達(dá)英-35與克羅米芬治療多囊卵巢綜合征（PCOS）療效Meta分析

戈心怡，高珂，徐潔，蔣秀秀，孔麗婭.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州　30000；.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州　30000

達(dá)英-35與克羅米芬治療多囊卵巢綜合征（PCOS）療效Meta分析

戈心怡1，高珂1，徐潔1，蔣秀秀1，孔麗婭2
1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310000；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310000

目的綜合評估達(dá)英-35與克羅米芬對多囊卵巢綜合征（PCOS）的治療效果。方法通過檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫2006年1月—2016年5月達(dá)英-35與克羅米芬治療PCOS的病例對照研究文獻(xiàn)，制定文獻(xiàn)的納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)，對文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格篩選，運用Meta分析對納入文獻(xiàn)進(jìn)行定量綜合分析。結(jié)果納入文獻(xiàn)13篇，克羅米芬與達(dá)英-35在降低睪酮（T）（WMD-3.19，CI95%-8.82，2.45）、黃體生成素（LH）（WMD-2.82，CI95%-7.54，1.90）、促卵泡激素（FSH）（WMD-0.34，CI95%-3.44，2.77）方面三者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在受孕妊娠率方面達(dá)英 -35（55%）優(yōu)于克羅米芬（52.5%）。二者聯(lián)合應(yīng)用在降低T（WMD-1.35，CI95%-1.79，-0.91）、LH（WMD-4.31，CI95%-6.89，-1.72）、LH/FSH （WMD-0.70，CI95%-0.83.-0.56）和提高排卵率 （80.93%）及妊娠率 （63.15%）等方面優(yōu)于單獨使用克羅米芬（50.89%，31.87%），但在降低FSH（WMD-0.96，CI95%-2.45，0.62）、雌二醇（E2）（WMD-0.95，CI95%-7.04，5.13）水平兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論達(dá)英-35在提高妊娠率方面優(yōu)于克羅米芬，但克羅米芬降低T方面效果更加顯著，二者聯(lián)合應(yīng)用具有最佳效果。

多囊卵巢綜合征；達(dá)英-35；克羅米芬；Meta分析

［Abstract］Objective To evaluate the efficacy of Diane-35 and clomifene synthetically for treating polycystic ovary syndrome（PCOS）.Methods Published studies about Diane-35 and clomifene for treating PCOS in recent 10 years January 2006 to May 2016 were collected by searching data base at home and aboard according to strict inclusion and exclusion criteria of Meta-analysis.And the studies were analyzed synthetically.Results Thirteen studies were adopted. Diane-35 and clomifene are no difference in reducing serum levels of testosterone（T）（WMD-3.19，CI95%-8.82，2.45）、luteinizing hormone（LH）（WMD-2.82，CI95%-7.54，1.90）and follicle-stimulating hormone（FSH）（WMD-0.34，CI95%-3.44，2.77），while Diane-35 is superior to increase pregnancy rate（55%）than clomifene（52.5%）.Diane-35 combined with clomifene has obvious effect on reducing T（WMD-1.35，CI95%-1.79，-0.91）、LH（WMD-4.31，CI95%-6.89，-1.72）、LH/FSH（WMD-0.70，CI95%-0.83.-0.56）and increasing ovulation rate（80.93%）as well as pregnancy rate （80.93%）both better than clomifene（50.89%，31.87%）alone，while the combined one have no effective effect on reducing serum levels of FSH（WMD-0.96，CI95%-2.45，0.62）and estradiol（E2）（WMD-0.95，CI95%-7.04，5.13）.Conclusion Diane-35 is superior in increasing pregnancy rate than clomifene，but inferior to in reducing T.And the combination could have more comprehensive efficacy.

［Key words］Polycystic ovary syndrome（PCOS）；Diane-35；Clomifene；Meta-analysis.

多囊卵巢綜合征 （polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡女性常見的內(nèi)分泌疾病，可引起育齡期女性不育。其臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、肥胖，高水平LH和胰島素抵抗等。而恢復(fù)排卵可使多囊卵巢綜合征患者的癥狀得以改善［1］。據(jù)相關(guān)研究顯示，達(dá)英-35具有很強的抗雄性激素作用，同時又有很強的孕激素作用，可抑制垂體分泌促性腺激素［2］，而克羅米芬能減少患者多胎妊娠的風(fēng)險，且治療過程簡單化，治療費用廉價［3］。兩種藥物各有優(yōu)點，為探究克羅米芬、達(dá)英-35以及兩者聯(lián)合用藥的效果，該研究采用meta分析，對2016年5月之前接受治療的患者進(jìn)行綜合評估，從而為臨床提供治療證據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

以（polycystic ovary syndrome）AND（clomiphene）AND（Diane-35 or ethinylestradiol-cyproterone acetate）為檢索式檢索PubMed、EBSCO、Web of Science等外文數(shù)據(jù)庫，以“多囊卵巢綜合癥”AND“達(dá)英-35或炔雌醇環(huán)丙孕酮”AND“克羅米芬或枸櫞酸氯米芬”為檢索詞檢索中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫，并輔以文獻(xiàn)追溯和手動檢索收集2006年1月—2016年5月公開發(fā)表的有關(guān)達(dá)英-35與克羅米芬或達(dá)英-35聯(lián)合克羅米芬治療PCOS的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①原始文獻(xiàn)是隨機對照實驗；②研究對象診斷符合美國鹿特丹金標(biāo)準(zhǔn)，一般資料間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；③治療組干預(yù)措施為達(dá)英-35聯(lián)合克羅米芬或達(dá)英-35，對照組處理措施為克羅米芬；④文獻(xiàn)內(nèi)有適用的綜合統(tǒng)計指標(biāo)；⑤研究對象≥10例。

1.3文獻(xiàn)剔除標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)對照實驗設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)；②研究對象存在可能影響研究結(jié)果的其他疾病與用藥；③統(tǒng)計方法不恰當(dāng)或統(tǒng)計結(jié)果不明確；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4評價指標(biāo)

該次綜合評價指標(biāo)包括：黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、睪酮（T）、LH/FSH、雌二醇（E2）、妊娠率、排卵率。

1.5統(tǒng)計方法

應(yīng)用Rev Man5.1軟件對入選文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析，包括效應(yīng)指標(biāo)加權(quán)均數(shù)差（WMD）及其95% CI，森林圖以及異質(zhì)性檢驗，若異質(zhì)性檢驗I 2＜50%，則認(rèn)為各研究同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型，反之則采用隨機效應(yīng)模型。

2　結(jié)果

2.1研究資料基本情況

該次檢索得323篇相關(guān)研究文獻(xiàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，初步篩選得文獻(xiàn)32篇。仔細(xì)閱讀后排除重復(fù)，數(shù)據(jù)遺漏，研究方法不當(dāng)文獻(xiàn)19篇，最終納入該次Meta分析文獻(xiàn)共13篇。研究基本情況情況見表1。

表1　納入文獻(xiàn)基本情況

2.2達(dá)英-35與克羅米芬單藥治療PCOS效果比較

Meta分析結(jié)果顯示兩藥在LH、FSH、T值方面無統(tǒng)計學(xué)差異，然達(dá)英35妊娠率高于克羅米芬。見表2。

2.3達(dá)英-35聯(lián)合克羅米芬與克羅米芬單藥治療PCOS效果比較

Meta分析結(jié)果顯示，達(dá)英-35聯(lián)合克羅米芬治療在LH、LH/FSH、T、E等方面優(yōu)于單獨使用克羅米芬，但在降低FSH方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表2　達(dá)英-35與克羅米芬單藥治療PCOS各項指標(biāo)meta分析

表3　達(dá)英-35聯(lián)合克羅米芬與克羅米芬治療PCOS各項指標(biāo)meta分析

3　討論

Meta分析是對相同主題的一組同質(zhì)性符合要求的文獻(xiàn)量化分析。以同一主題的多項獨立研究的結(jié)果為研究對象，嚴(yán)格設(shè)計，運用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計學(xué)方法對多個研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)、客觀、定量的分析［17］。目前，對于PCOS的治療多以達(dá)英-35為主，克羅米芬應(yīng)用相對較少，但這并不否認(rèn)克羅米芬的療效，研究且于兩者療效各研究結(jié)論無統(tǒng)一定論。

因此，運用meta分析近十年有關(guān)克羅米芬及達(dá)英-35治療PCOS的相關(guān)文獻(xiàn)綜合分析，總結(jié)兩者用藥優(yōu)劣勢，對臨床具有重要意義。

3.1文獻(xiàn)證據(jù)總體質(zhì)量

納入患者年齡為20～40歲，均表明無統(tǒng)計學(xué)差異。各實驗用藥統(tǒng)一，觀察組均為：在患者每次來月經(jīng)的第5天服用達(dá)英-35（國藥準(zhǔn)字J20100003，德國先靈公司生產(chǎn)），一片/d（含炔雌醇01035 mg，醋酸環(huán)丙孕酮2 mg），連續(xù)服用 21 d，總共治療3個周期，待下次月經(jīng)來潮的第2天測定各個血清指標(biāo)值。若恢復(fù)正常后，則于月經(jīng)周期第5天服用克羅米芬（國藥準(zhǔn)字：H31021107），100 mg/d（或50 mg/d），連服5 d。對照組只服用克羅米芬100 mg/d（或50 mg/d），連服5 d停藥。其臨床異質(zhì)性較小。然依jadad評分量表評分，部分納入文獻(xiàn)部分評分較低，具體為部分實驗組未對隨機化方法進(jìn)行隱藏，部分未采用盲法。建議臨床實驗采用雙盲甚至三盲，以避免患者以及醫(yī)生的主觀影響。

3.2克羅米芬與達(dá)英-35單藥治療PCOS的療效分析

達(dá)英-35與克羅米芬在FSH、LH、T三個指標(biāo)方面未見統(tǒng)計學(xué)差異，但達(dá)英-35綜合排卵率為55%，克羅米芬為52.5%；妊娠率分別為57.3%，37.3%，可見單獨使用達(dá)英-35優(yōu)于克羅米芬。達(dá)英-35又名炔雌醇環(huán)丙孕酮，可以抑制腎上腺皮質(zhì)的活性，降低腎上腺來源的雄激素的產(chǎn)生［18］，從而能夠調(diào)節(jié)宮頸黏液分泌，利于精子通過及恢復(fù)子宮內(nèi)膜厚度，幫助受孕?？肆_米芬為促排卵藥物，此藥有抗雌激素作用，使宮頸黏液分泌減少，引起子宮內(nèi)膜菲薄，也不利于胚胎著床，因此受孕率低。

3.3克羅米芬聯(lián)合達(dá)英-35與克羅米芬單藥治療PCOS的療效分析

克羅米芬聯(lián)合達(dá)英-35與克羅米芬單藥在LH、LH/FSH、T三方面具有統(tǒng)計學(xué)意義，在FSH及E方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩者排卵率分別為80.93%，50.89%；妊娠率分別為63.51%及31.87%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，均高于兩藥單獨使用。此結(jié)果支持克羅米芬能協(xié)同二甲雙胍降低LH、T值水平，提高排卵率與妊娠率，具有臨床應(yīng)用價值。

3.4研究的局限性本次分析

文獻(xiàn)納入13篇，無外文文獻(xiàn)，具有一定偏移。部分患者服用達(dá)英-35后出現(xiàn)食欲下降，易怒易躁等副作用，因未長時間隨訪，其長期副作用未明。王沛麗［19］等人通過系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)克羅米芬在降低不良事件發(fā)生率上劣于來曲唑 ［SMD-0.05，CI95%，（-0.08，-0.01），P=0.007］，因此，臨床決策可因個體差異做適度調(diào)整。此外，單用達(dá)-35或克羅米芬不足以全面治療PCOS，還需要聯(lián)合其他藥物如二甲雙胍或噻唑烷二酮類，能更好地改善內(nèi)分泌紊亂，恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)，促進(jìn)排卵和妊娠［20］。

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Meta-analysis on the Effect of Diane-35 and Clomiphene in the Treatment of Polycystic Ovar Syndrome（PCOS）

GE Xin-yi1，GAO Ke1，XU Jie1，JIANG Xiu-xiu1，KONG Li-ya2
1.The Second Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medicine University，Hangzhou，Zhejiang Province，310000 China；2.College of Basic Medical Sciences，Zhejiang Chinese Medicine University，Hangzhou，Zhejiang Province，310000 China

R711.75

A

2096-1782（2016）08-0001-04

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.08.001

戈心怡（1994.4-），女，浙江嘉興人，本科在讀，研究方向：臨床醫(yī)學(xué)，353777330@qq.com。

孔麗婭（1967.5-），女，浙江杭州人，碩士，副教授，研究方向：流行病，E-mail：kongliya2899@163.com。

2016-06-05）