅細(xì)胞形態(tài)的檢查不僅有助于各種貧血、紅細(xì)胞增多癥和紅細(xì)胞形態(tài)異常疾病的診斷和鑒別診斷，對(duì)肝膽疾病的輔助診斷作用也不可忽視。

[1]李影林．中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)全書[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：278．

[2]朱忠勇．實(shí)用醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，1992：39-40．

[3]Gene Gulati.Blood Cell Morphology Grading Guide[M].3rd ed.Chicago：American Society for Clinical Pathology Press,2009:18-19.

[4]王鴻利．實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)[M]．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：34-35．

[5]劉成玉．臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)[M]．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005：22-23．

[6]王淑娟，王建中，吳振茹．現(xiàn)代血細(xì)胞學(xué)圖譜[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．

[7]周義文，李明，王小中．臨床血液病實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：43-405．

[8]劉志潔，黃文源，劉方文．臨床血液學(xué)及細(xì)胞學(xué)圖譜[M]．3版．北京：科學(xué)出版社，2006：71．

[9]胡曉波．臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)[M]．北京：高等教育出版社，2012：86．

[10]McPherson RA，Pincus MR.Henry′s Clinical Diagnosis and Mangement by Laboratory Methods [M].22nd ed.Philadelphia，PA：ELSEVIER,2011:524-525.

[11]葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜．全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作[M]．3版．南京：東南大學(xué)出版社，2006：127．

[12]Cooper RA,Jandl JH.Bile salts and cholesterol in the pathogenesis of target cells in obstructive jaundice[J].J Clin Invest,1968,47(4):809-822.

[13]Beutler E,Lichtman MA,Coller BS,et al.Williams Hematology[M].6th ed.New York:McGraw Hill,2001:82.

[14]傅煜，湯華．病毒性肝炎患者靶形紅細(xì)胞與肝損害程度的研究[J]．國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，30(2)：155-156．

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.16.069

C

1673-4130(2016)16-2358-02

2016-02-21

2016-05-09)