骨關(guān)節(jié)病，慎用消炎止痛藥

劉祖春

【生活實(shí)例】

王家阿婆今年65歲。前些日子因?yàn)橄リP(guān)節(jié)疼痛到醫(yī)院看病，骨科醫(yī)生給她拍了X線片，診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。因她疼痛比較嚴(yán)重，醫(yī)生處方的藥物中包括一種叫做雙氯芬酸鈉緩釋片的止痛藥。但是，處方之前醫(yī)生問(wèn)了她好些問(wèn)題，如有沒(méi)有胃病、心臟病、高血壓病，有沒(méi)有藥物過(guò)敏史，等等。王阿婆雖然不明白這些問(wèn)題有什么關(guān)系，但是，覺得這位醫(yī)生非常仔細(xì)，連連夸獎(jiǎng)，約好了下次門診的時(shí)間后，王家阿婆高興地回去了。

骨性關(guān)節(jié)炎又稱為老年性關(guān)節(jié)炎，是一種慢性、漸進(jìn)性關(guān)節(jié)病變，是難以治療的最常見的慢性疼痛性疾病之一。其可在膝、髖、脊柱、肩、肘、踝關(guān)節(jié)發(fā)病，也可在手、足部的小關(guān)節(jié)發(fā)病，而以膝關(guān)節(jié)患病率最高。患有此病，輕者因疼痛影響活動(dòng)和睡眠，重者嚴(yán)重影響勞動(dòng)和生活的自理。因此，世界衛(wèi)生組織將心血管疾病、癌癥和骨關(guān)節(jié)炎列為威脅人類健康的三大殺手。

通常，醫(yī)生診斷骨性關(guān)節(jié)炎并不復(fù)雜，根據(jù)患者的病史特點(diǎn)以及X線片表現(xiàn)就可以了。但是，處方止痛藥就有講究了。大多數(shù)國(guó)際性診療指南指出，骨性關(guān)節(jié)炎首選的基礎(chǔ)性止痛藥是對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）。本文開頭的生活實(shí)例中，王阿婆因?yàn)樘弁幢容^嚴(yán)重，醫(yī)生給她選擇了雙氯芬酸鈉緩釋片，在止痛等級(jí)上，雙氯芬酸比對(duì)乙酰氨基酚高一點(diǎn)，屬于非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。

非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥所消的“炎”，并不是由細(xì)菌引起的感染發(fā)炎的那個(gè)“炎”，而是指體內(nèi)因種種原因產(chǎn)生的無(wú)菌性“炎性反應(yīng)”。這種無(wú)菌性炎性反應(yīng)會(huì)引起疼痛，消減這種反應(yīng)可以減輕疼痛，所以稱之為“消炎鎮(zhèn)痛”藥。骨性關(guān)節(jié)炎也有這種無(wú)菌性炎性反應(yīng)，所以，服用這種非甾體類藥物有助于控制疼痛、減緩癥狀，一定程度上還有助于控制疾病的進(jìn)展速度。而盲目使用抗菌藥不僅毫無(wú)用處，還易造成腎損害和消化道菌群紊亂。

然而，“是藥三分毒”，所有的藥物都會(huì)有副作用，雙氯芬酸也一樣，它的副作用同時(shí)也是所有非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥的通病。為了規(guī)避非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥的副作用，目前認(rèn)為，下列人群需謹(jǐn)慎使用：

胃腸道疾病患者

非甾體類藥物均要通過(guò)胃腸道進(jìn)行傳遞、消化和吸收，所以胃腸道首當(dāng)其沖地受到藥物的刺激及損害。長(zhǎng)期口服非甾體類消炎止痛藥，能直接破壞胃黏膜上皮細(xì)胞的脂蛋白層，導(dǎo)致胃炎或消化性潰瘍，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)消化性潰瘍出血。因此，經(jīng)常有胃部不適或者胃鏡證實(shí)有糜爛性胃炎的患者，服用非甾體類藥物，會(huì)增加胃腸道癥狀。如果必須服用非甾體類藥物，通常建議加用胃黏膜保護(hù)劑，如各種硫酸鋁制劑。對(duì)于有明確有胃潰瘍或者曾經(jīng)有過(guò)胃潰瘍出血病史的患者，禁止使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。因?yàn)檫@些患者即使服用短短兩星期的非甾體類藥物，如雙氯芬酸，也會(huì)明顯增加胃潰瘍出血、穿孔、梗阻風(fēng)險(xiǎn)。此外，潰瘍性結(jié)腸炎患者也禁用這類藥物，否則會(huì)加重病情。直腸和肛門周圍有炎癥時(shí)不宜用栓劑。

腎功能損害患者

我們知道，腎臟分泌的前列腺素有參與調(diào)解腎臟血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率的作用，有助于維持正常的腎功能。而非甾體類消炎止痛藥則是通過(guò)抑制前列腺素的合成與分泌來(lái)抑制局部的炎癥反應(yīng)，減輕各種炎癥反應(yīng)后引起的疼痛，而起到鎮(zhèn)痛作用。因此，在使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥時(shí)，會(huì)抑制腎臟前列腺素而給腎臟帶來(lái)?yè)p害，尤其是長(zhǎng)期大量使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥可能會(huì)出現(xiàn)腎乳頭壞死或間質(zhì)腎炎，最終造成腎功能衰竭，醫(yī)學(xué)上稱之為止痛藥性腎病。同時(shí)，由于非甾體類消炎止痛藥物都是經(jīng)過(guò)腎臟排泄，藥物到達(dá)腎臟的濃度很高。在濃度過(guò)高時(shí)，藥物可能析出結(jié)晶，如同江河中的泥沙沉淀一樣，還可能引起腎小管的阻塞。因此，腎功能不全者要慎用非類甾體類消炎止痛藥，尤其是丙酸類藥物（如布洛芬、萘普生、芬必得、酮洛芬等），否則會(huì)進(jìn)一步損傷腎臟。

心血管疾病患者

非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥對(duì)心血管的危害，是在最近10余年來(lái)才被人們逐漸認(rèn)識(shí)的。有研究發(fā)現(xiàn)，非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥能明顯干擾血壓，使平均動(dòng)脈壓上升，因此，嚴(yán)重高血壓者不能使用。特別是2001年，在進(jìn)行羅非昔布（萬(wàn)絡(luò)）大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用臨床研究中，研究者發(fā)現(xiàn)服用羅非昔布18個(gè)月后，其心肌梗死和中風(fēng)死亡的危險(xiǎn)性增加，這個(gè)結(jié)果迫使默沙東公司在全球召回羅非昔布。美國(guó)食品與藥品管理局的咨詢小組重新評(píng)估了非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，并得出一致結(jié)論：非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥都有增加患心血管疾病的可能。為此，美國(guó)食品和藥物管理局對(duì)該類藥品貼上黑標(biāo)簽，以警示人們注意其風(fēng)險(xiǎn)。

肝功能不全和血細(xì)胞明顯減少患者

由于非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥需要在肝臟代謝，少數(shù)患者可以出現(xiàn)肝功能異常（轉(zhuǎn)氨酶升高），有嚴(yán)重肝功能損害患者應(yīng)慎用。部分非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥還可引起粒細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、凝血障礙等，因此，血細(xì)胞明顯減少患者也應(yīng)慎用。

特殊人群

如妊娠期、哺乳期婦女、16歲以下的兒童，以及高齡老年人，由于存在特殊的倫理風(fēng)險(xiǎn)，許多藥物都無(wú)法在這些人群中做大型的藥物臨床試驗(yàn)。所以，我們通常會(huì)看到在一些藥品說(shuō)明書上會(huì)標(biāo)明：“在這些人群中沒(méi)有進(jìn)行過(guò)相關(guān)研究，存在未知風(fēng)險(xiǎn)，不建議使用”等字樣。非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥同樣如此，并且考慮到這類藥品固有的副作用，也確實(shí)不宜在這些特殊人群中使用。

非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥還有其他少見的不良反應(yīng)：如皮膚瘙癢，藥物性皮疹，蕁麻疹，輕微的頭痛、頭暈，耳鳴，嗜睡等。