浙江省基本藥物制度對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方費(fèi)用的影響*

劉文靜，吳培培，張明珠，陸秋平，蔡森菲，汪　勝（杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310036）

·管理科學(xué)·

浙江省基本藥物制度對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方費(fèi)用的影響*

劉文靜，吳培培，張明珠，陸秋平，蔡森菲，汪勝△
（杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310036）

目的分析國(guó)家基本藥物制度對(duì)浙江省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方費(fèi)用的影響。方法隨機(jī)抽取浙江省寧波市北侖區(qū)、嘉興南湖區(qū)、舟山普陀區(qū)3個(gè)區(qū)18所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)2009～2010年的門診處方，對(duì)門診處方費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果門診處方費(fèi)用明顯下降，2010年百元以上大額處方占比11.6%，較2009年百元以上大額處方占比下降12.1%；抗菌藥物的處方比例高達(dá)44.6%；且“是否使用注射劑”對(duì)門診處方費(fèi)用的影響依然存在。結(jié)論應(yīng)加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方的監(jiān)管力度，積極促進(jìn)合理用藥，完善相關(guān)財(cái)政補(bǔ)助政策。

藥物，處方；處方費(fèi)；門診醫(yī)療；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；藥物制劑

2009年3月，中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，同年8月國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等9部委發(fā)布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》，標(biāo)志著國(guó)家基本藥物制度正式啟動(dòng)與實(shí)施。國(guó)家基本藥物制度通過(guò)建立基本藥物目錄，規(guī)范基本藥物采購(gòu)和配送，合理制定基本藥物價(jià)格，確保群眾安全有效用藥，降低群眾基本用藥費(fèi)用。浙江省積極響應(yīng)中央政策，于2009年成立了浙江省基本藥物制度委員會(huì)，統(tǒng)籌組織和協(xié)調(diào)基本藥物制度的實(shí)施工作，建立全省統(tǒng)一的網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)平臺(tái)，對(duì)國(guó)家規(guī)定的307種基本藥物實(shí)行全省統(tǒng)一網(wǎng)上招標(biāo)和配送。為了解國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方費(fèi)用的影響，本文以浙江省基本藥物制度首批實(shí)施縣（市、區(qū)）為例，參考國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)［1-4］，調(diào)查與分析國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前后，影響城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方費(fèi)用變化的因素，為基本藥物制度的進(jìn)一步完善提供一定的實(shí)證參考。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源參考浙江省各區(qū)縣人均GDP水平，采取多階段隨機(jī)抽樣方法，在浙江省基本藥物制度首批實(shí)施的30個(gè)縣（市、區(qū)）中抽取寧波北侖區(qū)、嘉興南湖區(qū)、舟山普陀區(qū)3個(gè)地區(qū)，再各抽取6所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共18所，作為樣本機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查；抽取樣本機(jī)構(gòu)2009年和2010年3、7、11月首個(gè)星期一的門診處方，每個(gè)機(jī)構(gòu)每天抽取20張，每年總計(jì)抽取60張；剔除字跡不清、書寫不規(guī)范及數(shù)據(jù)存在明顯錯(cuò)誤的處方，最終收集到2 161張有效門診處方。

1.2方法調(diào)查門診處方費(fèi)用、藥物品種總數(shù)與門診處方費(fèi)用。同時(shí)，為了進(jìn)一步了解影響門診處方費(fèi)用的因素，本研究對(duì)抗菌藥物、激素及注射劑使用情況與門診處方費(fèi)用的關(guān)系進(jìn)行分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理在對(duì)門診處方資料進(jìn)行統(tǒng)一編碼后，采用EpiData3.1軟件錄入門診處方數(shù)據(jù)后，應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)處方費(fèi)用等數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，故采用的主要統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為描述性統(tǒng)計(jì)分析、Mann-Whitney檢驗(yàn)等。

2　結(jié)　果

2.1門診處方費(fèi)用概況2009年平均處方費(fèi)用為82.76元；2010年平均門診處方費(fèi)用50.15元。2年間處方費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-11.378，P＜0.01），2010年平均處方費(fèi)用較2009年的平均處方費(fèi)用降低39.4%。此外，將處方費(fèi)用以10元的間距進(jìn)行分段統(tǒng)計(jì)，并計(jì)算各段處方費(fèi)用的百分比，結(jié)果見表1。由表1可以看出，2年間處方費(fèi)用的分布有一些變化。2009年50元以下的處方占比43.0%（465/1 082），2010年50元以下處方占比66.0%（712/1 079）；2010年大額處方費(fèi)用明顯減少，百元以上的處方由2009年的311張減少到2010年的125張；但是在基本藥物制度實(shí)施后，百元以上的大處方仍然普遍存在，2010年百元以上的處方占抽樣處方的11.6%（125/1 079）。

表1　門診處方費(fèi)用分段統(tǒng)計(jì)

2.2用藥情況與門診處方費(fèi)用分析

2.2.1抗菌藥物使用情況與門診處方費(fèi)用分析在抗菌藥物使用方面，2009年的門診處方中，使用抗菌藥物的門診處方費(fèi)用要高于未使用抗菌藥物的門診處方費(fèi)用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-6.232，P＜0.01）。而在2010年的門診處方中，是否使用抗菌藥物在門診處方費(fèi)用方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.236，P＞0.05）。見表2。國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，使用抗菌藥物的門診處方費(fèi)用雖有明顯下降，但抗菌藥物的使用數(shù)量與2009年基本一致，2年使用抗菌藥物處方比例都大于WHO建議發(fā)展中國(guó)家使用抗菌藥物處方的比例（20.0%～26.8%）?？梢钥闯?，基本藥物制度的實(shí)施比較有效地控制了門診處方費(fèi)用，但并未促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)積極貫徹合理用藥工作。

表2　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況與門診處方費(fèi)用分析

2.2.2激素使用情況與門診處方費(fèi)用分析在激素使用方面，2009、2010年的門診處方中，是否使用激素在門診處方費(fèi)用上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.761、-0.144，P＞0.05）。見表3。

表3　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)激素使用情況與門診處方費(fèi)用分析

2.2.3注射劑使用情況與門診處方費(fèi)用分析在注射劑使用方面，2009、2010年的門診處方中，使用注射劑的門診處方費(fèi)用均高于未使用注射劑的門診處方費(fèi)用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-6.868，P＜0.01；Z=-2.484，P＜0.05）。見表4。國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，使用注射劑的處方比例變化不大，且占比仍然高于WHO規(guī)定的13.4%～24.1%的標(biāo)準(zhǔn)。

表4　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)注射劑使用情況與門診處方費(fèi)用分析

2.3藥物品種總數(shù)與門診處方費(fèi)用分析2010年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方中含有相同藥物品種總數(shù)的平均處方費(fèi)用低于2009年的平均處方費(fèi)用，見表5。說(shuō)明國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，較為有效地控制了處方費(fèi)用，但通過(guò)對(duì)比含有不同藥品總數(shù)的處方比例，發(fā)現(xiàn)2年處方比例基本相同。

表5　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方藥物品種總數(shù)與處方費(fèi)用分析

3　討　論

3.1發(fā)現(xiàn)問(wèn)題通過(guò)對(duì)樣本機(jī)構(gòu)在基本藥物制度實(shí)施前后門診處方費(fèi)用進(jìn)行比較，以及對(duì)比不同用藥情況下處方費(fèi)用的變化，結(jié)果顯示，2010年平均處方費(fèi)用較2009年下降39.4%，在處方費(fèi)用分階段分析中也可看出處方費(fèi)用有明顯降低，且2010年的“大處方”較2009年下降了148.8%，降幅很大；說(shuō)明國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，浙江省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方費(fèi)用得到一定的控制。但是由于基本藥物制度實(shí)施不久、政策落實(shí)不到位等情況，致使浙江省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方中大額處方占比依然很高。

在比較浙江省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方中含相同藥物品種總數(shù)的處方費(fèi)用時(shí)發(fā)現(xiàn)，2010年的平均處方費(fèi)用低于2009年的門診處方費(fèi)用，說(shuō)明國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，較為有效地控制了處方費(fèi)用，但通過(guò)對(duì)比含有不同藥品總數(shù)的處方比例，發(fā)現(xiàn)2年處方比例基本相同，即在浙江省實(shí)施基本藥物制度的初期，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方藥品品種總數(shù)無(wú)明顯改變。

此外，在對(duì)比不同用藥情況下處方費(fèi)用變化時(shí)發(fā)現(xiàn)，2009年影響處方費(fèi)用的抗菌藥物在實(shí)施基本藥物制度后，對(duì)處方費(fèi)用的影響不明顯，說(shuō)明國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，使用抗菌藥物的門診處方費(fèi)用雖有明顯下降，但抗菌藥物使用數(shù)量并無(wú)明顯改變。在對(duì)比注射劑使用情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，2009年與2010年門診處方中使用注射劑的處方費(fèi)用明顯高于未使用注射劑的處方費(fèi)用?；舅幬镏贫葘?shí)施后，浙江省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在控制使用抗菌藥物、注射劑，促進(jìn)合理用藥方面有待加強(qiáng)。

3.2政策建議

3.2.1積極促進(jìn)合理用藥通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，浙江省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)抗菌藥物及注射劑處方比例超出WHO的建議范圍，說(shuō)明抗菌藥物及注射劑濫用情況依然嚴(yán)峻［5］。因此，需要加大對(duì)抗菌藥物及注射劑使用的監(jiān)管力度，制定相關(guān)的用藥標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)定，同時(shí)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員薪酬掛鉤，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物及注射劑合理使用的重視程度，規(guī)范機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的處方行為。

3.2.2積極完善基本藥物制度浙江省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方費(fèi)用在基本藥物制度實(shí)施后有較明顯的下降，大額處方大幅度減少，平均處方費(fèi)用明顯降低，減輕了群眾的用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，2009年與2010年含有不同藥品總數(shù)的處方比例基本相同，即基本藥物制度實(shí)施后并未有效控制藥品品種總數(shù)；同時(shí)，2009年使用注射劑的處方費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于未使用注射劑的處方費(fèi)用，即使在基本藥物制度實(shí)施后，該現(xiàn)象并未好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步降低社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診處方費(fèi)用，應(yīng)持續(xù)有效地實(shí)施基本藥物制度，不斷完善與健全基本藥物制度，加強(qiáng)對(duì)注射劑使用的監(jiān)管，遏制注射劑濫用現(xiàn)象，在促進(jìn)合理用藥的同時(shí)，降低處方費(fèi)用［6-10］。

3.2.3積極促進(jìn)財(cái)政補(bǔ)助政策國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，藥品零差率大幅度減少了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入［11-12］，政府與有關(guān)行政機(jī)構(gòu)應(yīng)積極落實(shí)基本藥物制度的財(cái)政補(bǔ)貼政策，解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資金短缺困難，保證財(cái)政補(bǔ)貼及時(shí)到位，從而保證與促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的合理用藥工作。

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△，E-mail：wangsheng0925@163.com。

（2015-11-02）