ANGPTL2與STEMI梗死相關(guān)動(dòng)脈自溶再通的關(guān)系

郭玲玉 楊文龍 張明亮 陳一竹 許盛松 周璇 張俊峰

臨床研究

ANGPTL2與STEMI梗死相關(guān)動(dòng)脈自溶再通的關(guān)系

郭玲玉 楊文龍 張明亮 陳一竹 許盛松 周璇 張俊峰

目的 探討血管生成素樣蛋白2（ANGPTL2）與急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者梗死相關(guān)動(dòng)脈自溶再通的關(guān)系。方法 選取上游使用替羅非班的STEMI患者88例，根據(jù)冠脈造影結(jié)果分為自溶再通組43例和未自溶再通組45例（對照組）。收集其外周靜脈血，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿ANGPTL2濃度，同時(shí)提取患者血小板蛋白，利用Western Blot檢測ANGPTL2在血小板上的表達(dá)情況。結(jié)果 STEMI自溶再通組患者外周血血漿中ANGPTL2濃度顯著高于未自溶再通組［（37.13±19.49）ng/ml比（26.97±16.91）ng/ml，P=0.011］，ANGPTL2在STEMI自溶再通組患者血小板上的表達(dá)顯著高于未自溶再通組（P＜0.05）。結(jié)論 ANGPTL2與STEMI梗死相關(guān)動(dòng)脈自溶再通呈正相關(guān)。

血管生成素樣蛋白2； 急性ST段抬高型心肌梗死； 自溶再通； 血小板

急性ST段抬高型心肌梗死（ST elevated myocardial infarction，STEMI）是一類世界范圍內(nèi)發(fā)病率、死亡率都非常高的心血管疾病[1]。目前，對STEMI患者實(shí)施急救最重要的策略即再灌注治療，包括靜脈溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）。無論溶栓還是直接PCI，及早實(shí)現(xiàn)再灌注，縮短總?cè)毖獣r(shí)間是治療STEMI的核心和關(guān)鍵[2]。隨著直接PCI術(shù)在STEMI治療中的廣泛應(yīng)用，通過急診冠脈造影發(fā)現(xiàn)部分STEMI患者在冠脈造影前梗死相關(guān)動(dòng)脈已呈開通狀態(tài)，且達(dá)到心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流2～3級(jí)，這種現(xiàn)象稱為梗死相關(guān)動(dòng)脈的自溶再通（spontaneous recanalization，SR）[3]。但是，自發(fā)再通的機(jī)理并不明確，可能與內(nèi)源性血栓自溶或者冠狀動(dòng)脈痙攣的緩解有關(guān)[4]。我們前期進(jìn)行的單中心回顧性分析發(fā)現(xiàn)，及早使用抗血小板藥物替羅非班可使STEMI患者梗死相關(guān)動(dòng)脈自溶再通的發(fā)生率顯著升高而增加臨床獲益[5]。

最近研究發(fā)現(xiàn)，血小板上高表達(dá)一種分泌性糖蛋白——血管生成素樣蛋白2（angiopoietin like protein 2，ANGPTL2），并且可以儲(chǔ)存在血小板α顆粒中。ANGPTL2有2個(gè)受體小鼠配對免疫球蛋白樣受體B（paired immunoglobulin-like receptors B，PIRB）或人類白細(xì)胞免疫球蛋白樣受體B2（leukocyte immunoglobulin-like receptor B2，LILRB2）在小鼠和人類的血小板上高表達(dá)。ANGPTL2可以借助上述兩個(gè)受體經(jīng)過一系列信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑最終作用于血小板上的GPⅡb/Ⅲa受體，導(dǎo)致GPⅡb/Ⅲa受體功能缺陷，抑制血小板聚集[6]。ANGPTL2作為血小板的又一負(fù)反饋機(jī)制，可由血小板釋放而抑制白色血栓形成。本研究擬探討ANGPTL2與STEMI梗死相關(guān)動(dòng)脈自溶再通的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本試驗(yàn)入選了2014年8月至2015年10月入住上海第九人民醫(yī)院的上游（指在入院后，冠脈介入治療之前使用替羅非班）使用替羅非班的STEMI患者88例，根據(jù)冠脈造影結(jié)果分為自溶再通組43例和未自溶再通（no spontaneous recanalization，NSR）組45例（對照組）。入選標(biāo)準(zhǔn)：STEMI患者診斷均符合《2012年中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均有典型的胸痛持續(xù)30 min以上，12 h內(nèi)相鄰導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高，血清心肌酶學(xué)標(biāo)志物升高[7]。自溶再通組患者梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI治療前血流均達(dá)到TIMI血流2～3級(jí)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期出血性疾病、腦血管意外、外傷、大手術(shù)等，急性感染、腫瘤、全身炎癥性疾病、自身免疫性疾病等，嚴(yán)重的肝腎功能不全，冠脈造影前未使用替羅非班。本研究患者均簽署知情同意并通過倫理委員會(huì)審查。

1.2 資料收集 患者入院后進(jìn)行常規(guī)體格檢測和生化指標(biāo)檢測，收集臨床資料，建立受試者檔案。

1.3 樣本收集 所有患者在入院后冠脈造影時(shí)采集外周靜脈血，肝素鈉抗凝。①分離外周血血漿：室溫，3000 r/min離心15 min，分離血漿，分裝，-80℃保存，備用。②分離血小板：加0.9%生理鹽水（1∶1），混勻，加 Apyrase（1∶2000，Sigma-Aldrich 公司），加PGE1（1∶10 000，Sigma-Aldrich 公司），混勻，室溫，1050 r/min離心10 min，取上層富血小板血漿至另一新離心管，加 Apyrase（1∶2000），加 EDTA（0.5 mM，1∶100），混勻，室溫，1900 r/min 離心 10 min。棄上清，加Tyrode′s buffer重懸血小板，計(jì)數(shù)達(dá)到3×108/ml加 2×SDS裂解液（1∶1），分裝，-80 ℃保存?zhèn)溆肹8,9]。

1.4 方法 所有入選患者采用橈動(dòng)脈途徑行PCI。術(shù)前替羅非班使用起始劑量依照體重10 μg/kg推注，維持滴注速率 0.15 μg·kg-1·min-1，維持 36 h。

采用ELISA法檢測樣本外周血血漿ANGPTL2濃度。Enzyme-linked Immunosorbent Assay Kit For ANGPTL2購自Uscn Life Science Inc.公司。嚴(yán)格按照試劑盒說明書中的試驗(yàn)步驟及注意事項(xiàng)進(jìn)行操作。利用酶標(biāo)儀在450 nm波長下測定吸光值，制作標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)吸光值計(jì)算樣本的ANGPTL2濃度。利用Western blot技術(shù)檢測ANGPTL2在STEMI患者血小板上的表達(dá)情況。Goat Anti-ANGPTL2抗體購自R&D Systems公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用±s表示，方差齊性時(shí)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)elch校正t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用中位數(shù)（四分位距）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 自溶再通組和未自溶再通組的年齡、性別、體重，替羅非班的起始推注量、維持劑量，高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、梗死前心絞痛、Kiliip分級(jí)、血壓、血糖、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、術(shù)前LVEF比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）；術(shù)前LVEF≥55%兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表 1。

2.2 ANGPTL2在外周血血漿中的表達(dá)ANGPTL2在自溶再通組中的表達(dá)顯著高于未自溶再通組［（37.13±19.49）ng/ml比（26.97±16.91）ng/ml，P=0.011］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖1。

2.3 ANGPTL2在SR血小板上的表達(dá) ANGPTL2在自溶再通組血小板上的表達(dá)顯著高于未自溶再通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖2。

3 討論

血小板來源的ANGPTL2可通過其受體PIRB/LILRB2作用于下游信號(hào)分子酪氨酸磷酸酶Shp，使其磷酸化增強(qiáng)，Shp磷酸化后起負(fù)性調(diào)控作用，進(jìn)而導(dǎo)致下游信號(hào)分子黏著斑激酶FAK和GPⅡb/Ⅲa受體β3亞基的脫磷酸化或是β3亞基的裂解，導(dǎo)致GPⅡb/Ⅲa受體功能缺陷，抑制血小板的聚集，抗血栓形成[6]。

表1 兩組患者基線特征比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者基線特征比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；LDL：低密度脂蛋白；HDL：高密度脂蛋白；hs-CRP：高敏C反應(yīng)蛋白

組別 例數(shù) 年齡（歲） 男性 體重（kg） 替羅非班起始推注量（μg）替羅非班使用到采血的維持劑量（μg） 目前吸煙 既往吸煙 高血壓自溶再通組 43 62.63±10.81 39（90.7） 67.07±6.90 670.7±69.0 357.84±178.45 26（60.5） 1（2.3） 27（62.8）未自溶再通組 45 62.44±14.11 38（84.4） 66.36±7.36 663.6±73.6 352.23±162.19 20（44.4） 3（6.7） 26（57.8）t/χ2/Z值 0.069 0.786 0.469 0.469 0.154 2.262 0.955 0.231 P值 0.945 0.499 0.640 0.640 0.878 0.133 0.326 0.631組別 糖尿病 高脂血癥 梗死前心絞痛 術(shù)前LVEF（%） 術(shù)前LVEF≥55%Killip分級(jí)ⅠⅡⅢ自溶再通組 14（35.0） 11（25.6） 19（44.2） 55.0±7.4 28（65.1） 39（90.7） 3（7.0） 1（2.3）未自溶再通組 9（20.0） 12（26.7） 16（35.6） 52.1±6.4 16（35.6） 41（91.1） 4（8.9） 0（0.0）t/χ2/Z值 1.796 0.013 0.684 1.922 7.686 0.000 0.000 -P值 0.180 0.908 0.408 0.058 0.006 1.000 1.000 -組別 收縮壓（mm Hg）hs-CRP（mg/L）自溶再通組 132.36±16.54 80.07±10.32 5.80（5.20～8.30） 4.54±1.15 1.23（0.73～2.01） 2.55（1.85～3.18） 1.09±0.27 6.00（3.4～14.0）未自溶再通組 127.27±20.56 77.22±14.05 6.00（5.40～7.45） 4.82±1.22 1.13（0.88～1.96） 2.63（2.18～3.26） 1.08±0.23 6.00（4.0～16.0）t/χ2/Z值 1.344 1.080 -0.071 1.125 -0.630 -1.361 0.140 -0.391 P值 0.182 0.283 0.943 0.264 0.529 0.174 0.889 0.696舒張壓（mm Hg）空腹血糖（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL（mmol/L）HDL（mmol/L）

圖1 ANGPTL2在SR和NSR患者外周血血漿中的表達(dá)

圖2 ANGPTL2在SR和NSR患者血小板上的表達(dá)

梗死相關(guān)動(dòng)脈的自溶再通在STEMI患者中的發(fā)生率高達(dá)7%～27%[10,11]。盡早開通STEMI患者梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)至TIMI血流2～3級(jí)，對于改善左心功能、降低心力衰竭的發(fā)病率和死亡率、改善臨床預(yù)后具有重要意義。以下幾種情況參與STEMI患者梗死相關(guān)動(dòng)脈自溶再通的發(fā)生：纖溶系統(tǒng)激活，逐漸溶解動(dòng)脈血栓，阻塞的冠脈血管重新開放[12]；持續(xù)冠脈血管痙攣的恢復(fù)[4]；血小板聚集的抑制。研究表明，抗血小板聚集可以提高梗死相關(guān)動(dòng)脈的早期開放率并促進(jìn)其血流恢復(fù)至TIMI 3級(jí)，促進(jìn)自溶再通的發(fā)生[13]。血小板釋放ANGPTL2經(jīng)過一系列信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)最終作用于GPⅡb/Ⅲa受體，導(dǎo)致其功能缺陷，從而阻斷其與纖維蛋白原的結(jié)合，抑制血小板之間的聚集。

我們的研究顯示，ANGPTL2在STEMI患者自溶再通組外周血血漿中的表達(dá)顯著高于未自溶再通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為進(jìn)一步證明ANGPTL2的高表達(dá)是否來源于血小板，我們比較了兩組患者血小板上ANGPTL2的表達(dá)水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在自溶再通組患者血小板上ANGPTL2的表達(dá)也高于未自溶再通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們有理由相信，ANGPTL2與STEMI患者自溶再通呈正相關(guān)。

自溶再通的發(fā)生除了上述機(jī)制外還有眾多其他的影響因素，例如抗栓藥物如替羅非班的使用、入院前較好的心臟功能等。還有研究顯示，梗死前心絞痛、Killip分級(jí)Ⅰ級(jí)與自溶再通呈正相關(guān)[4,5]。本研究入選的患者全都術(shù)前使用替羅非班，兩組患者術(shù)前LVEF、梗死前心絞痛、Killip分級(jí)比較，均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但是纖溶系統(tǒng)的激活和血管痙攣的恢復(fù)這兩個(gè)機(jī)制我們試驗(yàn)并沒有考慮在內(nèi)。然而通過我們的試驗(yàn)，ANGPTL2在自溶再通患者血漿及血小板上的高表達(dá)是明確的，ANGPTL2與自溶再通呈正相關(guān)。

綜上所述，ANGPTL2從血小板中釋放，抑制血小板的過度活化和聚集。血小板的這種自我負(fù)性調(diào)控有可能是STEMI患者梗死相關(guān)動(dòng)脈自溶再通的又一機(jī)制。ANGPTL2與自溶再通的關(guān)系我們還將深入到基因水平，系統(tǒng)地研究ANGPTL2參與自溶再通的機(jī)制。

［1］李軍，楊志堅(jiān)，石大環(huán)，等.急性心肌梗死生存狀況分析.中國心血管病研究，2010，8：120-123.

［2］Dai X，Kaul P，Smith SC Jr，et al.Predictors，treatment，and outcomes of STEMI occurring in hospitalized patients.Nat Rev Cardiol，2015，13：148-154.

［3］Akiyama H，Ishikawa K，Kanamasa K，et al.Increased coronary vasomotor tone in acute myocardial infarction patients with spontaneous coronary recanalization.Jpn Circ J，1997，61：503-509.

［4］Lee CW，Hong MK，Lee JH，et al.Determinants and prognostic significance of spontaneous coronary recanalization in acute myocardial infarction.Am J Cardiol，2001，87：951-954，A3.

［5］Zhu J，Zhang T，Xie Q，et al.Effects of upstream administration of tirofiban before percutaneous coronary intervention on spontaneous reperfusion and clinical outcomes in acute ST-segment elevation myocardial infarction.Angiology，2015，66：70-78.

［6］Fan X，Shi P，Dai J，et al.Paired immunoglobulin-like receptor B regulates platelet activation.Blood，2014，124：2421-2430.

［7］韓雅玲.中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012（簡本）.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2012，5：169-180.

［8］Fan X，Chen X，Wang C，et al.Drospirenone enhances GPIb-Ⅸ-Ⅴ-mediated platelet activation.J Thromb Haemost，2015，13：1918-1924.

［9］Niu H，Xu Z，Li D，et al.Peptide LSARLAF induces integrin beta3 dependent outside-in signaling in platelets.Thromb Res，2012，130：203-209.

［10］Rimar D，Crystal E，Battler A，et al.Improved prognosis of patients presenting with clinical markers of spontaneous reperfusion during acute myocardial infarction.Heart，2002，88：352-356.

［11］Stone GW，Cox D，Garcia E，et al.Normal flow（TIMI-3）before mechanicalreperfusion therapy is an independent determinant of survival in acute myocardial infarction:analysis from the primary angioplasty in myocardial infarction trials.Circulation，2001，104：636-641.

［12］Huisse MG，Lanoy E，Tcheche D，et al.Prothrombotic markers and early spontaneous recanalization in ST-segment elevation myocardial infarction．Thromb Haemost，2007，98：420-426．

［13］Centurion OA.Actual Role of Platelet Glycoprotein Ⅱ b/Ⅲ a receptor Inhibitors as Adjunctive Pharmacological Therapy to Primary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction：In the Light of Recent Randomized Trials and Observational Studies with Bivalirudin.Open Cardiovasc Med J，2010，17：135-145．

Relation between ANGPTL2 and STEMI spontaneous recanalization of the infarct-related artery

GUO Ling-yu，YANG Wen-long，ZHANG Ming-liang，et al.Department of Cardiology，Shanghai Ninth People′s Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 201999，China

Objective To explore the relation between ANGPTL2 and STEMI spontaneous recanalization of the infarct-related artery.Methods 88 patients with STEMI were accepted upstream Tirofiban treatment，and according to coronary angiography they were divided into two groups，those with spontaneous reperfusion（the SR group）（n=43）and those with no spontaneous reperfusion（the NSR group）（n=45）.ANGPTL2 concentration in peripheral blood plasma was detected using enzyme-linked immunosorbent assay.Western blot analysis was performed to detect ANGPTL2 protein expression in platelets from patients with SR and NSR.Results ANGPTL2 level in patients with SR was significantly higher than that in patients with NSR［（37.13±19.49）ng/ml vs（26.97±16.91）ng/ml，P=0.011］.ANGPTL2 was highly expressed in platelets of patients with SR.Conclusion ANGPTL2 is positively correlated with STEMI spontaneous recanalization of the infarct-related artery.

Angiopoietin-like protein 2； ST elevated myocardial infarction； Spontaneous recanalization；Platelet

ZHANG jun-feng，E-mail：jfzhang_dr@163.com

上海市自然科學(xué)基金（項(xiàng)目編號(hào)：16ZR1419900）

201999 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院心內(nèi)科

張俊峰，E-mail：jfzhang_dr@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．10．007

R542.2+2

A

1672-5301（2016）10-0891-04

2016-02-17）