神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下喙突入路鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯不同定位法比較

吳友岡，孫朗榮，楊玉華（建湖縣中醫(yī)院麻醉科，江蘇鹽城224700）

神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下喙突入路鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯不同定位法比較

吳友岡，孫朗榮，楊玉華（建湖縣中醫(yī)院麻醉科，江蘇鹽城224700）

目的比較上肢手術(shù)中神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下喙突入路鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯單點(diǎn)定位法和兩點(diǎn)定位法的臨床效果。方法采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究法將2014年1月至2016年1月在該院接受上肢手術(shù)的62例患者（美國麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)）分為單點(diǎn)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯組（S組）和兩點(diǎn)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯組（D組），各31例，兩組均神經(jīng)刺激儀誘發(fā)出目標(biāo)動(dòng)作后注射0.375%羅派卡因40 mL。S組采用單點(diǎn)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯，D組采用兩點(diǎn)鎖骨下壁叢神經(jīng)阻滯，30 min內(nèi)每5分鐘評(píng)估兩組患者臂叢神經(jīng)支配的橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、腋神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng)的感覺阻滯效果、起效時(shí)間和相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果30 min后S組和D組的感覺神經(jīng)阻滯成功率分別為83.9%和90.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。D組尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)起效時(shí)間較S組快，D組前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和前臂外側(cè)皮神經(jīng)的阻滯滿意率高于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。D組有2例發(fā)生Horner′s綜合征，2例損傷血管引起局部血腫，S組2例發(fā)生Horner′s綜合征，1例損傷血管引起局部血腫，兩組均無氣胸發(fā)生。結(jié)論在上肢手術(shù)中，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的喙突入路臂叢神經(jīng)阻滯兩點(diǎn)定位法較單點(diǎn)定位法起效快、阻滯滿意率高。

神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；臂叢；喙突；神經(jīng)刺激儀

目前臨床上常用的4種臂神經(jīng)叢麻醉方法有肌間溝、鎖骨上、鎖骨下和腋路神經(jīng)阻滯。鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯是在20世紀(jì)初發(fā)明用來替代腋下和鎖骨上神經(jīng)阻滯的方法［1］，從解剖學(xué)角度來講，幾乎所有的上肢手術(shù)患者采用鎖骨下麻醉方法是可行的，因?yàn)槠渚哂墟i骨上和腋路神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢(shì)，且鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯有多種方法，取決于不同的體表標(biāo)記、進(jìn)針位置及進(jìn)針角度。在所有的方法中，喙突入路鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯最流行，因?yàn)槠渚哂幸恢碌墓切詷?biāo)記、低血管損傷或氣胸并發(fā)癥和充分的神經(jīng)阻滯等特點(diǎn)［2］。

本研究的目的是比較在肘、前臂、手腕等上肢手術(shù)中神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下喙突入路鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯單點(diǎn)定位法和兩點(diǎn)定位法的臨床效果、操作時(shí)間和相關(guān)并發(fā)癥等。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2016年1月連續(xù)入組的62例美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡在18歲以上，并將在臂叢麻醉下接受肘、前臂、手的手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺、心臟、肝臟或腎臟疾病；妊娠；局部麻醉劑過敏；胸部畸形；既往鎖骨骨折；神經(jīng)系統(tǒng)疾病。采用隨機(jī)對(duì)照研究法分為單點(diǎn)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯組（S組）和兩點(diǎn)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯組（D組），各31例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法所有麻醉操作都是由同一個(gè)麻醉師完成。（1）D組要求患者取仰臥位，患肢處于休息位，手放在腹部，在鎖骨下觸及喙突，取喙突骨性標(biāo)志內(nèi)下2 cm處為穿刺點(diǎn)。將一個(gè)120 mm穿刺針連接到一個(gè)神經(jīng)刺激器（德國貝朗公司生產(chǎn)）上。最初設(shè)置參數(shù)為電流強(qiáng)度1 mA、脈沖時(shí)間0.1 ms、脈沖頻率2 Hz，誘發(fā)出目標(biāo)體動(dòng)后緩慢降低電流至0.3 mA，如仍有目標(biāo)關(guān)節(jié)伸展或屈曲，回抽無血后，注入0.375%羅派卡因（山東齊魯制藥）20 mL，將針推至皮下，調(diào)整進(jìn)針角度和方向，直至引出另一運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，再緩慢注入余下的20 mL 0.375%羅派卡因進(jìn)行局部阻滯。如果第1次誘發(fā)出臂叢神經(jīng)外側(cè)束和內(nèi)側(cè)束有關(guān)的神經(jīng)反應(yīng)（肌皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)），第二穿刺點(diǎn)向頭側(cè)傾斜，如第1次誘發(fā)出臂叢神經(jīng)后束的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，第2次穿刺點(diǎn)向尾側(cè)傾斜。（2）S組為鎖骨下喙突入路臂叢神經(jīng)阻滯行單點(diǎn)阻滯法，在引出神經(jīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)后給予40 mL 0.375%羅派卡因。給藥30 min內(nèi)每5分鐘評(píng)估兩組患者臂叢神經(jīng)支配的橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、腋神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域的感覺阻滯起效時(shí)間、相關(guān)并發(fā)癥及效果。

1.2.2術(shù)中阻滯效果評(píng)估方法（1）滿意：手術(shù)患者無不適或不需要補(bǔ)充麻醉藥；（2）一般：麻醉區(qū)域一個(gè)部位感覺沒有完全阻滯，輔以連續(xù)輸注異丙酚和舒芬太尼；（3）失敗：盡管補(bǔ)充額外麻醉藥物患者仍感覺痛苦，轉(zhuǎn)而進(jìn)行全身麻醉。在拔出穿刺針后，使用口頭量化評(píng)分評(píng)價(jià)神經(jīng)阻滯相關(guān)疼痛，使用0分和10分評(píng)估疼痛程度：0分表示沒有痛苦和10分表示極度痛苦。在相關(guān)神經(jīng)上評(píng)估感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯效果。感覺阻滯持續(xù)時(shí)間被定義為局部麻醉注射結(jié)束至感覺完全恢復(fù)的時(shí)間。運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間被定義為局部麻醉注射結(jié)束至運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)的時(shí)間。記錄不良反應(yīng)和并發(fā)癥，如血管穿刺損傷、血腫形成、Horner′s綜合征和氣胸等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者基線資料比較兩組患者在一般資料及ASA分級(jí)方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者基線資料比較

2.2兩組神經(jīng)阻滯成功率、麻醉操作時(shí)間及持續(xù)時(shí)間比較所有患者均順利完成手術(shù)，S組和D組分別有5例和3例患者需要在術(shù)后追加麻醉藥物，神經(jīng)阻滯的成功率分別為83.9%和90.3%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。S組和D組的麻醉操作時(shí)間分別為（4.5± 0.8）min和（5.3±1.2）min，持續(xù)時(shí)間分別為（512.0± 39.0）min和（538.0±22.0）min，兩組麻醉操作及持續(xù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3兩組患者注藥30 min不同神經(jīng)痛覺滿意度和起效時(shí)間比較30 min內(nèi)D組尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)起效時(shí)間較S組快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余神經(jīng)起效時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。臂叢神經(jīng)阻滯后30 min，D組前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和前臂外側(cè)皮神經(jīng)的阻滯滿意率高于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余神經(jīng)阻滯滿意率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2　兩組患者注藥30 min不同神經(jīng)痛覺滿意度和起效時(shí)間比較

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥情況D組有2例發(fā)生Horner′s綜合征，2例損傷血管引起局部血腫；S組有2例發(fā)生Horner′s綜合征，1例損傷血管引起局部血腫，兩組均無氣胸發(fā)生。

3　討　論

20世紀(jì)國外學(xué)者通過尸體解剖和磁共振成像技術(shù)研究了喙突骨性標(biāo)志與臂叢神經(jīng)的關(guān)系，提出了喙突入路鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的方法，在國外取得了成功；本研究結(jié)果顯示，兩組喙突入路神經(jīng)阻滯成功率均較高，雖然D組成功率略高于S組，結(jié)果卻未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與國內(nèi)外的研究一致，他們也發(fā)現(xiàn)多點(diǎn)阻滯較單點(diǎn)阻滯的成功率高［3-4］。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，腋路阻滯兩點(diǎn)法較喙突入路鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯兩點(diǎn)法的麻醉效果好，且并發(fā)癥少［5］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阻滯30 min內(nèi)D組尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)起效時(shí)間較S組快，臂叢神經(jīng)阻滯后30 min，D組前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和前臂外側(cè)皮神經(jīng)阻滯滿意度高于S組。成功的臂叢神經(jīng)阻滯取決于注射的局部麻醉藥是否能夠有效地阻滯臂叢神經(jīng)，因此，準(zhǔn)確的定位極為重要，本研究采用神經(jīng)刺激器行喙突徑路鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯兩點(diǎn)法神經(jīng)阻滯成功率和療效好，其原因在于臂叢神經(jīng)解剖上的多束支周圍存在一些不規(guī)則的纖維組織，從而形成多腔的結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)妨礙了局部麻醉藥的擴(kuò)散，使單點(diǎn)注射法難以達(dá)到完全阻滯整個(gè)臂叢神經(jīng)，而兩點(diǎn)注射法可以彌補(bǔ)其不足。在起效時(shí)間方面：一點(diǎn)注射法神經(jīng)刺激器組只能阻滯一支神經(jīng)束，另外的神經(jīng)束只能靠藥物局部的彌散作用產(chǎn)生阻滯效應(yīng)，導(dǎo)致單點(diǎn)阻滯法起效時(shí)間延長，而兩點(diǎn)注射法減少了藥液滲透至神經(jīng)的時(shí)間，起效時(shí)間明顯增快。研究發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下，即使注射低濃度、小劑量的局部麻醉藥也能達(dá)到較為完善的臂叢神經(jīng)阻滯效果［6］。鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯還有其他優(yōu)點(diǎn)，如患者無須外展上肢，尤為適合于肘關(guān)節(jié)附近創(chuàng)傷或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的患者；以喙突為體表標(biāo)志，肥胖患者也易于觸及；單次注藥時(shí)間短、起效快；留置導(dǎo)管不易移位等。

本研究發(fā)現(xiàn)，喙突入路鎖骨下神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥低，兩組患者中只有3例患者損傷血管引起局部血腫，4 例Horner′s綜合征發(fā)生未并發(fā)氣胸，與其他研究類似［7］。神經(jīng)刺激器引導(dǎo)兩點(diǎn)刺激法喙突徑路鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯較單點(diǎn)刺激法的起效時(shí)間更短，阻滯效果更好，是較理想的臂叢神經(jīng)阻滯方法，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.037

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1009-5519（2016）14-2216-02

（2016-03-17）