腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的現(xiàn)狀

隋金珂 張衛(wèi)

腹腔鏡技術(shù)在20世紀(jì)80年代開始國際上興起，90年代開始在外科領(lǐng)域得到廣泛發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)在腹部外科手術(shù)的發(fā)展歷程中可以說是劃時(shí)代的技術(shù)革新，現(xiàn)在也成為腹部外科醫(yī)生必備的外科技能。腹腔鏡技術(shù)帶來了更小的切口，更清晰的視野，更大的操作空間，更為精細(xì)的結(jié)構(gòu)識(shí)別，特別是在開腹手術(shù)不易暴露的位置，腹腔鏡更是顯示出極大的優(yōu)勢。但是就像任何技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用一樣，腹腔鏡技術(shù)也是先從較為簡單的手術(shù)逐漸應(yīng)用到較為復(fù)雜的手術(shù)，當(dāng)然這也離不開腹腔鏡及其配套器械的發(fā)展，正是因?yàn)槠餍导笆中g(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡在結(jié)直腸外科手術(shù)中的應(yīng)用才有了長足的進(jìn)步。自1993年鄭民華等[1]在國內(nèi)開展第一例腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術(shù)開始，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在中國已經(jīng)走過了近30年的歷程，目前腹腔鏡手術(shù)在治療結(jié)直腸疾病中已經(jīng)成為一個(gè)主要的治療手段，本文將總結(jié)腹腔鏡在結(jié)直腸手術(shù)中使用的現(xiàn)況。

一、腹腔鏡在結(jié)直腸癌治療中的使用

腹腔鏡應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)之初，缺乏有效的前瞻性的病例研究，當(dāng)時(shí)從事腹腔鏡的外科醫(yī)生較少，以及對(duì)惡性腫瘤微創(chuàng)手術(shù)和氣腹是否造成腫瘤細(xì)胞播散存在疑議，質(zhì)疑的聲音非常多，在沒有完全了解它的療效的情況下，抱著謹(jǐn)慎的態(tài)度是無可厚非的，探索的過程是漫長和痛苦的。隨著相關(guān)高級(jí)別臨床研究證據(jù)不斷出爐，除橫結(jié)腸癌外，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)正在逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，并且越來越顯示出其優(yōu)越性[2]。在腹腔鏡廣泛使用之前，大部分年輕醫(yī)生的培養(yǎng)還是師傅帶徒弟式的傳幫帶，開腹手術(shù)不充分的暴露和盆腔狹小的空間給教學(xué)帶來很大困難，年輕醫(yī)生缺乏系統(tǒng)扎實(shí)的訓(xùn)練，直接導(dǎo)致學(xué)習(xí)曲線的延長和提高緩慢，腹腔鏡展現(xiàn)了其在教學(xué)上的先天優(yōu)勢，各種學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)活動(dòng)、手術(shù)演示、手術(shù)錄像大大提高了學(xué)習(xí)效率，直接縮短了學(xué)習(xí)曲線，大大促進(jìn)了腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的發(fā)展，大家關(guān)注手術(shù)方式、手術(shù)入路、手術(shù)技巧、淋巴結(jié)清掃和吻合技巧，對(duì)“膜解剖”的理解更為深入，并緊跟國際上的最新熱點(diǎn)和問題，如腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME),全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesorectal excision，CME)、超低位直腸癌保肛的各種術(shù)式、腹腔鏡下結(jié)直腸相關(guān)解剖標(biāo)志的研究以及腹腔鏡D3清掃等，腹腔鏡在結(jié)直腸腫瘤的應(yīng)用朝著更微創(chuàng)、更精準(zhǔn)的方向發(fā)展。

現(xiàn)在的腹腔鏡器械朝著立體和高清的方向發(fā)展，相對(duì)于傳統(tǒng)2D腹腔鏡來說，3D腹腔鏡還原了三維立體視野，讓術(shù)者有了身臨其境的感覺，使外科間隙的顯露具有層次感，使組織抓取、分離、止血、縫合、吻合等操作定位更加精準(zhǔn)，一定程度上可以減少誤操作帶來的損傷，并可以節(jié)省手術(shù)時(shí)間。自2012年以來，第二代3D腹腔鏡引入中國后，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)。4K腹腔鏡于2019年開始進(jìn)入國內(nèi)，目前仍沒有大規(guī)模應(yīng)用，4K腹腔鏡系統(tǒng)相比于傳統(tǒng)2D腹腔鏡系統(tǒng)可以更加清晰的顯示解剖結(jié)構(gòu)，例如在直腸癌手術(shù)過程中，在狹窄的盆底空間內(nèi)，對(duì)自主神經(jīng)、血管神經(jīng)束、肛提肌裂孔、肛管內(nèi)括約肌等解剖結(jié)構(gòu)更加容易辨識(shí)，也就相對(duì)容易的避免損傷以及保留功能。另外，腹腔鏡衍生的相關(guān)設(shè)備也提供了更多便利，例如近紅外熒光腹腔鏡成像技術(shù)在吲哚菁綠的顯像幫助下，對(duì)直腸癌吻合口血運(yùn)的判斷、結(jié)腸癌淋巴結(jié)清掃的范圍有一定的輔助作用；腹腔鏡超聲技術(shù)在腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的診斷和治療中有著很大的幫助，這些新技術(shù)都為腹腔鏡手術(shù)精準(zhǔn)的治療提供了支持。

機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)作為一種特殊形式的腹腔鏡手術(shù)，自2006年進(jìn)入臨床以來也得到了長足發(fā)展，機(jī)器人的操作臂前端仿真手腕活動(dòng)度超過人手，突破了雙手的動(dòng)作限制，并能自動(dòng)過濾人手震顫，操作靈活、精準(zhǔn)且穩(wěn)定，配合放大10倍的高清三維圖像，提高了術(shù)者對(duì)手術(shù)的把握。相對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡，機(jī)器人手術(shù)的學(xué)習(xí)難度較低。有研究顯示，掌握機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)的主要技術(shù)，達(dá)到學(xué)習(xí)曲線的第一個(gè)平臺(tái)期所需病例數(shù)明顯少于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)[3-6]。但是因?yàn)槠涮厥獾牟倏叵到y(tǒng)和控制系統(tǒng)，培訓(xùn)需要到指定的單位。目前國內(nèi)已經(jīng)有三家可以進(jìn)行機(jī)器人培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)，我們所在單位長海醫(yī)院在2016年開始籌建國內(nèi)機(jī)器人手術(shù)培訓(xùn)基地，至今已為全國培養(yǎng)了300多名結(jié)直腸機(jī)器人手術(shù)醫(yī)師。目前，最新一代的達(dá)芬奇XI系統(tǒng)相比前幾代產(chǎn)品，其機(jī)械臂采用輕量化設(shè)計(jì)，體積小、重量輕，安裝便捷，配備的可旋轉(zhuǎn)吊臂大大拓展機(jī)械臂的移動(dòng)范圍，尤其是對(duì)直腸癌狹小骨盆的男性病人或者肥胖病人更為適合。

機(jī)器人最早用于直腸和乙狀結(jié)腸癌手術(shù)，目前已經(jīng)較為成熟[7]。研究顯示，機(jī)器人手術(shù)能夠提高TME的質(zhì)量，能夠顯著減少術(shù)中出血，降低中轉(zhuǎn)開腹率，加快術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，并能有效保護(hù)排尿及性功能[8]。機(jī)器人右半結(jié)腸切除術(shù)起步較晚，目前尚缺乏機(jī)器人右半結(jié)腸癌手術(shù)的高質(zhì)量臨床研究，但是同直腸和乙狀結(jié)腸切除一樣，機(jī)器人手術(shù)可以顯著減少術(shù)中出血，降低中轉(zhuǎn)開腹率，加快術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[9]。目前，由上海中山醫(yī)院牽頭的一項(xiàng)機(jī)器人輔助中低位直腸癌根治術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的多中心隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行，研究結(jié)果有待進(jìn)一步公布。相比腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)總體時(shí)間更長、費(fèi)用更高，一定程度上限制了它的應(yīng)用。日前，上海市已經(jīng)將四種機(jī)器人手術(shù)納入醫(yī)保，其中包含直腸癌根治術(shù)，相信在不久的將來，將會(huì)有更多的省市會(huì)將其納入醫(yī)保。與此同時(shí)，國產(chǎn)機(jī)器人已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，其上市后費(fèi)用可能會(huì)進(jìn)一步降低。

除了已經(jīng)成為規(guī)范的手術(shù)方式外，新的手術(shù)方式也在不斷探索。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(NOSES)是在腹腔鏡基礎(chǔ)上一個(gè)更為微創(chuàng)的術(shù)式創(chuàng)新，其特點(diǎn)是可以避免腹部的輔助切口，減少疼痛和切口并發(fā)癥，并有良好的美容效果。無菌及無瘤術(shù)也已經(jīng)被證實(shí)跟傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)無明顯差異，腫瘤根治與預(yù)后也未見明顯差異[10]。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(TaTME)探索了一種與經(jīng)腹完全不同的手術(shù)方式，對(duì)于一些特殊類型的病人，比如骨盆狹窄、肥胖的病人，該術(shù)式有一定的優(yōu)勢，有研究顯示該術(shù)式是安全的[11]，但是術(shù)前需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，因?yàn)橥耆?jīng)肛術(shù)式操作困難、血管根部淋巴結(jié)清掃困難，故而更多的學(xué)者愿意接受經(jīng)腹經(jīng)肛聯(lián)合手術(shù)[12]。但是2019年挪威的緊急叫停了TaTME手術(shù)，其安全性及有效性有待驗(yàn)證[13]。目前，TaTME正在COLOR Ⅲ試驗(yàn)中進(jìn)行研究，結(jié)果有待進(jìn)一步報(bào)道。

二、腹腔鏡在結(jié)直腸良性疾病中的使用

1、炎性腸病和家族性腺瘤性息肉病(FAP)：腹腔鏡手術(shù)對(duì)治療炎性腸病(比如潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩病)和FAP有較重要的價(jià)值。該類疾病為良性疾病，發(fā)病年齡相對(duì)年輕，外科手術(shù)也需要重視美觀和功能。該類疾病的基本術(shù)式為全大腸切除術(shù)或次全切除，大部分需要手術(shù)治療的炎性腸病病人既往接受了內(nèi)科治療，全身狀態(tài)可能不佳，故需要根據(jù)情況選擇二期手術(shù)，一期行大腸全切除或次全切除，并行末端回腸造口。手術(shù)前需要確認(rèn)有無感染、激素給藥量等，并需告知回腸造口的相關(guān)知識(shí)及相關(guān)并發(fā)癥。FAP病人的手術(shù)方式為全大腸切除+回腸儲(chǔ)袋肛管吻合，為了達(dá)到直腸部分徹底切除的目的，遠(yuǎn)端直腸可以采用拖出式切除的方法，直視下切除至齒狀線，再行儲(chǔ)袋與肛管吻合，常規(guī)行末端回腸預(yù)防性造口[14]。但是需要注意的是對(duì)于并發(fā)癌的病例，因需要行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，故應(yīng)明確癌灶所在部位?？偟膩碚f，該術(shù)式從適應(yīng)證的選擇而言，至少在美觀方面具有優(yōu)勢，該術(shù)式為腹腔鏡下大腸手術(shù)的集成，手術(shù)難度大，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)來完成。

2、直腸脫垂：直腸脫垂發(fā)病率并不高，僅占肛門部疾病的0.5%～1%，但是在肛腸?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院的肛腸?？茀s是比較常見的疾病，該病在高齡女性發(fā)病較多，治療上需要手術(shù)，目前的手術(shù)方法主要有經(jīng)腹手術(shù)和經(jīng)會(huì)陰手術(shù)兩大類，經(jīng)會(huì)陰手術(shù)創(chuàng)傷小，但是復(fù)發(fā)率高，所以從徹底性而言，經(jīng)腹手術(shù)更有優(yōu)勢。經(jīng)腹手術(shù)的主要手術(shù)方法是直腸固定+盆底抬高術(shù)，對(duì)于伴有高度排便障礙的病人可以合并切除乙狀結(jié)腸[15]。腹腔鏡直腸固定術(shù)已經(jīng)成為治療直腸脫垂的主要方式之一，在老年病人中也有良好的效果[16]，機(jī)器人也可以實(shí)施該手術(shù)，直腸固定是將直腸自周圍組織游離以后上提固定，可以按照TME層面游離直腸，游離時(shí)應(yīng)避免神經(jīng)損傷，直腸上提后固定的方法為縫線直接縫合法、吻合器固定法和補(bǔ)片固定法。盡管補(bǔ)片固定的方法固定能力更強(qiáng)，但也有報(bào)道認(rèn)為，其在復(fù)發(fā)率方面與縫合固定并無差異，考慮到補(bǔ)片潛在的并發(fā)癥和盡量避免異物存留體內(nèi)，我們采用直接縫線縫合固定的方法。對(duì)于此類病人仍需注意的一點(diǎn)是，大部分病人伴有括約肌功能不全，建議術(shù)后1周左右開始進(jìn)行肛門功能恢復(fù)訓(xùn)練，出院后仍需繼續(xù)訓(xùn)練。

3、便秘：慢性便秘作為一種肛腸外科的良性疾病，臨床較為常見，少部分病人需要手術(shù)治療，如藥物治療無效的慢傳輸型便秘、成人先天性巨結(jié)腸、特發(fā)性巨結(jié)腸、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏癥等，但是不同原因?qū)е碌谋忝兀貌煌氖中g(shù)方案。慢傳輸型便秘可以選擇全結(jié)腸切除術(shù)、次全結(jié)腸切除術(shù)、全結(jié)腸切除術(shù)、結(jié)腸曠置術(shù)、結(jié)腸順行灌洗術(shù)等[17]。慢傳輸合并出口梗阻型便秘宜選擇金陵術(shù)，其原理是切除了慢傳輸?shù)哪c段，以直腸和升結(jié)腸行側(cè)側(cè)吻合保留良好的貯便功能，使直腸和會(huì)陰得到有效固定，同時(shí)又保留直腸前壁的壓力感受功能，重建了盆底直腸結(jié)構(gòu)[18]。先天性巨結(jié)腸手術(shù)的基本原則是切除狹窄段、移行段和明顯擴(kuò)張段。成人特發(fā)性巨結(jié)腸宜選擇結(jié)腸次全切除+回腸直腸吻合或者升結(jié)腸直腸吻合。以上手術(shù)方式均可以采用腹腔鏡手術(shù)，便秘手術(shù)相比結(jié)直腸癌根治術(shù)來說，手術(shù)涉及的范圍更大，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢更能充分體現(xiàn)。機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的加入，為便秘的手術(shù)治療提供更多的選擇，但是相關(guān)的研究較少，還需要進(jìn)一步驗(yàn)證其效果及優(yōu)勢。

30年來腹腔鏡技術(shù)不斷完善，其優(yōu)越性逐步體現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)的比例也逐步提高，微創(chuàng)技術(shù)深入人心，全國各級(jí)醫(yī)院迅速普及，但是也要注意腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥選擇，遵循規(guī)范，不能為了所謂的微創(chuàng)而不恰當(dāng)?shù)倪x擇手術(shù)病人，術(shù)中碰到特殊情況及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，不可強(qiáng)求，才能讓病人受益。