夯筑可持續(xù)的中國醫(yī)保體系

封進(jìn)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有效且可持續(xù)運(yùn)行需達(dá)到兩方面的基本要求。一方面，能有效減輕疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面，能保持醫(yī)?；鸬拈L期平衡。

中國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體系包含三項(xiàng)制度，即1998年開始的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡稱“城職?！保?003年推出的新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡稱“新農(nóng)合”）和2007年推出的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡稱“城居?！保＝刂?014年，城職保、城居保和新農(nóng)合的參保人數(shù)分別為2.83億、3.14億和7.36億，覆蓋人數(shù)已超過13億人，全民醫(yī)保體系基本形成。

近年來，中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長速度高于基金收入增長速度，導(dǎo)致基金結(jié)余下降，尤其是2012年推出大病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)后，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出大幅上漲。2014年城職保和城居?；鹂偸杖霝?687億元，支出8134億元，比上年分別增長17.4%和19.6%，新農(nóng)合2014年人均籌資額已達(dá)到411元，其中，80%為政府補(bǔ)貼。

現(xiàn)行醫(yī)保體系的問題

1.保障能力難以滿足大病醫(yī)療支出需求。從宏觀數(shù)據(jù)看，中國衛(wèi)生總費(fèi)用由政府支出、社會(huì)支出和個(gè)人支出三部分組成。個(gè)人支出占比從2001年的60%下降到2014年的33%，社會(huì)支出中的主要部分是醫(yī)療保險(xiǎn)支出，從2001年的24%增長到2014年的37%。盡管如此，因病致貧的現(xiàn)象仍不容忽視，國家扶貧辦的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在全國現(xiàn)有的7000多萬貧困人口中，因病致貧的占42%，遠(yuǎn)超其他因素。

由于支付能力有限，一些弱勢群體的醫(yī)療需求并未得到滿足。1990年城市人均衛(wèi)生費(fèi)用是農(nóng)村的1.35倍，2000年達(dá)到最高點(diǎn)時(shí)為3.63倍，之后有所下降，但2012年仍有2.07倍。然而，城鄉(xiāng)居民的健康狀況卻很接近。根據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，中國農(nóng)村地區(qū)患病未就診比例高于城市，2003年的調(diào)查表明，在調(diào)查時(shí)過去兩周內(nèi)生病的農(nóng)村人口中，有50%未就診，在調(diào)查時(shí)過去一年中，有30%的農(nóng)村人口應(yīng)住院而未住院。2013年第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)村應(yīng)住院未住院的比例已經(jīng)降到17%，與城市相近，但農(nóng)村地區(qū)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難的原因而未住院的比例仍高于城市。

中國普通醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高報(bào)銷額度有限，不超過5-10萬。因此，一些城市在2010年前后就開始試點(diǎn)大病醫(yī)保。2012年由國家發(fā)改委牽頭、六部委聯(lián)合下發(fā)了開展大病醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見，對(duì)重大疾病導(dǎo)致的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再次報(bào)銷或提高報(bào)銷比例。到2016年，大病保險(xiǎn)已在全國31個(gè)省份鋪開。

從現(xiàn)有試點(diǎn)結(jié)果看，大病醫(yī)保一定程度上降低了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，江蘇太倉在2011年試點(diǎn)中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人的實(shí)際報(bào)銷比例提高了12.4%；醫(yī)療費(fèi)用超過5萬元的患者的實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到了70%以上。在廣東湛江，經(jīng)過大病醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣，農(nóng)民入院治療的自付費(fèi)用占家庭收入的比例，從2009年的70%下降到2012年的39.52%。然而，大病醫(yī)保的運(yùn)行卻面臨償付能力不足的壓力。從長遠(yuǎn)看，現(xiàn)有大病醫(yī)保制度能夠緩解醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2.醫(yī)?；鹌胶饷媾R嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。中國醫(yī)?；鹱裱耙允斩ㄖА钡脑瓌t，但隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大和醫(yī)保程度的逐步提高，醫(yī)保基金平衡的壓力不斷增大。一方面，醫(yī)保保障能力尚不足；另一方面，人均基金支出增長迅速。2008年之后增速明顯加快，以城職保為例，2014年人均基金支出為2367元，是當(dāng)年城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)支出的12%，比2004年增長了近2.5倍（圖1）。中國社科院發(fā)布的《“十三五”中國社會(huì)保障發(fā)展思路與政策建議》顯示，從長遠(yuǎn)看，職工醫(yī)?；饾摲鴩?yán)重的支付危機(jī)，全國多數(shù)地區(qū)的職工醫(yī)保基金將在2020年前后出現(xiàn)基金缺口。

各項(xiàng)醫(yī)?；鸬闹С鲈鲩L速度均已超過收入增長速度，2000年至2013年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入年均增幅33.2%，支出年均增幅34.39%。據(jù)人社部的數(shù)據(jù)顯示，2013年全國有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支的情況，占全國城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中，22個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計(jì)結(jié)余全部花完。2013年全國有108個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)城居保收不抵支的情況。

國務(wù)院醫(yī)改辦公布了關(guān)于大病醫(yī)保的財(cái)務(wù)平衡測算結(jié)果，平均每人每年繳費(fèi)40元，大病保險(xiǎn)可達(dá)到實(shí)際報(bào)銷比例50%以上，但這一測算沒有充分考慮到有了大病醫(yī)保之后醫(yī)療需求大幅上漲等因素，其結(jié)果面臨很大不確定性。有研究測算，未來大病醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付額將占整個(gè)醫(yī)保基金的15%，將有9-15個(gè)省份的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)出現(xiàn)赤字。測算表明，如果按照目前的籌資和補(bǔ)償模式開辦下去，將在2020年前后用光全部的醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余。

3.醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)功能受限。統(tǒng)籌層次低會(huì)帶來兩方面的不利影響。一是醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱。一般而言，醫(yī)保統(tǒng)籌層次越高，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力越強(qiáng)，同時(shí)，醫(yī)療保障程度可能得以提高。隨著統(tǒng)籌層次提高，醫(yī)保管理成本會(huì)下降，也會(huì)促進(jìn)醫(yī)療基金使用效率的提高。二是勞動(dòng)力流動(dòng)受到影響，流動(dòng)勞動(dòng)力參保的權(quán)益得不到保障。中國存在大量異地就醫(yī)情況，由于統(tǒng)籌基金之間的分割，異地報(bào)銷十分困難，手續(xù)復(fù)雜，材料繁多，帶來諸多額外成本。

中國各地區(qū)差異較大，疾病風(fēng)險(xiǎn)有較大差異，在提高統(tǒng)籌層次、發(fā)揮地區(qū)間分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)作用等方面有較大空間。老齡人口通常是醫(yī)療消費(fèi)的主要人群，而中國各地區(qū)老齡化程度有所差異。長期以來，中國醫(yī)?；鸸芾碓诳h市一級(jí)，在待遇規(guī)定、征收標(biāo)準(zhǔn)、政府補(bǔ)貼上均有較強(qiáng)的地域差異，導(dǎo)致統(tǒng)籌層次較低。城職保和城居保在市級(jí)層面統(tǒng)籌，根據(jù)2013年的統(tǒng)計(jì)，分別有333個(gè)統(tǒng)籌單位。新農(nóng)合基金在縣級(jí)層面統(tǒng)籌，有2852個(gè)縣級(jí)統(tǒng)籌單位，平均每個(gè)統(tǒng)籌單位人數(shù)約為30萬人口。同時(shí)，較低的統(tǒng)籌層次進(jìn)一步加劇了各地區(qū)醫(yī)保繳費(fèi)和待遇規(guī)定的差異。由于醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況各不相同，結(jié)余多的地區(qū)會(huì)提高待遇水平，收不抵支的地區(qū)會(huì)進(jìn)一步收緊醫(yī)保支付，這導(dǎo)致地區(qū)間在待遇方面的差異擴(kuò)大，也不利于醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次的提高。

4.城鄉(xiāng)制度的差異較大，醫(yī)療公平性有待提高。中國醫(yī)保體系的分割不僅表現(xiàn)在統(tǒng)籌層次較低，還表現(xiàn)城鄉(xiāng)三種制度并存的局面上。城職保、城居保和新農(nóng)合在覆蓋人群、繳費(fèi)規(guī)定、政府補(bǔ)貼和醫(yī)保待遇等方面存在諸多差異。城職保覆蓋城鎮(zhèn)職工，基金主要來源于職工和單位繳費(fèi)，城居保和新農(nóng)合分別覆蓋未參加城職保的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，基金主要來源于政府補(bǔ)貼，城職保的人均基金收入是城居保和新農(nóng)合的6倍多。從住院報(bào)銷比例看，城職保明顯高于城居保和新農(nóng)合。從是否報(bào)銷門診費(fèi)用看，城居保和新農(nóng)合中超過10%的縣尚不報(bào)銷門診的慢病和大?。ū?）。

在不同醫(yī)保制度下，不同人群的醫(yī)療消費(fèi)水平存在明顯差異，圖1中人均基金支出表明，城職保是城居保的約5倍，是新農(nóng)合的約6倍?？傮w上看，醫(yī)療負(fù)擔(dān)最輕、醫(yī)保保障程度最高的是城職保，其次是城居保，新農(nóng)合的保障程度相對(duì)最弱。三種保險(xiǎn)對(duì)消費(fèi)者的健康狀況有不同的影響，研究表明，相同嚴(yán)重程度的心肌疾病患者在排除了年齡和其他個(gè)人特征后，參加城職保的患者的死亡率為3.7%，城居保患者的死亡率為5%，新農(nóng)合為11.5%。

醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療費(fèi)用增長

現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體系諸方面問題的根源在于醫(yī)療需求的不斷增長及醫(yī)療費(fèi)用的不斷攀升。各國醫(yī)療保險(xiǎn)均面臨不同程度的困境，其核心矛盾是，醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療費(fèi)用上漲的推手之一，而醫(yī)療費(fèi)用上漲是醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)運(yùn)行的主要威脅。有了醫(yī)療保險(xiǎn)之后，尤其在醫(yī)保報(bào)銷比例比較高的情況下，消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的敏感程度下降，導(dǎo)致所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用比沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下大幅增加，即存在來自醫(yī)療消費(fèi)方的道德風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，因?yàn)椴∪擞嗅t(yī)保報(bào)銷，醫(yī)生也比較容易采用較為昂貴的治療方案，醫(yī)院為了吸引病人，出現(xiàn)競相購買大型醫(yī)療器械的情況，因而醫(yī)療保險(xiǎn)還帶來醫(yī)療供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)。這兩方面的道德風(fēng)險(xiǎn)都加重了醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)。

大量研究發(fā)現(xiàn)，中國三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度均會(huì)提高參保人的醫(yī)療服務(wù)利用率。中國公費(fèi)醫(yī)療中百人住院人次和門診人次分別為6.2次和4.1次，而自費(fèi)醫(yī)療中的兩個(gè)指標(biāo)分別只有3.1次和2.6次。當(dāng)然，這其中有合理的成分，有了醫(yī)療保險(xiǎn)后，醫(yī)療需求得到了更好的滿足，但不能排除其中有部分是不必要的費(fèi)用。例如，有研究對(duì)中國腦梗死137例病人治療方案進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不必要的藥品總費(fèi)用達(dá)到醫(yī)療支出的12%。中國CT 的實(shí)際陽性率僅為10%，而全球平均水平為50%。

采用中國健康與營養(yǎng)調(diào)查1991-2011年的8輪數(shù)據(jù)，將不同年度的四周醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格指數(shù)調(diào)整到2011年價(jià)格，比較是否有醫(yī)療保險(xiǎn)（包括公費(fèi)醫(yī)療、城職保、城居保和新農(nóng)合）時(shí)的四周醫(yī)療費(fèi)用可以看到（圖2和圖3），城鄉(xiāng)居民有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群，其醫(yī)療支出在每個(gè)年齡段都高于沒有醫(yī)療保險(xiǎn)者的醫(yī)療支出，且有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群在50歲之后醫(yī)療費(fèi)用的增長速度明顯高于無保險(xiǎn)人群。用更嚴(yán)格的方法排除有無保險(xiǎn)人群在其他方面的差異后，這種趨勢依然存在。因而中國醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的醫(yī)療費(fèi)用上漲也就是不可避免的，且隨著人口老齡化程度加深，這種效應(yīng)會(huì)更強(qiáng)。

完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議

1.改革醫(yī)療服務(wù)支付方式，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。如何甄別合理與不合理的醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)難題。有文獻(xiàn)認(rèn)為，不合理的醫(yī)療費(fèi)用是指由誘導(dǎo)需求引起的、相對(duì)于健康狀況和病情過度提供的服務(wù)，或者是超出當(dāng)前經(jīng)濟(jì)能力的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院和醫(yī)生通常在醫(yī)療支出中有較多的決定權(quán)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過和醫(yī)療供給方進(jìn)行價(jià)格談判或支付方式談判，可以在一定程度上控制醫(yī)療費(fèi)用?！鞍床》N付費(fèi)”、“總額預(yù)付”、“按人頭付費(fèi)”等形式的預(yù)付制，已經(jīng)在世界各國廣泛采用。目前，中國85%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了總額控制。有大量文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了預(yù)付制效果?？傮w看來，預(yù)付制會(huì)導(dǎo)致住院率下降，平均住院天數(shù)減少，大多數(shù)研究并沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量有明顯變化。

科學(xué)的預(yù)付制能夠?qū)颊邔?shí)施差別化對(duì)待。中國主要開展的是總額控制，但這一方法并不能體現(xiàn)不同病種、不同患者情況的差異，導(dǎo)致一些病人的需求不能滿足。從發(fā)展趨勢看，對(duì)于住院患者采用按病種付費(fèi)是值得研究的模式，它能更好兼顧患者利益和費(fèi)用控制。當(dāng)然，這種方式對(duì)于醫(yī)保管理工作提出很高的要求，需要開展制定就診規(guī)范、搜集大量數(shù)據(jù)等基礎(chǔ)行工作。中國當(dāng)前醫(yī)保費(fèi)用控制壓力較大的一個(gè)重要原因是對(duì)于患者的就診選擇沒有限制，在一定區(qū)域內(nèi)，患者可以到多家醫(yī)院就診，不可避免造成重復(fù)檢查。通過合約制度可改善這一狀況。一方面，醫(yī)保和消費(fèi)者簽約，對(duì)其就診行為有所限制；另一方面，患者和醫(yī)院或家庭醫(yī)生簽約，同時(shí)，醫(yī)保和醫(yī)院或醫(yī)生之間也有合約，由醫(yī)保按簽約人數(shù)支付費(fèi)用。這樣不僅可以避免對(duì)患者的重復(fù)檢查，而且簽約醫(yī)院和醫(yī)生有激勵(lì)去做好患者的日常保健工作，以減少住院等費(fèi)用較高的服務(wù)。引入家庭醫(yī)生制度是各國醫(yī)療改革中被廣泛采用的做法。

2.優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)則，減少過度醫(yī)療消費(fèi)。采用起付線、封頂線、自付比例等方法可以控制來自消費(fèi)者方面的道德風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于價(jià)格敏感度高的服務(wù)項(xiàng)目，如門診治療，采用較高的自付比例，以減少醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的需求增加。但現(xiàn)有方法未能考慮到不同患者在醫(yī)療消費(fèi)偏好方面的差異，缺乏讓消費(fèi)者主動(dòng)控制費(fèi)用的激勵(lì)。在統(tǒng)一報(bào)銷比例時(shí)，消費(fèi)者仍有激勵(lì)選擇過度消費(fèi)。且在很多情況下，醫(yī)療費(fèi)用越高，報(bào)銷比例也越高，這種安排進(jìn)一步助長了人們選擇高費(fèi)用的治療方案。

大病醫(yī)保實(shí)施以來，醫(yī)?；鸾Y(jié)余被迅速消耗。醫(yī)療領(lǐng)域新技術(shù)、新藥品不斷出現(xiàn)，為大病醫(yī)療提供了更多的選擇，也推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)上漲，國內(nèi)外研究都表明，技術(shù)進(jìn)步是醫(yī)療費(fèi)用上漲的最重要的推動(dòng)力。在有限的資源下，既要減輕消費(fèi)者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，又要保障大病醫(yī)保制度的可持續(xù)運(yùn)行，但很難做到兩全其美。通過差異化的報(bào)銷和補(bǔ)貼政策，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段，讓不同的消費(fèi)者選擇不同的費(fèi)用方案，是值得思考的制度安排。差異化報(bào)銷規(guī)則的思路可以總結(jié)為，為消費(fèi)者提供不同治療方案和不同報(bào)銷規(guī)則的組合，它對(duì)于選擇高費(fèi)用方案的人設(shè)定一個(gè)自付比例，而對(duì)選擇低費(fèi)用方案的人非但不要自付，反而還會(huì)有一定的補(bǔ)貼。差異性的報(bào)銷比例會(huì)降低總的醫(yī)療費(fèi)用，降低維持醫(yī)療保險(xiǎn)所需要的資金或者保險(xiǎn)繳費(fèi)，從而提高所有人群的實(shí)際收入。對(duì)選擇低費(fèi)用方案的消費(fèi)者給予現(xiàn)金補(bǔ)貼，從基金平衡的角度是合理的——正因?yàn)橛兴麄兊倪x擇，總體醫(yī)療費(fèi)用會(huì)有所降低，所有人的醫(yī)保繳費(fèi)都會(huì)有所降低。

3.完善制度框架，引入醫(yī)保經(jīng)辦競爭機(jī)制。2016年以來，中國三種醫(yī)保制度并存的局面正在改變，國務(wù)院對(duì)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作做出了總體規(guī)劃，加強(qiáng)了頂層制度設(shè)計(jì)，已經(jīng)明確醫(yī)保體系將有職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩種制度存在。當(dāng)前城職保和居民醫(yī)保短期內(nèi)并不具備合并的必要性，城職保的繳費(fèi)水平遠(yuǎn)高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，相應(yīng)地要求更高的醫(yī)保待遇。同時(shí)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有較多的政府補(bǔ)貼，對(duì)于參保人更有吸引力。這一安排既可滿足對(duì)醫(yī)療服務(wù)不同程度的需求，又可通過政府補(bǔ)貼提高收入較低群體的醫(yī)療消費(fèi)水平，如未參加工作者、非正規(guī)就業(yè)者、老年群體等。兩種制度并存更符合醫(yī)保參與的內(nèi)在激勵(lì)，也更具實(shí)質(zhì)公平性。

在制度整合和提高統(tǒng)籌層次的同時(shí)，還需在醫(yī)保經(jīng)辦層面引入競爭機(jī)制，防止醫(yī)?；鹱匀粔艛鄮淼男蕮p失、額外的運(yùn)行成本及腐敗浪費(fèi)等。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行較為成功的一些國家，如德國和日本，也是社會(huì)醫(yī)保具有較強(qiáng)競爭性的國家，這些國家都存在各種醫(yī)保基金供消費(fèi)者選擇。中國人口眾多，基金規(guī)模巨大，在統(tǒng)一的制度框架和監(jiān)督體系下，可在醫(yī)保經(jīng)辦上引入市場競爭，包括將醫(yī)保的日常管理委托給專業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)行，以此促進(jìn)醫(yī)保運(yùn)行效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。

4.推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體系綜合改革，促進(jìn)醫(yī)保制度健康運(yùn)行。醫(yī)保改革還需與醫(yī)療服務(wù)體系改革、藥品價(jià)格形成機(jī)制改革等相配套。中國醫(yī)療費(fèi)用中的藥占比一直居高不下，到2014年仍高于40%，而經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織國家醫(yī)療費(fèi)用中的藥占比在20%左右，這折射出中國在醫(yī)療管理體制、醫(yī)藥生產(chǎn)流通體制和衛(wèi)生人力資源管理等方面存在諸多弊端，這加劇了醫(yī)保運(yùn)行面臨的困境。

2016年7月，人社部印發(fā)《關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見》，要求以醫(yī)療服務(wù)體系改革為重點(diǎn)，加強(qiáng)協(xié)同合作，增強(qiáng)改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性。其中，包括大力推進(jìn)公立醫(yī)院改革；建立合理的人事薪酬制度；探索藥品流動(dòng)和定價(jià)模式；完善醫(yī)療服務(wù)信息和監(jiān)管系統(tǒng)等重點(diǎn)改革環(huán)節(jié)。

（作者單位為復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院）