進(jìn)展性缺血性卒中的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

楊麗慧 楊玉萍 薛壽儒★

進(jìn)展性缺血性卒中的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

楊麗慧 楊玉萍 薛壽儒★

目的 研究促使進(jìn)展性缺血性卒中發(fā)生發(fā)展的相關(guān)臨床因素。方法 研究2013年6月至2015年6月263例急性缺血性卒中患者的臨床資料，其中78例為進(jìn)展性缺血性卒中，將同期住院的24h內(nèi)發(fā)病的80例非進(jìn)展性缺血性卒中患者作為對(duì)照組，比較兩組患者的年齡、性別以及入院時(shí)血壓水平、血糖水平、體溫、頸動(dòng)脈粥樣硬化及狹窄情況、相關(guān)既往史等因素。結(jié)果 進(jìn)展組患者入院時(shí)血壓水平、血糖水平、體溫、頸動(dòng)脈粥樣硬化及狹窄程度、糖尿病史與非進(jìn)展組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示入院時(shí)高血糖、收縮壓降低、發(fā)熱、頸動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈狹窄以及糖尿病史是進(jìn)展性缺血性卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 入院時(shí)高血糖水平、收縮壓降低、發(fā)熱、頸動(dòng)脈粥樣硬化及頸動(dòng)脈狹窄程度、糖尿病史可作為進(jìn)展性缺血性卒中發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

進(jìn)展性缺血性卒中 危險(xiǎn)因素 臨床分析

進(jìn)展性缺血性卒中（progressive ischemic stroke，PIS）一般定義為發(fā)病1周內(nèi)即使經(jīng)臨床干預(yù)治療患者神經(jīng)功能缺損癥狀仍進(jìn)行性加重的缺血性卒中。關(guān)于PIS的概念目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者將PIS的病情進(jìn)展時(shí)間限定在48h內(nèi)。其在缺血性卒中患者中的發(fā)病率較高。研究促使缺血性卒中患者病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，并及時(shí)有效的進(jìn)行臨床干預(yù)對(duì)患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸具有重要價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院神經(jīng)內(nèi)科2013年6月至2015年6月收住的24h內(nèi)發(fā)病的PIS患者資料78例，并以同期住院的24h內(nèi)發(fā)病的80例非PIS患者為對(duì)照組。進(jìn)展組患者78例中男45例，女33例；平均年齡（67.35±7.64）歲。非進(jìn)展組患者80例中男48例，女32例；平均年齡（63.46±6.57）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：PIS組的納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；發(fā)病后24h內(nèi)入院，發(fā)病后48h內(nèi)神經(jīng)功能缺損逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重，神經(jīng)功能缺損加重定義：神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）下降＞2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者；可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損患者；完全性卒中患者；符合進(jìn)展性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但臨床資料不全者。兩組資料性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)兩組觀察對(duì)象均在入院時(shí)，發(fā)病48h、1周、2周進(jìn)行NIHSS神經(jīng)功能缺損評(píng)分；收集患者的臨床資料包括既往高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史，患者入院時(shí)的血壓水平、血糖水平以及體溫。入院 3d內(nèi)采用彩色多普勒超聲對(duì)本組患者進(jìn)行雙側(cè)頸動(dòng)脈檢查，并記錄患者有無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化和頸動(dòng)脈狹窄，以及狹窄程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)經(jīng)單變量分析后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和單變量分析 對(duì)兩組患者10項(xiàng)因素進(jìn)行單變量分析后發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展組入院時(shí)低血壓、血糖水平高、發(fā)熱、頸動(dòng)脈粥樣硬化以及糖尿病史顯著高于對(duì)照組（見(jiàn)表1），同時(shí)頸動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度與急性缺血性卒中進(jìn)展的發(fā)生顯著相關(guān)（見(jiàn)表2）。

表1 兩組患者危險(xiǎn)因素的單變量分析［n（%）］

表2 頸動(dòng)脈狹窄程度與PIS的關(guān)系［n（%）］

2.2 多因素logistic回歸分析 采用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5個(gè)因素為自變量，以缺血性卒中發(fā)病后有無(wú)進(jìn)展為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，得到回歸預(yù)測(cè)模型（表3）。結(jié)果顯示，以P=0.05水平為界，與對(duì)照組比較，入院時(shí)收縮壓水平低、高血糖、發(fā)熱、頸動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈狹窄程度及糖尿病史使PIS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

PIS是缺血性卒中疾病發(fā)生發(fā)展的一種常見(jiàn)類型，其致殘率及病死率較其他非進(jìn)展性卒中明顯升高，預(yù)后差，有文獻(xiàn)報(bào)道，其使卒中病死率增加＞4倍［1］，因此在臨床研究中受到高度關(guān)注，近幾年的研究較多，但促使其發(fā)生發(fā)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素及具體發(fā)生機(jī)制仍未完全明確，研究提出可能為多種臨床因素、多種機(jī)制共同影響卒中的病情進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示進(jìn)展組入院時(shí)血壓水平低、血糖水平高、發(fā)熱、頸動(dòng)脈粥樣硬化及頸動(dòng)脈狹窄、糖尿病史相較于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），多因素Logistic回歸分析提示入院時(shí)收縮壓水平低、血糖水平高、發(fā)熱、頸動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈狹窄程度及糖尿病史是PIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

臨床上，急性缺血性卒中發(fā)病早期低血壓促使患者神經(jīng)功能缺損癥狀加重，Jфrgensen等［2］研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病36 h內(nèi)收縮壓每升高20mmHg，卒中進(jìn)展的相對(duì)危險(xiǎn)度降低0.66。本組研究結(jié)果提示入院時(shí)收縮壓水平降低增加PIS的發(fā)生率，而舒張壓水平降低則無(wú)明顯獨(dú)立相關(guān)性。其機(jī)制可能為腦血流灌注主要受收縮壓影響，收縮壓水平降低引起腦灌注不足，側(cè)支循環(huán)建立不全，引起繼發(fā)性的腦組織缺血壞死，導(dǎo)致患者病情進(jìn)展，而舒張壓對(duì)其影響較小。

血糖水平高及糖尿病史是缺血性卒中早期進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素，本研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)展組發(fā)病時(shí)的血糖水平和糖尿病史均明顯高于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)了這一觀點(diǎn)。其發(fā)生機(jī)制可能為有長(zhǎng)期糖尿病病史的卒中患者微血管存在廣泛損傷，動(dòng)脈彈性降低，全身各臟器血流灌注減少，尤其對(duì)急性發(fā)病的腦組織影響大，代償能力差，進(jìn)而促使缺血性卒中的急性進(jìn)展。其次，有糖尿病史的卒中患者體內(nèi)高胰島素血癥和高血糖水平可促進(jìn)纖溶酶原激活物抑制劑的合成和釋放，使纖溶系統(tǒng)活性降低，增加血凝度，進(jìn)而促使缺血性卒中的早期進(jìn)展［3］。缺血性卒中發(fā)病早期血糖水平升高促使毛細(xì)血管阻塞和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的發(fā)生［4］，加重腦組織缺血損傷，使卒中患者的臨床癥狀進(jìn)一步加重。同時(shí)，血糖水平高，導(dǎo)致滲透性利尿，局部腦組織灌注減少，且血粘度升高，促進(jìn)微血栓形成，導(dǎo)致進(jìn)展性卒中的發(fā)生發(fā)展［5］。

發(fā)熱是本研究結(jié)果中又一引起PIS發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究報(bào)道，在缺血性卒中發(fā)病24h內(nèi)，體溫每升高1℃，早期卒中患者病情加重的相對(duì)危險(xiǎn)度增高8.2倍［6］。發(fā)熱主要可能原因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞下丘腦受損或者感染，體溫升高加快腦組織代謝，氧耗增高，氧自由基產(chǎn)生增多，加重對(duì)腦組織毒性損傷；同時(shí)發(fā)熱可使周圍血管擴(kuò)張，降低腦灌注，加重腦組織缺血缺氧，使卒中患者癥狀加重。

Hideaki Tei等［7］研究報(bào)道，大動(dòng)脈粥樣硬化及嚴(yán)重狹窄可以作為急性缺血性腦卒中早期惡化進(jìn)展的預(yù)測(cè)指標(biāo)，成為干預(yù)或治療急性缺血性卒中的靶點(diǎn)。本組實(shí)驗(yàn)通過(guò)頸動(dòng)脈多普勒超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化及狹窄程度，結(jié)果顯示有頸動(dòng)脈粥樣硬化及頸動(dòng)脈狹窄的患者早期卒中進(jìn)展惡化的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，并且頸動(dòng)脈狹窄程度越高，其進(jìn)展性缺血性腦卒中的發(fā)生率越大。究其原因可能為頸動(dòng)脈粥樣硬化及頸動(dòng)脈狹窄在缺血性卒中發(fā)生早期不能及時(shí)有效的代償供應(yīng)缺血腦組織，導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)機(jī)制薄弱，進(jìn)一步加重腦組織的缺血損傷，增加PIS的發(fā)生率。

綜上所述，PIS的發(fā)生發(fā)展與糖尿病史及發(fā)病時(shí)血糖水平、血壓水平、發(fā)熱、頸動(dòng)脈粥樣硬化及狹窄程度等多個(gè)因素有著的密切關(guān)系，因此在臨床工作中早期明確診斷為急性缺血性卒中后應(yīng)及時(shí)采取有效措施干預(yù)這些危險(xiǎn)因素以降低進(jìn)展性卒中的發(fā)生率，從而阻止患者病情的進(jìn)一步惡化發(fā)展以及改善預(yù)后、轉(zhuǎn)歸。

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Objective To study the clinical factors associated with the development of progressive ischemic stroke. Methods To collect the clinical data of 263 patients with acute ischemic stroke admitted in our hospital from June 2015 to June 2013，78 cases were progressive ischemic stroke among them，and 80 patients with non-progressive ischemic stroke during 24 hours of hospitalization were selected as the control group.The age，gender，blood pressure，blood glucose，body temperature，carotid atherosclerosis and stenosis，and other factors related to the history of the two groups were compared. Results Compared with the control group，the blood pressure，blood glucose，body temperature，carotid atherosclerosis and stenosis degree，diabetes history were significantly different in progressive group（P＜0.05）. Conclusions The factors like high blood glucose levels，systolic blood pressure，fever，carotid atherosclerosis and carotid stenosis，history of diabetes mellitus can be as a predictor of the occurrence of progressive ischemic stroke.

Progressive ischemic stroke Risk factors Clinical analysis

215000 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科