關(guān)節(jié)鏡下ETHICON線內(nèi)固定治療脛骨髁間隆起撕脫性骨折

林炳遠(yuǎn) 陸建偉★ 江彬鋒 鐘甫華

關(guān)節(jié)鏡下ETHICON線內(nèi)固定治療脛骨髁間隆起撕脫性骨折

林炳遠(yuǎn) 陸建偉★ 江彬鋒 鐘甫華

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下ETHICON線內(nèi)固定治療脛骨髁間隆起撕脫性骨折的臨床效果及優(yōu)勢。方法 自2011年3月至2015年1月對18例前交叉韌帶脛骨髁間隆起撕脫性骨折病例采用關(guān)節(jié)鏡下ETHICON線內(nèi)固定治療，按Meyer-Mckeever分型：II型12例，III型6例，術(shù)后進(jìn)行積極康復(fù)鍛煉。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪6～24個(gè)月。術(shù)后6周，所有骨折均得到愈合，無骨折移位情況；術(shù)后3個(gè)月，無膝關(guān)節(jié)松弛或者不穩(wěn)定發(fā)生，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與健側(cè)基本相同；術(shù)后6個(gè)月，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分為（95.2±2.3）分。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下ETHICON線治療脛骨髁間隆起撕脫性骨折是一種有效的方法，復(fù)位固定效果好、創(chuàng)傷小、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

脛骨髁間隆起骨折 前交叉韌帶 關(guān)節(jié)鏡 內(nèi)固定

前交叉韌帶（ACL）脛骨髁間隆起撕脫性骨折是一種特殊類型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常因車禍和運(yùn)動(dòng)損傷所致。如骨折移位，導(dǎo)致前交叉韌帶失去正常的功能，使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，運(yùn)動(dòng)軌跡發(fā)生改變。最初的手術(shù)治療采取切開復(fù)位螺釘或者鋼絲內(nèi)固定，此方法創(chuàng)傷大，常引起關(guān)節(jié)粘連、僵硬。近年來，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)逐步取代了關(guān)節(jié)切開術(shù)。自2011年3月至2015 年1月本院采用關(guān)節(jié)鏡下ETHICON線內(nèi)固定治療前交叉韌帶脛骨髁間隆起撕脫性骨折18例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共18例，男11例，女7例；年齡17～48歲，平均年齡32.5歲。左側(cè)8例，右側(cè)10例，其中車禍傷8例，運(yùn)動(dòng)傷7例，扭傷2例，高處墜落傷1例。均為新鮮骨折，病程1～9d，平均3.6d。合并外側(cè)半月板損傷3例，內(nèi)側(cè)半月板損傷5例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例。術(shù)前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均為陽性；按Meyer-Mckeever分型［1］：II型12例，III型6例。

1.2 治療方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前所有患者行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、CT（二三維重建）和MRI檢查。CT能進(jìn)一步了解骨折位移及骨塊大小情況，MRI檢查了解是否有合并半月板及韌帶損傷情況。術(shù)前予以抬高患肢，消腫止痛制動(dòng)對癥治療。（2）手術(shù)方法：采用椎管內(nèi)麻醉，關(guān)節(jié)鏡常規(guī)前內(nèi)外側(cè)入路。檢查膝關(guān)節(jié)各間室，了解是否存在合并損傷，如有予以同時(shí)處理。關(guān)節(jié)腔探查完畢后，清除骨折端血腫及卡壓于骨折端的軟組織，用探鉤將骨塊連同韌帶進(jìn)行初步復(fù)位，檢查前交叉韌帶是否松弛，如有明顯松弛，可進(jìn)一步加深骨床，直到骨塊與骨床有充分接觸且恢復(fù)韌帶正常的緊張度。通過內(nèi)置導(dǎo)引線的硬膜外套管針經(jīng)內(nèi)側(cè)間隙從膝內(nèi)側(cè)穿入關(guān)節(jié)腔，從前交叉韌帶基底部后內(nèi)側(cè)穿入，經(jīng)后外側(cè)穿出。在外側(cè)入路將導(dǎo)引線拉出關(guān)節(jié)腔外，導(dǎo)引線穿好1根5號(hào)ETHICON線，由內(nèi)側(cè)回抽導(dǎo)入前交叉韌帶基底部，再在內(nèi)側(cè)入口引出ETHICON線的另一頭，兩端縫線在關(guān)節(jié)外打結(jié)，推線器將線結(jié)推入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，確認(rèn)線結(jié)固定牢靠。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作一約1.5cm切口，通過前交叉韌帶脛骨隧道導(dǎo)向器，自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向骨床的前內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣用2.0mm克氏針制備兩骨隧道，外口相距約1cm。用細(xì)鋼絲將已打結(jié)的縫線兩頭分別從兩隧道拉出關(guān)節(jié)外，于膝關(guān)節(jié)伸直位下將縫線打結(jié)固定。在打結(jié)過程中，可用鉤針頂住骨折塊維持復(fù)位。打結(jié)完成后在關(guān)節(jié)鏡下屈伸膝關(guān)節(jié)檢測骨折塊的穩(wěn)定性，行C臂X線機(jī)透視以確認(rèn)骨折復(fù)位是否滿意。（3）術(shù)后處理：患肢彈性繃帶包扎2～3d，術(shù)后2周內(nèi)支具固定伸膝位，進(jìn)行股四頭肌和腘繩肌等長收縮訓(xùn)練；術(shù)后3～4周在可調(diào)式支具下進(jìn)行漸進(jìn)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；術(shù)后4～6周可調(diào)式支具將患膝鎖定在伸直位下開始逐步負(fù)重；術(shù)后6周復(fù)查X線，如骨折已愈合，去除支具正常行走。

2 結(jié)果

本組18例均順利完成手術(shù)，術(shù)后切口愈合良好，無關(guān)節(jié)感染情況，術(shù)后X線檢查均提示骨折塊復(fù)位滿意。18例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均13.6個(gè)月。術(shù)后6周，所有病例復(fù)查X線提示骨折愈合，無骨折移位情況；術(shù)后3個(gè)月，檢查所有病例前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均呈陰性，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與健側(cè)基本相同；術(shù)后6個(gè)月，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分［2］為（95.2±2.3）分。典型病例圖見圖1～6。

3 討論

脛骨髁間隆起是前交叉韌帶和半月板的附著部，前交叉韌帶附著脛骨髁間棘前側(cè)的坡面。膝關(guān)節(jié)用力屈曲或過伸時(shí)伴有脛骨對股骨髁的內(nèi)旋，當(dāng)旋轉(zhuǎn)軸在前交叉韌帶上時(shí)，容易導(dǎo)致前交叉韌帶脛骨附著處的髁間隆起撕脫性骨折。

圖1 術(shù)前X線提示左脛骨髁間隆起撕脫性骨折

圖2 術(shù)前CT提示左脛骨髁間隆起撕脫性骨折

圖3 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見前交叉韌帶止點(diǎn)骨折移位

圖4 關(guān)節(jié)鏡下予以復(fù)位后行ETHICON線捆扎內(nèi)固定

圖5 術(shù)后2d X線提示骨折復(fù)位滿意

圖6 術(shù)后6周X線提示骨折愈合良好

Zariczny［3］將髁間隆起撕脫性骨折分為A、B兩個(gè)亞型，IIIA為骨折完全分離并有部分移位，IIIB為骨折塊旋轉(zhuǎn)、排列不齊或骨折塊完全粉碎。目前一般認(rèn)為＞II型的骨折需手術(shù)治療，否則將嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，造成髁間窩撞擊和前交叉韌帶松弛，導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，引起疼痛及骨性關(guān)節(jié)炎。傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)切開內(nèi)固定治療，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，關(guān)節(jié)探查不全面，后期關(guān)節(jié)粘連發(fā)生率高，從而導(dǎo)致手術(shù)效果不佳。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，為微創(chuàng)治療脛骨髁間隆起撕脫性骨折開辟了新的途徑。

目前關(guān)節(jié)鏡下用于固定脛骨髁間隆起骨折的常用材料有不可吸收縫線、鋼絲、螺釘、克氏針等，每種方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。鋼絲曾是固定骨塊最常用的內(nèi)固定，但由于鋼絲本身的材質(zhì)特性，打折和穿過隧道較困難，對于骨折塊只能達(dá)到“點(diǎn)接觸”，固定時(shí)力度不便控制，有切割隧道、骨折塊的風(fēng)險(xiǎn)；隨著關(guān)節(jié)活動(dòng)及前交叉韌帶牽拉，發(fā)生松弛的概率較高，而且II期需手術(shù)拆除，目前已不再是首選的固定材料。對于大的撕脫骨塊，采用螺釘固定是一個(gè)可靠的方法，但骨折塊不能粉碎，且其體積是螺釘?shù)摹?倍，骨折塊直徑不能＜15mm［4］；如螺釘帽外露過多，可能與髁間窩產(chǎn)生撞擊，造成膝關(guān)節(jié)不能完全伸直或伸膝痛［5］；骨折愈合后空隙螺釘需再次取出，增加了患者痛苦。使用EHICON縫線內(nèi)固定骨折塊卻有其他方法不可比擬的優(yōu)點(diǎn)。用光滑的不可吸收線穿過前交叉韌帶的基底部，通過隧道打結(jié)固定骨折塊，可以不依賴骨塊的大小和形態(tài)，即使粉碎性骨折或細(xì)小撕脫骨折也能給予堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，且不用二次手術(shù)取出內(nèi)固定。吳宇峰等［6］將正常成人新鮮膝關(guān)節(jié)標(biāo)本制成前交叉韌帶脛骨髁間隆起骨折模型后用4種不同內(nèi)固定材料進(jìn)行力學(xué)研究，得出縫線固定膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性優(yōu)于鋼絲反內(nèi)固定、螺絲內(nèi)固定及鋼絲正內(nèi)固定的結(jié)論。由于其固定牢靠，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)功能更全面的恢復(fù)。本組18例病例術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練較為積極，仍未出現(xiàn)骨折移位情況，說明了EHICON縫線內(nèi)固定方法的可靠性。但該固定方法也有不足，如手術(shù)技術(shù)要求較高，固定結(jié)可能發(fā)生松脫，所以要求操作者有較熟練的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下ETHICON線治療脛骨髁間隆起撕脫性骨折是一種有效的方法，固定牢靠，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，術(shù)后并發(fā)癥少，療效肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 Meyers MH，Mckeever FM.Fracture of the intercondylar eminence of the tibial.J Bone Joint Surg（Am），1970，52（8）：1667～1688.

2 Lysholm J，Gillguist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scdale.Am J Sports Med，1982，10（3）：150～152.

3 Zariczny B.Avulsion fracture of the tibial eminence treatment by open reduction and pinning.J Bone Joint Srug（AM），1977，59（8）：1111～1114.

4 Mehmet S.Binnet，Ilksen Gurkan，Cengiz Ylimaz.Arthroscopic fixation of intercondylar eminence fracture using a 4-Poral technique. Arthroscopy，2001，17（5）：450～460.

5 Huang TW，Hsu KY，Cheng CY，et al.Arthroscopic suture fixation of tibial eminence avulsion fracture.Arthroscopy，2008，24（11）：1232～1238.

6 吳宇峰，蘇培基，伍中慶，等.前交叉韌帶脛骨棘止點(diǎn)撕脫骨折不同內(nèi)固定方式的生物力學(xué)研究.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（9）：868～871.

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