營養(yǎng)、行為干預(yù)對2型糖尿病合并肥胖癥療效的研究

呂會新　尚建華　張慧儒　王偉超　聶冰

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·論著·

營養(yǎng)、行為干預(yù)對2型糖尿病合并肥胖癥療效的研究

呂會新尚建華張慧儒王偉超聶冰

目的評價營養(yǎng)、行為干預(yù)對2型糖尿病合并肥胖癥的療效。方法依據(jù)WHO(1999年)診斷標準確診的2型糖尿病患者200例，按照男性腰臀比>0.9，女性腰臀比>0.85的標準分為中心型肥胖組和腰臀比正常組，每組100例。測定2組患者的空腹血糖及空腹胰島素、血脂、糖化血紅蛋白(HbA1c)，并計算患者胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。對患者進行健康宣教，營養(yǎng)干預(yù)，采用個性化運動處方行為干預(yù)。干預(yù)后6個月重復(fù)測定2組患者腰圍、臀圍及上述化驗指標。結(jié)果干預(yù)后2組患者腰臀比均下降，空腹血糖及空腹胰島素水平、HbA1c均降低，2組患者胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)數(shù)值下降(P<0.05)，血膽固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油下降，高密度脂蛋白升高(P<0.05)。腰臀比正常組腰臀比、胰島素抵抗指數(shù)、空腹胰島素、HbA1c、血脂等指標下降更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論營養(yǎng)、行為干預(yù)是2型糖尿病合并肥胖癥的有效治療措施，尤其對于中心型肥胖者，治療作用更加明顯。

營養(yǎng)干預(yù)；行為干預(yù)；糖尿病，2型；肥胖；治療結(jié)果

隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，人民生活水平及飲食結(jié)構(gòu)的改變，全球范圍內(nèi)超重和肥胖的比例明顯增加，隨著肥胖和超重者增加全球糖尿病的發(fā)病呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢。中國隨著經(jīng)濟快速發(fā)展，糖尿病發(fā)病率快速上升，最近統(tǒng)計顯示中國糖尿病的患病率平均約為10%[1]。中國成人糖尿病總數(shù)已達9 240萬[2]。2型糖尿病合并肥胖癥通常被稱為“糖尿病肥胖癥”正逐步流行，導(dǎo)致兩種疾病的治療面臨挑戰(zhàn)[3]。肥胖與糖尿病具有一定的聯(lián)系，肥胖者幾乎都存在胰島素抵抗，很容易患糖尿??；而肥胖的糖尿病患者，由于嚴重的胰島素抵抗使治療難度加大[4,5]。因而，探討營養(yǎng)、行為干預(yù)對2型糖尿病合并肥胖癥療效的研究具有十分重要的臨床意義和社會效益。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年11月至2015年4月我院臨床營養(yǎng)科及內(nèi)分泌一科符合WHO(1999年)診斷標準、確診為2型糖尿病合并肥胖癥，有一定知識水平，活動自如，無運動禁忌證，可門診隨訪的200例患者作為研究對象。其中男102例，女98例；年齡35～55歲，平均年齡(45.20±9.80)歲；病史0.9～8年。測量患者臀圍、腰圍，按照結(jié)果計算腰臀比(WHR)，按照男性腰臀比>0.9，女性腰臀比>0.85的標準分為中心型肥胖組和腰臀比正常組，每組100例。排除患有心臟疾患、嚴重呼吸疾病或下肢病變。2組患者治療情況、診斷時間、吸煙史差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性強。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬充分了解本研究情況下簽署知情同意書。

1.2干預(yù)方法

1.2.1營養(yǎng)干預(yù)：患者均在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下嚴格控制糖尿病飲食并維持原臨床治療方案不變。2組患者均接受糖尿病飲食知識教育，依據(jù)教育干預(yù)計劃進行4～5人小組或個體化教育，讓患者掌握每日總熱量計算方法和如何挑選食物，按成人糖尿病供給量表供給每日能量[6]，對患者進行營養(yǎng)評估后根據(jù)患者飲食愛好、年齡、病情等制定每日總能量及蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物三大營養(yǎng)素的產(chǎn)能配比，碳水化合物供能占膳食總能量的50%～60%。蛋白質(zhì)占總能量10%～15%，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占全部蛋白質(zhì)攝入的1/3。膳食中脂肪產(chǎn)能小于飲食總能量的30%。飽和脂肪酸占總脂肪的7%～8%，盡量減少反式脂肪攝入。多鼓勵單不飽和脂肪攝入，占總脂肪的10%～12%，多不飽和脂肪酸占總脂肪的10%，適當增加深海魚等富含n-3脂肪酸的食物。為每位患者制定周食譜2份供參考；教會患者掌握膳食制作中自我稱重技能，同時向患者詳細講解食物交換份、血糖指數(shù)(GI)、血糖負荷(GL)的概念；教會患者在選擇食物時有血糖指數(shù)的概念，多選擇富含纖維素的食物，以降低餐后血糖反應(yīng)；在健康宣教過程時應(yīng)用食物模型或手掌測量法使患者對食物有一個量的概念,來加強患者自我操作能力,教育策略側(cè)重于對患者心理和行為的改變。膳食種類包括全谷類、肉、蛋、奶、豆類以及蔬菜，計算膳食結(jié)合GI和GL。并告知患者記錄每天飲食內(nèi)容，通過記錄膳食日記了解自身的飲食結(jié)構(gòu)，了解自己每天攝入的食物數(shù)量及營養(yǎng)素搭配是否合理，三餐按照食物交換份折算每種食物實際攝入的份數(shù)。

1.2.2運動干預(yù)：以運動負荷試驗為依據(jù)制訂出適合患者個體化運動處方，讓患者每周進行5次低、中等強度減重有氧運動，時間不小于30～40 min，選擇在餐后1～2 min，以避免低血糖發(fā)生。心率以(220-年齡)×(70%～80%)為宜，運動方式以慢跑、快步走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球為主，運動強度相當于50%～60%的最大攝氧量。如無禁忌證，為提高肌肉耐力及力量需每隔3 d進行一次抗阻運動，以輕或中度阻抗訓(xùn)練為主。有氧運動及抗阻力運動相結(jié)合能使代謝大幅度改善。根據(jù)患者身體承受力、患病情況、年齡、挑選運動項目，記錄每天運動的量及時間，定期評估及時調(diào)整運動方案，提高患者對運動的依從性。

1.3觀測指標6個月后測量患者腰圍、臀圍及復(fù)查空腹血糖、空腹胰島素、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂，并計算患者胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。所有患者僅穿貼身內(nèi)衣，由營養(yǎng)師用標準軟尺測量腰圍、臀圍。腰臀比(WHR)=腰圍(cm)/臀圍(cm)。穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(mU/ml)÷22.5?？崭寡羌癏bA1c均采用靜脈血用全自動生化分析儀測定，空腹胰島素測定采用放射免疫法。

2　結(jié)果

2.12組患者各項指標2組患者的HOMA-IR數(shù)值、空腹血糖、HbA1c均降低，血液總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TC)下降，高密度脂蛋白(HDL)升高。腰臀比正常組比中心型肥胖組下降幅度小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；腰臀比正常組腰臀比(WHR)變化不大，中心型肥胖組WHR干預(yù)后數(shù)值明顯降低(P<0.05)。見表1。

指標中心型肥胖組干預(yù)前干預(yù)后腰臀比正常組干預(yù)前干預(yù)后WHR0.94±0.040.79±0.02*0.84±0.050.81±0.04#TC(mmol/L)5.94±0.584.61±0.48*4.39±1.094.01±0.76*#TG(mmol/L)3.21±0.891.48±0.42*1.92±0.211.12±0.34*#LDL(mmol/L)4.28±0.052.94±0.24*3.04±0.482.84±0.51*#HDL(mmol/L)0.84±0.281.48±0.29*1.04±0.211.50±0.31*#空腹血糖(mmol/L)9.24±0.827.61±0.67*6.34±0.915.85±0.65*#HbA1c(%)7.82±0.246.51±0.23*6.73±0.346.12±0.25*#HOMA-IR9.04±4.323.64±0.96*6.52±1.742.59±0.29*#

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05；與中心型肥胖組比較，#P<0.05

2.22組患者療效構(gòu)成比比較干預(yù)后腰臀比正常組空腹血糖控制理想的百分比由0增到17.0%，控制差的百分比由38%降到16.0%，HbA1c控制理想的比率由0增到20.0%，控制差的比率由36.0%降為13.0%；而中心型肥胖組空腹血糖控制理想的比率由0增到30.0%，控制差的百分比由38.0%降到4.0%，HbA1c控制理想百分比0增到33.0%，控制差比率由36.0%降到2.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者HbA1c及空腹血糖各百分比數(shù)值干預(yù)前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而干預(yù)后中心型肥胖組空腹血糖、HbA1c控制理想的百分比均比腰臀比正常組高，控制差的比率均比腰臀比正常組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者療效構(gòu)成比比較　n=100，例(%)

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05；與中心型肥胖組比較，#P<0.05

3　討論

胰島β細胞功能缺陷使胰島素分泌不足及外周肌肉組織、肝臟等消耗的葡萄糖減少，機體對血液中葡萄糖利用缺陷、機體對胰島素需要量增加是2型糖尿病的發(fā)病原理。糖尿病患者肝糖原輸出增多及升糖激素分泌增加，阻礙了機體對胰島素更好的利用，同時患者蛋白質(zhì)及脂肪分解增加，產(chǎn)生了“脂毒性”，更加重了糖尿病患者糖代謝紊亂，所以，降糖是2型糖尿病首要任務(wù)，而減肥也同等重要，肥胖癥是糖尿病最常見的合并癥，并且也是心、腦、腎等重要臟器并發(fā)癥的高危因素[7]。

營養(yǎng)干預(yù)是根據(jù)患者的肥胖程度及體力活動適當減少每日總能量的攝入。并且注意選用低脂、低升糖指數(shù)、高纖維素食材，特別是減少飽和脂肪酸的攝入，增加多不飽和脂肪酸及單不飽和脂肪酸攝入，有利于減少脂肪在患者體內(nèi)的堆積，同時攝入低血糖生成指數(shù)飲食，使碳水化合物在消化道緩慢消化吸收，降低餐后血糖，減少胰島素釋放，保護胰島功能，降低BMI，使血脂、血糖控制改善[8,9]。

行為(運動)干預(yù)治療的作用：中等強度有氧運動加強糖代謝，可提高機體的能量消耗，使外周肌肉組織攝取葡萄糖增加，在外周肌肉劇烈運動時，消耗血液中葡萄糖比安靜時增加數(shù)倍甚至十幾倍，在運動時骨骼肌細胞膜上存在的轉(zhuǎn)運葡萄糖的轉(zhuǎn)動蛋白的表達增加，從而增加細胞對葡萄糖的轉(zhuǎn)運和攝取，增加了葡萄糖的代謝[10,11]；低、中等強度有氧運動對胰島素的作用：運動可增加外周肌肉、脂肪細胞和及肝臟對胰島素的敏感性，減少對胰島素的阻抗，也減輕了胰島B細胞的負擔，從而糾正糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝混亂[12]。研究表明運動后至少持續(xù)16 h內(nèi)外周組織、肌肉保持著對胰島素的高敏感性[13]；運動加強脂代謝，運動時機體動員更多的脂肪參與代謝，減少了過多的脂肪積累，維持了正常的體重比，減少了肥胖的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，規(guī)律的中等強度有氧運動可有效控制2型糖尿病患者的糖、脂代謝水平，減少心、腦、腎等慢性并發(fā)癥的發(fā)生[14,15]。

營養(yǎng)、行為干預(yù)對糖尿病治療效果明顯，糖尿病是高血糖為主要特征的內(nèi)分泌代謝性疾病，合理攝入碳水化合物，選用低血糖指數(shù)飲食可以提高周圍組織對胰島素的利用及改善患者葡萄糖耐量。運動可增強骨骼肌葡萄糖磷酸化轉(zhuǎn)運能力，增加肌糖原合成，增強血糖的利用及攝取，使餐后血糖降低，同時運動還能提高患者心肺功能及改善患者的脂類代謝[16]。營養(yǎng)、行為干預(yù)治療能減少能量攝入及增強2型糖尿病合并肥胖癥脂肪細胞酶活性，促進脂肪轉(zhuǎn)化及分解，使體重減輕，體成分改善。同時在相同的血糖水平下，2型糖尿病合并肥胖癥胰島素抵抗和胰島功能受損更加嚴重，存在著不平衡性，經(jīng)過飲食運動治療干預(yù)極大減輕2型糖尿病合并肥胖癥患者的體重及腹型肥胖程度，使患者胰島素抵抗及體成分組成明顯改善，2型糖尿病合并肥胖癥治療效果比腰臀比正常組更加明顯[17,18]。

綜上所述，正確及合理的行為、營養(yǎng)干預(yù)措施能夠降低中心型肥胖糖尿病患者的NHR，減輕胰島素抵抗，改善糖脂代謝，血糖、血脂控制較前改善，是糖尿病合并肥胖癥最基本最重要的治療措施，對預(yù)防或延緩心、腦、腎等重要臟器并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展具有重要作用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.020

050011河北省石家莊市第一醫(yī)院臨床營養(yǎng)科(呂會新),干部保健處(尚建華),血液科(張慧儒),內(nèi)分泌一科(王偉超),藥學(xué)部(聶冰)

R 587.1

A

1002-7386(2016)17-2630-03

2016-03-19)

項目來源：石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃項目(編號：141462943)