鼻內(nèi)窺鏡下電凝止血術(shù)治療鼻出血100例臨床研究

張曉嵐河北省眼科醫(yī)院耳鼻喉科，河北邢臺(tái)　054000

鼻內(nèi)窺鏡下電凝止血術(shù)治療鼻出血100例臨床研究

張曉嵐
河北省眼科醫(yī)院耳鼻喉科，河北邢臺(tái)054000

目的分析鼻內(nèi)窺鏡下電凝止血術(shù)治療鼻出血的臨床效果。方法 將2014年1～6月我院治療的200例鼻出血患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各100例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的前鼻孔填塞或后鼻孔填塞治療。觀察組采用鼻內(nèi)窺鏡下電凝止血術(shù)，比較兩組治療后的止血成功率、VAS評(píng)分、術(shù)后頭痛發(fā)生率。結(jié)果觀察組術(shù)后止血成功率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（88%vs 62%，P＜0.05）。觀察組治療后的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2.92±0.51 vs 6.49±1.13，P＜0.05）。觀察組術(shù)后頭痛發(fā)生率也顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（11%vs 28%，P＜0.05）。結(jié)論鼻內(nèi)窺鏡下電凝止血術(shù)治療鼻出血療效確切，成功率高、患者痛苦少、并發(fā)癥少，值得推廣和應(yīng)用。

鼻出血；鼻內(nèi)窺鏡下電凝止血術(shù)；VAS評(píng)分；頭痛

［Abstract］Objective To ana1yze the c1inica1 effect of nasa1 endoscopic e1ectrocoagu1ation in the treatment of nasa1 b1eeding under endoscope.Methods From January to June 2014 in our hospita1，200 cases of nasa1 b1eeding patients were random1y divided into observation group and contro1 group，100 cases in each group，the contro1 group used the traditiona1 treatment of nasa1 packing after anterior nose packing.The observation group was treated with endoscopic e1ectrocoagu1ation under microscope，after treatment the success rate，the VAS score，the incidence of postoperative headache were compared in two groups.Results The success rate of hemostasis in the observation group was significant1y higher than the contro1 group，the difference was statistica11y significant（88%vs 62%，P＜0.05）.The VAS score of observation group were significant1y 1ower than the contro1 group，the difference was statistica11y significant（2.92±0.51 vs 6.49±1.13，P＜0.05）.The incidence rate of headache in the observation group was significant1y 1ower than that of contro1 group，the difference was statistica11y significant（11%vs 28%，P＜0.05）.Conclusion Endoscopic e1ectrocoagu1ation in treatment of nasa1 hemorrhage has curative effect，higher success rate，1ess pain，fewer comp1ications，worthy of promotion and app1ication.

［Key words］Nasa1 hemorrhage；Endoscopic e1ectrocoagu1ation；VAS score；Headache

鼻出血為耳鼻喉科常見的急癥，近年來(lái)發(fā)病率逐年升高，但由于出血的部位相對(duì)隱匿，無(wú)法在直視下找到出血點(diǎn)，治療較為困難［1］。以往在臨床上采取后鼻孔的填塞治療方法，但是治療效果一般，易復(fù)發(fā)，且患者較為痛苦。隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在臨床上處理鼻出血多采用鼻內(nèi)窺鏡下電凝止血術(shù)，取得了良好的效果?，F(xiàn)對(duì)我院2014年1～6月行電凝止血術(shù)的100例鼻出血患者進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1～6月200例鼻出血患者，均為住院病例。其中男155例，女45例，男女比例約為3.4:1，年齡14～89歲，平均（54.8±2.3）歲，均為單側(cè)出血。其中伴有高血壓病128例。所選病例不包括血液病患者及術(shù)后出血的患者。將200例鼻出血患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組100例，兩組的性別、年齡、病史等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

觀察組患者行鼻內(nèi)窺鏡下電凝止血術(shù)，儀器設(shè)備：采用德國(guó)進(jìn)口的STORZ 0°、30°、70°鼻內(nèi)窺鏡及配套的光源和成像系統(tǒng)、雙擊電凝、吸引器及各種不同型號(hào)的鼻腔吸引管?；颊呷⊙雠P位，頭部稍抬高約30°。常規(guī)消毒、包頭、鋪巾。在準(zhǔn)備工作進(jìn)行的同時(shí)注意安撫患者情緒。以1%地卡因10 mL加入0.1%腎上腺素1 mL浸潤(rùn)棉片。在鼻內(nèi)窺鏡下將浸潤(rùn)的棉片放置于患者患側(cè)鼻腔行局部浸潤(rùn)麻醉，反復(fù)3次。在表面麻醉的同時(shí)可使鼻腔血管收縮，暫緩出血。表面麻醉成功后，在鼻內(nèi)窺鏡下仔細(xì)檢查出血部位。同時(shí)配以吸引管，吸凈鼻腔內(nèi)的殘留積血及分泌物，保持視野清晰。檢測(cè)次序依次為鼻中隔、下鼻甲、下鼻道、下鼻甲后端、中鼻甲、嗅裂及鼻咽頂后壁等易出血的部位。發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)后立即用雙擊電凝輕觸出血處電凝止血。如檢查后未見明顯出血點(diǎn)，則電凝血管曲張?zhí)?。徹底檢查雙側(cè)鼻腔，防止遺漏出血部位。將紅霉素眼膏局部涂抹于電凝部位。用明膠海綿填塞鼻腔，防止局部干燥引發(fā)再次出血。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的前鼻孔填塞或后鼻孔填塞治療。

1.3觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后止血成功率?；颊咝g(shù)后不適感的評(píng)價(jià)以視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，從無(wú)不適至極不適分別為0～10分［2］，不適感內(nèi)容主要包括頭痛、鼻痛、耳堵塞感、溢淚等。觀察術(shù)后并發(fā)頭痛的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

觀察組100例患者中一次止血成功者88例，成功率88%。術(shù)后3 d內(nèi)再次出血者24例，其中21例再次行鼻內(nèi)窺鏡下電凝止血術(shù)，術(shù)后無(wú)出血，3例再次手術(shù)后仍有出血，行局部膨脹海綿及凡士林紗條填塞止血術(shù)，術(shù)后無(wú)出血。觀察組術(shù)后止血成功率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組治療后的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后頭痛發(fā)生率也顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組止血效果及并發(fā)癥比較

3　討論

鼻出血是鼻科常見的急癥之一，不同的年齡發(fā)生鼻出血的位置不同。小兒及青少年鼻出血大多在鼻腔前部，即鼻中隔前下部利特爾區(qū)。40歲以上的中年人或老年人鼻出血?jiǎng)t多發(fā)生在鼻腔后端，如為后端蝶腭動(dòng)脈出血，則出血兇猛，不易止血，如為靜脈性出血?jiǎng)t較為緩慢，多為曲張的鼻-鼻咽靜脈叢破裂造成［3］。嬰幼兒因鼻腔血管發(fā)育不完善，極少出現(xiàn)鼻出血的情況。大多數(shù)鼻出血是因氣候干燥，導(dǎo)致黏膜干燥血管脆性增加引起的，故北方冬春季節(jié)鼻出血高發(fā)，夏季鼻出血患者較少。另外高血壓可以造成血管硬化收縮力差，及凝血功能障礙者血液不易凝固，造成鼻出血頑固而不易止［1］。本組患者中伴高血壓128例，約占總?cè)藬?shù)的64%，可見高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈硬化與鼻出血有明顯的因果關(guān)系。

鼻內(nèi)窺鏡下電凝止血手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：首先接診鼻出血患者要注意在檢查處理病情的同時(shí)詳細(xì)詢問病史。應(yīng)迅速問清以下情況：有無(wú)明確誘因、哪一側(cè)鼻腔首先出血、出血速度、出血量及出血的時(shí)間、過(guò)去有無(wú)鼻出血情況，以及出血時(shí)伴隨癥狀。如患者為育齡期婦女應(yīng)注意詢問患者是否為妊娠期，警惕妊娠期血管瘤破裂出血。老年患者應(yīng)注意詢問有無(wú)全身疾病，警惕患者因出血及精神緊張導(dǎo)致心腦血管意外。

多數(shù)鼻出血患者在前鼻鏡下即可找到出血部位，但是有些患者出血部位近鼻腔后端，或者伴有鼻中隔偏曲下鼻甲肥大，導(dǎo)致鼻腔狹窄、視野受限，不易找到出血部位［2］。明確鼻腔出血部位并及時(shí)有效止血是鼻出血治療成功的關(guān)鍵［3］。鼻腔出血部位較多發(fā)生在鼻中隔前下段、下鼻道、中鼻道、嗅裂、鼻咽頂后壁［4］。因以上部位易受到空氣層流刺激，局部黏膜血管承受壓力較大［5，6］。想要明確出血部位應(yīng)首先熟悉鼻腔血供。鼻腔的動(dòng)脈主要來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈的眼動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈的上頜動(dòng)脈。眼動(dòng)脈的分支為篩前動(dòng)脈和篩后動(dòng)脈，主要供應(yīng)鼻腔外側(cè)壁及鼻中隔的前上部。因鼻腔的前上部易受到呼吸氣流的影響，是鼻出血的好發(fā)部位，故嗅裂處出血多為篩前動(dòng)脈破裂所致［7］。上頜動(dòng)脈的分支蝶腭動(dòng)脈為供應(yīng)鼻腔血運(yùn)的主要?jiǎng)用}，其一較粗的分支稱鼻腭動(dòng)脈，在鼻中隔前下部與篩前和篩后動(dòng)脈的鼻中隔支上唇動(dòng)脈鼻中隔支和腭大動(dòng)脈吻合，在黏膜下層構(gòu)成網(wǎng)狀血管叢，動(dòng)脈叢為利特爾區(qū)，靜脈叢稱為克氏叢，是鼻出血最常發(fā)生的部位。所以在臨床上如果鼻出血患者正處于出血期，應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡檢查出血部位時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)依次檢查以下部位：①鼻中隔前下部 年齡較大或者高血壓患者此處出血較多，往往是小動(dòng)脈破裂出血，出血較劇烈呈噴泉樣。②下鼻道 觀察下鼻道情況時(shí)應(yīng)采用30°窺鏡，如下鼻道后端較狹窄可采用70°窺鏡。首先用吸引器吸除鼻腔內(nèi)的積血，可見下鼻甲平面以上無(wú)滲血，有新鮮血液自下鼻道側(cè)壁流向鼻底部。如下鼻道狹窄，可將下鼻甲向內(nèi)側(cè)移位。出血位置大多位于下鼻道頂部中后1/3交界處。③嗅裂 觀察嗅裂及鼻中隔后上段應(yīng)采用30°窺鏡，可見血流自中鼻甲和鼻中隔之間嗅裂處流出。用細(xì)吸引頭或者剝離子將中鼻甲推向外側(cè)，暴露出血部位。④中鼻道后下方 可見后鼻孔及鼻咽部有鮮血存留。配合吸引器吸凈積血，查找出血點(diǎn)。如果患者上手術(shù)后未見明顯出血點(diǎn)，也應(yīng)依次檢查以上部位，大多數(shù)患者鼻腔內(nèi)有曲張的血管，即為鼻出血潛在隱患，是易出血的部位，應(yīng)輕度電凝，阻斷血供，防止出血發(fā)生，可取得良好效果。術(shù)后應(yīng)注意檢查對(duì)側(cè)鼻腔，防止遺漏出血點(diǎn)。電凝后的黏膜創(chuàng)面覆蓋紅霉素眼藥膏，并局部填壓明膠海綿。保護(hù)創(chuàng)面，防止干燥。術(shù)后給予患者止血及抗炎藥物。并囑患者臥床休息，術(shù)后3 d無(wú)再次出血可出院。出院后給予患者復(fù)方薄荷腦滴鼻劑6次/d，滴鼻治療7 d。

除了尋找出血點(diǎn)盡快行電凝止血術(shù)外，必須盡量找出鼻出血的原因，因此，在電凝術(shù)后，還要進(jìn)一步詢問病史及家族史。針對(duì)病因治療，才能杜絕鼻出血復(fù)發(fā)。術(shù)后還應(yīng)注意配合內(nèi)科治療。尤其是老年鼻出血患者大多伴有內(nèi)科疾病，在止血的同時(shí)應(yīng)密切觀察全身情況。監(jiān)測(cè)早晚血壓變化，高血壓患者給予降壓治療。如失血過(guò)多出現(xiàn)失血性休克應(yīng)立即補(bǔ)液輸血抗休克治療。入院后應(yīng)及時(shí)完善全身體格檢查及其他相關(guān)檢查，如心電圖、血常規(guī)、血糖及電解質(zhì)等，并詳細(xì)詢問病史，停用抗凝藥物2周。清淡飲食，保持大便通暢，避免排便用力引發(fā)出血［8-15］。

鼻腔出血，尤其是出血部位較為隱蔽的頑固性出血患者，以前常用凡士林紗條行前鼻孔填塞或者行后鼻孔栓塞術(shù)。填塞時(shí)間長(zhǎng)，患者感覺極為痛苦，局部疼痛感強(qiáng)烈。對(duì)鼻腔黏膜的損失較重，容易造成局部感染引發(fā)鼻炎及鼻竇炎。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后止血成功率較高，VAS評(píng)分較低，且術(shù)后頭痛發(fā)生率也較低，說(shuō)明鼻內(nèi)窺鏡下電凝止血術(shù)手術(shù)過(guò)程無(wú)明顯疼痛，術(shù)后患者無(wú)鼻部疼痛感，鼻腔黏膜無(wú)損傷，不會(huì)導(dǎo)致局部感染，并且手術(shù)操作較簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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A clinical study of 100 cases of nasal endoscoPe electrocoagulation in the treatment of nasal bleeding

ZHANG Xiaolan
Department of ENT，Hebei Province Ophtha1mo1ogy Hospita1，Xingtai054000，China

R765.23

B

1673-97O1（2O16）11-OO5O-O3

2016-01-23）