BISAP評(píng)分評(píng)估急性胰腺炎預(yù)后的臨床研究

呂云霄　程云霄　何江　許躍明　杜為兵　王賓

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·短篇論著·

BISAP評(píng)分評(píng)估急性胰腺炎預(yù)后的臨床研究

呂云霄程云霄何江許躍明杜為兵王賓

急性胰腺炎(AP)是臨床急腹癥之一，主要表現(xiàn)為胰酶的激活及胰腺自身組織的消化，其中大約20%～30%[1-3]的患者可能進(jìn)展為重癥急性胰腺炎(SAP)，出現(xiàn)胰腺壞死、器官功能衰竭等局部或全身并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡，因此AP的早期評(píng)估顯得尤為重要。目前常見的預(yù)測(cè)AP預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)包括Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分以及CTSI評(píng)分等[4-6]，但這幾項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)都有其局限性，APACHEⅡ評(píng)分項(xiàng)目較多，Ranson評(píng)分需要在入院48 h后才能完成，CTSI評(píng)分只針對(duì)胰腺局部評(píng)分，不能預(yù)測(cè)全身情況。2008年哈佛大學(xué)Wu等[7]提出了一種新的評(píng)分系統(tǒng)——急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(bedside index for the severity in acute pancreatitis,BISAP)。本研究旨在探討B(tài)ISAP評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估AP嚴(yán)重程度及預(yù)后的臨床價(jià)值。

一、資料與方法

1．一般資料：回顧性分析浙江省東陽市人民醫(yī)院2012年1月至2015年1月間收治的AP患者臨床資料，排除資料不完整、發(fā)病3 d以上入院或入院前在其他醫(yī)院治療、慢性胰腺炎及腫瘤等患者。入院后根據(jù)病情予以禁食、胃腸減壓、制酸、抑制分泌及補(bǔ)液等常規(guī)治療，并積極處理并發(fā)癥。

2．AP的診斷及分級(jí)：AP的診斷及分級(jí)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的《急性胰腺炎診治指南》[8]，根據(jù)AP嚴(yán)重程度分為輕癥急性胰腺炎(MAP)、中重癥急性胰腺炎 (MSAP)、重癥急性胰腺炎(SAP)。器官功能衰竭診斷符合美國消化病協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[9]：呼吸衰竭為PaO2<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或呼吸機(jī)支持；循環(huán)衰竭為在無循環(huán)血量不足或末梢循環(huán)障礙下收縮壓<90 mmHg；腎功能衰竭為血肌酐>300 μmol/L，或24 h尿量<500 ml，或8 h尿量<180 ml，或需要透析治療；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為在不使用鎮(zhèn)靜劑情況下Glasgow評(píng)分>6，或突發(fā)意識(shí)錯(cuò)亂、精神失常；肝功能衰竭為血清總膽紅素>100 μmol/L，或ALP>正 常上限3倍；血液系統(tǒng)異常為WBC<2×109/L，血細(xì)胞比容<20%，血小板計(jì)數(shù)<40×109/L。

3．AP評(píng)分系統(tǒng)：BISAP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]為(1)尿素氮水平>25 mg/dl記為1分。(2)精神狀態(tài)評(píng)估遵從Glasgow評(píng)分，<15分記為1分。(3)全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為體溫<36℃或>38℃，呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32 mmHg，脈搏>90次/min，白細(xì)胞>12×109/L或<4×109/L。符合SIRS記為1分。(4)年齡>60歲記為1分。(5)有胸腔積液記為1分。APACHEⅡ和CTSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5-6]。

二、結(jié)果

1．一般情況：本研究共納入378例AP患者，其中男性196例，女性182例，年齡18～90歲，平均54歲。病因：膽源性264例(69.8%)，酒精性7例(1.9%)，高脂血癥性30例(7.9%)，其他原因20例(5.3%)，病因不明者57例(15.1%)。MAP 256例(67.7%)，MSAP 72例(19.1%)，SAP 50例(13.2%)。伴發(fā)胰腺壞死33例(20.9%)，器官功能衰竭46例(12.2%)，病死9例(2.4%)。

2．BISAP評(píng)分分值與AP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性：不同BISAP分值患者發(fā)生SAP、胰腺壞死、器官功能數(shù)據(jù)、病死的例數(shù)見表1。BISAP評(píng)分分值與發(fā)生SAP、胰腺壞死、器官功能衰竭、病死例數(shù)呈線性正相關(guān)關(guān)系，各分值間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)。

表1不同BISAP分值發(fā)生SAP、胰腺壞死、器官功能衰竭、病死的情況[例(%)]

BISAP分值總例數(shù)SAP胰腺壞死器官功能衰竭病死01181(0.85) 4(3.39)1(0.85)1(0.85)114610(6.85)11(7.53)8(5.48)1(0.68)28725(28.73) 11(12.64)20(22.98)2(2.29)32310(43.48) 4(17.39)13(56.52)3(13.04)444(100)3(75)4(100)2(50) Z值8.514.219.034.45P值<0.01<0.01<0.01<0.01

3．不同評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度及預(yù)后的比較：BISAP評(píng)分以≥2分、APACHEⅡ以≥8分、MCTSI以≥3分為界，分值高者發(fā)生SAP、胰腺壞死、器官功能衰竭、病死的例數(shù)顯著高于分值低者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

4．不同評(píng)分系統(tǒng)間預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度及預(yù)后的比較：各評(píng)分系統(tǒng)對(duì)AP預(yù)后預(yù)測(cè)的ROC曲線及AUC(95%CI)見表3、圖1。BISAP評(píng)分預(yù)測(cè)SAP優(yōu)于APACHEⅡ評(píng)分、CTSI評(píng)分(P值分別為0.0331、0.0148)；CTSI評(píng)分預(yù)測(cè)胰腺壞死優(yōu)于BISAP評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分(P值分別為0.0362、0.0018)；BISAP、APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)器官功能衰竭優(yōu)于CTSI(P值分別為0.0093、0.0219)，但它們間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；BISAP評(píng)分與APACHEⅡ、CTSI評(píng)分預(yù)測(cè)病死的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.1709、0.4797)。

表2　各評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度及預(yù)后的比較[例(%)]

表3　不同評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)發(fā)生SAP、胰腺壞死、器官功能衰竭、病死準(zhǔn)確性比較[OR(95%CI)]

圖1　BISAP、APACHEⅡ、CTSI評(píng)分評(píng)估SAP(1A)、胰腺壞死(1B)、器官功能衰竭(1C)、病死(1D)的ROC曲線

討論

2012年國際急性胰腺炎工作組頒布了新的亞特蘭大分類[10-11]。根據(jù)不同的病理生理機(jī)制和臨床表現(xiàn)，新的分類將AP病程分類為早期、后期，AP嚴(yán)重程度分為MAP、MSAP及SAP。約80%的AP患者表現(xiàn)為輕癥，病程具有自限性；約20%～30%的AP患者發(fā)展為重癥。本研究中12%AP患者為SAP，其中9例病死，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果接近。SAP一般在發(fā)展的早期就出現(xiàn)，因此對(duì)SAP的早期識(shí)別、早期介入治療尤為重要。 目前常見的AP早期預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)有Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及CTSI等[4-6]。Ranson評(píng)分系統(tǒng)包括了11個(gè)項(xiàng)目，準(zhǔn)確性為40%～90%，但完成全部評(píng)分需要48 h以上，限制其在臨床的廣泛使用。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)SAP的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別是70.3%、71.9%、78%[12]。Balthazar CTSI評(píng)分預(yù)測(cè)胰腺壞死準(zhǔn)確性高，但在疾病早期不一定能在CT上發(fā)現(xiàn)。Wu等提出的BISAP評(píng)分能夠早期評(píng)估病情嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)病死率，此后陸續(xù)得到不同學(xué)者認(rèn)可[13-18]。本研究結(jié)果顯示，隨著BISAP分值增加AP嚴(yán)重程度增加，局部及全身并發(fā)癥發(fā)生率也增加，當(dāng)BISAP≥2分時(shí)超34.2%的患者進(jìn)展為SAP。BISAP評(píng)分預(yù)測(cè)SAP優(yōu)于APACHEⅡ評(píng)分、CTSI評(píng)分，預(yù)測(cè)器官功能衰竭優(yōu)于CTSI，而預(yù)測(cè)病死與其他評(píng)分系統(tǒng)無顯著差異。由于其指標(biāo)少，僅5項(xiàng)，且早期容易獲取，不失為AP早期評(píng)估及早期介入提供的一種有效的方法。

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(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.01.012

322100浙江東陽，東陽市人民醫(yī)院肝膽外科

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2015-09-08)